上海市虹口區(qū)家庭醫(yī)生簽約模式的創(chuàng)新：要素、路徑與機制研究

黃蛟靈 梁 鴻 張宜民 劉姍姍 張偉勝 張建敏 汪 潮 陳 翔 楊永華 吳建平

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025 2.上海交通大學(xué)中國醫(yī)院發(fā)展研究院衛(wèi)生技術(shù)評估研究所 上海 200025 3.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 4.上海市虹口區(qū)衛(wèi)生健康委員會 上海 200086 5.上海市虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200080 6.上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200081

當“以疾病為中心”的傳統(tǒng)疾病干預(yù)模式已經(jīng)難以應(yīng)對疾病譜轉(zhuǎn)變、慢性病高發(fā)的挑戰(zhàn)與滿足個性化健康需求時，“以人為中心”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式成為實現(xiàn)全民健康的重要抓手。家庭醫(yī)生通過連續(xù)性、個性化、綜合性的健康服務(wù)開展簽約居民的健康管理、促進居民的自我健康管理、提升居民的健康水平。[1]而要實現(xiàn)家庭醫(yī)生對居民健康管理的首要前提是建立與居民的簽約關(guān)系，即通過有價值的簽約服務(wù)實現(xiàn)與居民的權(quán)益交換。簽約是家庭醫(yī)生服務(wù)模式的首要環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)全民健康、有序診療與費用管控的邏輯起點。國家層面的政策文件中也屢次提出了對家庭醫(yī)生簽約率的目標要求。

然而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在推進過程中卻遭遇了不同程度的簽約阻力，那么阻力因何而來？簽約率困境又當如何突破？本文以來自上海地區(qū)的基層社區(qū)為例、采用實地調(diào)研與座談的形式，描述我國基層的簽約工作的現(xiàn)實困境，并進一步從要素、路徑與機制三個層面分析簽約率突破的模式創(chuàng)新。

1 基層實踐中的簽約困境

上海市政府在出臺了《關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》后，在全市層面推出了家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)。居民在與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，可再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、一家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約，形成“1+1+1”簽約組合。簽約后居民可享受家庭病床、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、慢性病長處方、延伸處方、免費體檢等一系列優(yōu)惠政策。上海在響應(yīng)國家政策的同時根據(jù)本市實際情況也提出簽約率政策要求，即2017年底常住居民家庭醫(yī)生簽約率(含“1+1+1”簽約數(shù))達到30%以上。

歐陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于上海市虹口區(qū)這一中心城區(qū)，是較為典型的上海社區(qū)，戶籍人口中老齡化程度較高。在該項政策推廣初期，組合簽約順利將老年人、慢性病患者等需求較為突出的人群逐一覆蓋，但是在全人群推進的過程中卻遭遇了較大的簽約阻力，簽約率始終徘徊在10%左右而難以突破。根據(jù)家庭醫(yī)生與社區(qū)居民的反饋，簽約阻力主要包括“不認可”、“不習(xí)慣”、“不方便”與“有顧慮”四方面。“不認可”指的是居民對家庭醫(yī)生難以認同，而主要動因是居民自身對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認知模糊以及對高端醫(yī)療技術(shù)的追求；“不習(xí)慣”則是由于居民長期對?？漆t(yī)院就醫(yī)路徑存在依賴，一旦出現(xiàn)健康狀況時直接前往?？漆t(yī)院的路徑難以打破；“不方便”主要出于居民對簽約后就診便利性的擔憂，比如居民擔心“通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診”簽約義務(wù)束縛從而對患病就診產(chǎn)生諸多不便；“有顧慮”是四個方面中最大簽約障礙，居民對組合簽約這種捆綁簽約新方式存在困惑，居民普遍擔憂簽約存在組合內(nèi)綁定就醫(yī)的風(fēng)險，即只能在組合內(nèi)就診而難以享受全市其他醫(yī)療資源，進而對“1+1+1”組合簽約持觀望態(tài)度。

