某院PIVAS不合理醫(yī)囑分析及藥師干預(yù)方法的改進(jìn)

鄧慧杰，謝繼青

20世紀(jì)60年代，美國(guó)首先提出靜脈用藥調(diào)配中 心 （pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的概念［1］，并成立第一個(gè) PIVAS。后來(lái)歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院也陸 續(xù)成 立了 自己 的 PIVAS［2，3］?，F(xiàn)在在中國(guó)，PIVAS也已經(jīng)發(fā)展成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，對(duì)提高藥物治療水平和醫(yī)院管理水平起到了非常重要作用［4］。筆者所在醫(yī)院PIVAS于2006年7月正式運(yùn)行，隨著醫(yī)院進(jìn)一步建設(shè)和發(fā)展，原有的PIVAS已不能滿(mǎn)足臨床需要。2011年12月，籌建了新的PIVAS，新的靜配中心于2014年正式投入使用。2014年1月對(duì)醫(yī)囑審核系統(tǒng)進(jìn)行了優(yōu)化，之前使用的醫(yī)囑審核系統(tǒng)為His系統(tǒng)，后來(lái)增加了新的醫(yī)囑審核軟件PIVAS MATE（BOLONG公司）與原有的His系統(tǒng)鑲嵌使用。

優(yōu)化后的醫(yī)囑審核系統(tǒng)應(yīng)用后，醫(yī)囑審核效率明顯提高，不合理醫(yī)囑漏檢率比優(yōu)化前明顯降低，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化前后不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，并對(duì)藥師干預(yù)效果進(jìn)行討論。

1 資料與方法

將筆者所在醫(yī)院2013年1月—2018年12月靜脈調(diào)配中心審核調(diào)配的所有醫(yī)囑以及不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。不合理醫(yī)囑參照其相應(yīng)的藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》（17版）《臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床合理使用手冊(cè)》《432種靜脈注射劑配伍指南》及其他參考文獻(xiàn)等資料。

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，比較PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化前后（2013年和2014年）系統(tǒng)審核率、不合理醫(yī)囑漏審率，以評(píng)價(jià)PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)改進(jìn)優(yōu)化后的效果。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不合理醫(yī)囑的數(shù)量及分類(lèi)2013年1月—2018年12月靜脈調(diào)配中心共審核調(diào)配醫(yī)囑數(shù)為556062組，其中不合理醫(yī)囑數(shù)為4625組，占總審核醫(yī)囑數(shù)的8.3%。藥師及新軟件輔助下干預(yù)成功總數(shù)為4618組，占不合理醫(yī)囑數(shù)的99.85%。按照年度比較，尤其是2014年新的醫(yī)囑審核軟件投入使用后，不合理醫(yī)囑占總醫(yī)囑的比例呈逐年下降的趨勢(shì)，由2013年的1.65%降為2018年0.22%，下降幅度超過(guò)85%，藥師干預(yù)成功百分比也由2013年99.80%上升為2018年100%。一組醫(yī)囑可能存在多種不合理的情況，將每種不合理情況分別計(jì)數(shù)，將2013年1月—2018年12月不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，排名順序?yàn)槿苊接昧坎划?dāng) （29.60%）、溶媒選擇不當(dāng)（22.44%）、藥品超劑量 （12.06%）、配伍禁忌（10.38%）、醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤 （9.69%）、頻次錯(cuò)誤（6.38%）、遴選藥物不適宜（3.03%）、用藥途徑錯(cuò)誤（2.59%）、用藥順序錯(cuò)誤 （2.29%）和重復(fù)用藥（1.54%）。溶媒用量不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)占不合理醫(yī)囑比例超過(guò)50%，是不合理醫(yī)囑最主要的情況。2013年至2018年的不合理醫(yī)囑的數(shù)量、分類(lèi)、比例及藥師干預(yù)情況見(jiàn)表1。

2.2不合理醫(yī)囑存在的問(wèn)題不合理醫(yī)囑主要存在的問(wèn)題為藥品超劑量、配伍禁忌、遴選藥物不適宜、溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不當(dāng)、醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤、用藥途徑錯(cuò)誤、頻次錯(cuò)誤、用藥順序錯(cuò)誤和重復(fù)用藥等情況

2.2.1 常見(jiàn)藥品超劑量情況 （1）醫(yī)囑情況：鹽酸托烷司瓊注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml；存在問(wèn)題：鹽酸托烷司瓊用量太大；推薦方案：鹽酸托烷司瓊推薦劑量為5 mg/d；醫(yī)囑處理情況：修改醫(yī)囑為鹽酸托烷司瓊注射液5 mg。（2）醫(yī)囑情況：胸腺肽注射液100 mg+5%葡萄糖注射液500 ml；存在問(wèn)題：胸腺肽注射液劑量過(guò)大；推薦方案：胸腺肽注射液推薦劑量為20～80 mg/d；醫(yī)囑處理情況：修改醫(yī)囑為胸腺肽注射液80 mg。

2.2.2 常見(jiàn)配伍禁忌情況 （1）醫(yī)囑情況：中長(zhǎng)鏈脂肪乳100 ml+濃氯化鈉注射液20 ml+復(fù)合磷酸氫鉀2 ml；配伍禁忌：濃氯化鈉超量會(huì)導(dǎo)致破乳；處理結(jié)果：撤銷(xiāo)醫(yī)囑。（2）醫(yī)囑情況：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 ml+核黃素磷酸鈉注射液；配伍禁忌：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液中不可用其他藥物，易產(chǎn)生沉淀；處理結(jié)果：撤銷(xiāo)醫(yī)囑。

表1 5年間不合理醫(yī)囑數(shù)量、分類(lèi)、比例及藥師干預(yù)情況

2.2.3 常見(jiàn)遴選藥物不適宜情況 醫(yī)囑情況：注射用脂溶性維生素 （Ⅰ）10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml；不適宜原因：用以滿(mǎn)足兒童每日對(duì)脂溶性的生理需要，但是患者為成年人；處理結(jié)果：修改醫(yī)囑為注射用脂溶性維生素（Ⅱ）。

2.2.4 常見(jiàn)溶媒選擇不當(dāng)情況 （1）醫(yī)囑情況：注射用枸櫞酸達(dá)卡巴嗪100 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml；不當(dāng)原因：注射用枸櫞酸達(dá)卡巴嗪不能用0.9%氯化鈉注射液做溶媒；推薦溶媒：5%葡萄糖注射液；醫(yī)囑處理情況：修改醫(yī)囑溶媒為0.5%葡萄糖注射液。（2）醫(yī)囑情況：注射用奧沙利鉑0.2 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml；不當(dāng)原因：奧沙利鉑只能用葡萄糖注射液做溶媒；推薦溶媒：5%～10%葡萄糖注射液；醫(yī)囑處理情況：與科室醫(yī)師溝通，修改醫(yī)囑為500 ml的5%葡萄糖注射液。

2.2.5 常見(jiàn)溶媒用量不當(dāng)情況 （1）醫(yī)囑情況：鴉膽子油乳注射液30 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml；液體量情況：液體量少；推薦液體量：250～500 ml；醫(yī)囑處理情況：修改醫(yī)囑為液體為250 ml的0.9%氯化鈉注射液。（2）醫(yī)囑情況：白介素-2 200萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液250 ml；液體量情況：液體量少；推薦液體量：500ml；醫(yī)囑處理情況：修改為500 ml 0.9%氯化鈉注射液。

2.2.6 常見(jiàn)醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤情況 （1）醫(yī)囑情況：注射用左卡尼汀2 g+注射用環(huán)磷腺苷葡胺90 mg+硝酸異山梨酯注射液20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml；錯(cuò)誤原因：注射用左卡尼汀應(yīng)單獨(dú)使用；處理結(jié)果：與醫(yī)師溝通，更改醫(yī)囑。（2）醫(yī)囑情況：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（1.25 g）1.25 g，3支醫(yī)囑劑量為3.375 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml；錯(cuò)誤原因：三支藥物劑量應(yīng)為3.75 g，而不是3.375 g，醫(yī)囑開(kāi)立劑量錯(cuò)誤；處理結(jié)果：更改醫(yī)囑。

2.2.7 常見(jiàn)用藥途徑錯(cuò)誤情況 （1）醫(yī)囑情況：前列地爾注射液5 μg+100 ml氯化鈉注射液；錯(cuò)誤原因：前列地爾的用法用量為成人 1次/d，1～2 ml（前列地爾 5～10 μg）+10 ml生理鹽水（或 5%的葡萄糖）緩慢靜脈注射，或直接入小壺緩慢靜脈滴注，不能靜脈滴注；處理結(jié)果：撤銷(xiāo)醫(yī)囑。（2）醫(yī)囑情況：重組人干擾素α-2b注射液900 WU+0.9%氯化鈉注射液500 ml；錯(cuò)誤原因：本品用法用量為皮下注射，說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有靜脈滴注的用法；處理結(jié)果：撤銷(xiāo)醫(yī)囑。

2.2.8 常見(jiàn)頻次錯(cuò)誤情況 （1）醫(yī)囑情況：替加氟注射液1 g+5%葡萄糖注射液500 ml，2次/d；錯(cuò)誤原因：替加氟推薦用法用量為1次/d；處理結(jié)果：更改醫(yī)囑頻次。（2）醫(yī)囑情況：注射用硫普羅寧1支+5%葡萄糖注射液250 ml，6次/d；錯(cuò)誤原因：注射用硫普羅寧用法用量：靜脈滴注，2支/次，1次/d；處理結(jié)果：更改醫(yī)囑頻次。

2.2.9 常見(jiàn)用藥順序錯(cuò)誤情況 醫(yī)囑情況：某腫瘤患者的醫(yī)囑先用了伊立替康，再下了亞葉酸鈣，最后又下了氟尿嘧啶。錯(cuò)誤原因：藥品說(shuō)明書(shū)指出，亞葉酸鈣應(yīng)該在鹽酸伊立替康輸注后立即給予，之后再立即給予氟尿嘧啶；據(jù)報(bào)道［5］，給予伊立替康后再用亞葉酸鈣及氟尿嘧啶，SN-38的AUC較之相反順序下降約40%，且不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，同時(shí)患者的耐受性增加。處理結(jié)果：更改用藥順序。

2.2.10 常見(jiàn)重復(fù)用藥情況 （1）醫(yī)囑情況：地塞米松片10 mg，地塞米松注射液10 mg+5%葡萄糖注射液100 ml；存在問(wèn)題：重復(fù)用藥，口服和注射劑都是同一種藥；處理結(jié)果：撤銷(xiāo)一組地塞米松片，只留下注射液一組。（2）醫(yī)囑情況：10%葡萄糖注射液+濃氯化鈉注射液+5%葡萄糖注射液；10%葡萄糖注射液+濃氯化鈉注射液+5%葡萄糖注射液；存在問(wèn)題：兩次一樣的醫(yī)囑，重復(fù)用藥；處理結(jié)果：撤銷(xiāo)一組。

2.3醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化后效果對(duì)比優(yōu)化前，藥師從HIS系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)囑后直接逐條進(jìn)行人工審核，工作量大并且容易出現(xiàn)漏審情況，優(yōu)化后由HIS系統(tǒng)發(fā)送給醫(yī)囑審核軟件系統(tǒng)PIVAS MATE，軟件系統(tǒng)首先對(duì)接收到的醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)審核篩選，主要依據(jù)為軟件工程師根據(jù)筆者所在醫(yī)院藥品標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明書(shū)做成的醫(yī)囑審核平臺(tái)，將醫(yī)囑篩選出來(lái)，分三級(jí)顯示。一級(jí)為綠色，為合理醫(yī)囑；二級(jí)為黃色，存在可能的不合理情況，最后需藥師人工審核，按照患者實(shí)際情況判斷是否通過(guò)；三級(jí)為紅色，存在絕對(duì)配伍禁忌，會(huì)明確產(chǎn)生嚴(yán)重后果的不合理醫(yī)囑。軟件篩選出的二級(jí)和三級(jí)不合理醫(yī)囑均需藥師人為攔截，并通知臨床科室，與醫(yī)師溝通，請(qǐng)醫(yī)師調(diào)整、修改用藥醫(yī)囑，并做好人工記錄和軟件記錄的完善。審核完成后，藥師通過(guò)PIVAS MATE進(jìn)行后續(xù)的派批次、打印標(biāo)簽等操作。

醫(yī)囑審核系統(tǒng)優(yōu)化后，由全人工審核醫(yī)囑轉(zhuǎn)換為先系統(tǒng)審核后人工審核的方式，大大減少了審核人員的工作量，提高了工作效率和減少了漏審的可能。由表1可知，審核系統(tǒng)優(yōu)化前后1年的不合理醫(yī)囑比例就有所降低，隨后幾年，軟件應(yīng)用越來(lái)越熟練，不合理醫(yī)囑比例明顯降低。

2.3.1 醫(yī)囑審核效率 2013年，靜配中心調(diào)配醫(yī)囑總數(shù)為90089條，均為人工審核，而2014年，PIVAS系統(tǒng)優(yōu)化后，醫(yī)囑總數(shù)為91024條，系統(tǒng)審核通過(guò)數(shù)為46238條，通過(guò)率達(dá)50.8%，避免了人工重復(fù)審核，節(jié)約了時(shí)間，提高工作效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 不合理醫(yī)囑漏審率 2013年，靜配中心調(diào)配不合理醫(yī)囑總數(shù)為1482條，不合理醫(yī)囑漏審數(shù)為35條，而2014年，PIVAS系統(tǒng)優(yōu)化后，不合理醫(yī)囑總數(shù)為1425條，不合理醫(yī)囑漏審數(shù)為8條，PIVAS系統(tǒng)優(yōu)化后，不合理醫(yī)囑漏審率由2.36%降至0.56%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4藥師干預(yù)措施及效果

2.4.1 藥師干預(yù)主要措施 藥師經(jīng)過(guò)審核后，認(rèn)為醫(yī)囑存在不合理性時(shí)，及時(shí)通過(guò)電話(huà)或書(shū)面形式通知醫(yī)師，并進(jìn)行商討，及時(shí)修改醫(yī)囑，并詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容及結(jié)果；若無(wú)法及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系，則暫緩醫(yī)囑調(diào)配；針對(duì)不合理醫(yī)囑每月進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)，按照科室分類(lèi)，匯總后反饋至臨床科室及質(zhì)量控制部門(mén)，減少不合理醫(yī)囑情況的再次發(fā)生；加強(qiáng)與臨床科室的交流，針對(duì)合理用藥知識(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，尤其注意新藥或者修改說(shuō)明書(shū)的藥物的情況，及時(shí)通知臨床。

2.4.2 藥師干預(yù)效果及失敗的主要原因 經(jīng)藥師有效干預(yù)后，2014年—2018年筆者所在醫(yī)院不合理醫(yī)囑總數(shù)為3143條，藥師成功干預(yù)3139條，干預(yù)成功率為99.9%。審核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多數(shù)臨床醫(yī)師均認(rèn)同藥師審核結(jié)果并及時(shí)修改醫(yī)囑。

藥師干預(yù)失敗的主要原因：與臨床溝通的方式和時(shí)間存在問(wèn)題；患者病情特殊，確實(shí)需要特殊用藥；患者病情復(fù)雜，需領(lǐng)藥備用；臨床治療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新較快，醫(yī)師根據(jù)新指南或證據(jù)用藥，藥師知識(shí)儲(chǔ)備存在不足；醫(yī)師主觀意識(shí)較為強(qiáng)勢(shì)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，并不愿意修改醫(yī)囑等。

3 討論

PIVAS服務(wù)工作任務(wù)繁重，時(shí)間緊迫，需要在限定的時(shí)間滿(mǎn)足全院患者的靜脈用藥需求，因此需要藥學(xué)人員在高壓力、高強(qiáng)度的條件下高效率、高質(zhì)量地完成靜脈用藥的配置工作［6］，然而PIVAS能夠高效、高質(zhì)運(yùn)行離不開(kāi)智能化、自動(dòng)化的信息處理系統(tǒng)［7，8］。 結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際工作情況，將新的醫(yī)囑審核軟件PIVAS MATE（BOLONG公司）與原有的His系統(tǒng)鑲嵌使用，優(yōu)化后，醫(yī)囑審核效率明顯提高，不合理醫(yī)囑漏檢率比優(yōu)化前明顯降低。對(duì)該院2013年—2018年不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，按照年度比較，尤其是2014年新的醫(yī)囑審核軟件投入使用后，不合理醫(yī)囑占總醫(yī)囑的比例呈逐年下降的趨勢(shì)，藥師對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)效果明顯，藥師的干預(yù)可以有效降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率，提高靜脈合理用藥水平，最終保證患者用藥安全［9］。

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)和藥師審核后仍然存在少部分漏審、由臨床科室的臨床藥師發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，主要原因?yàn)镻IVAS的審方系統(tǒng)仍需改善，電子審方內(nèi)容有限，PIVAS藥師審核的電子醫(yī)囑只能關(guān)注溶媒、用法用量、配伍禁忌、重復(fù)給藥等情況，無(wú)法根據(jù)患者的實(shí)際病情和癥狀及所有合并用藥信息進(jìn)行更加全面合理安全的用藥審核；PIVAS藥師知識(shí)儲(chǔ)備不足，循證用藥能力較弱，需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、定期參加合理用藥培訓(xùn)和講座。藥師還應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室交流、溝通減少干預(yù)失敗的情況發(fā)生。