從簽約障礙來看，簽約工作難以推進的一個重要原因在于對家庭醫(yī)生的功能定位與服務(wù)認知不清，尤其是對“1+1+1”簽約服務(wù)的概念不清。由此產(chǎn)生了對簽約家庭醫(yī)生的困惑乃至不認同。其二是居民對于原有就診路徑存在依賴，這種依賴是在長久的自由就診中逐步形成的價值判斷與選擇，其中包含了對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的追求、對快捷高效醫(yī)療服務(wù)的訴求以及對有效健康干預(yù)的需求。打破原有依賴路徑并不意味著消除居民的追求、訴求與需求，而是以“1+1+1”簽約服務(wù)為契機，構(gòu)建高效、有序與有效的健康管理醫(yī)療服務(wù)體系。但是在簽約率瓶頸難以突破的情況下，政策設(shè)計者預(yù)期的健康管理等系列政策目標皆難以實現(xiàn)，簽約服務(wù)中包括健康檔案的建立與更新、基于健康體檢的個性化健康干預(yù)、預(yù)約就診與轉(zhuǎn)診等有序醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)、家庭醫(yī)生指導(dǎo)下的自我健康管理等工作統(tǒng)統(tǒng)難以推進。所以最為迫切的問題是如何吸引居民進入組合簽約？如何以優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)換取居民手中的自由就診權(quán)？如何有組織有保障推進簽約服務(wù)？這些都是歐陽路街道在基層衛(wèi)生工作中的遭遇的困惑與難點。

2 “365簽約模式”的核心要素與作用路徑

2.1 簽約模式的核心要素

面對“1+1+1”簽約工作中遭遇的簽約障礙與諸多困惑，歐陽路街道在2016年初開始了簽約率突破的探索，經(jīng)過長期的摸索與實踐，逐漸形成了一套較為完整的簽約模式，在2017年將其命名為“365簽約法”。由于該種簽約模式的簡單易行、可操作及成效顯著，虹口區(qū)將其寫入“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)2.0版本”，并于2018年將該模式在全區(qū)范圍內(nèi)推廣?！?65簽約模式”以簡單易記憶的方式體現(xiàn)了基層工作中最為樸實的一面，同時該模式主要包括以下幾個核心要素：3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)、6項簽約措施和5類簽約人群。

3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)指的是在簽約工作中重點把握認知、服務(wù)與滿意度3大環(huán)節(jié)，從而維持簽約的可持續(xù)。在認知環(huán)節(jié)，歐陽路街道通過宣傳進社區(qū)、宣傳進小區(qū)與宣傳進樓棟提高居民對“1+1+1”簽約服務(wù)的知曉、認知與認同；在服務(wù)環(huán)節(jié)，歐陽路街道根據(jù)居民最為迫切的需求將居民藥品保障、健康講座與咨詢、家庭病床作為重點工作內(nèi)容，將中醫(yī)保健、兒童康復(fù)作為特色服務(wù)項目；在滿意度環(huán)節(jié)，歐陽路街道著力通過簽約服務(wù)提升居民滿意度。包括打造舒適、私密的就診環(huán)境，提升團隊的專業(yè)技術(shù)水平與服務(wù)態(tài)度等。

6項關(guān)鍵措施指的是為簽約提供多元化簽約方式，從而提升簽約的可及與便利性。多元化簽約方式包括了家庭醫(yī)生在門診、訪視與健康講座過程中實現(xiàn)簽約，也包括居委在協(xié)同過程中通過上門、電話與網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)簽約。不同的簽約方式是實現(xiàn)不同人群精準簽約的工具。

5類簽約人群指的是根據(jù)簽約難易程度對常住人口進行精準分類，從而能夠有針對性地逐一突破。5類人群包括標桿人群、服務(wù)人群、重點人群、特殊人群與邊緣人群。歐陽路街道在逐一突破過程中的實施辦法為：對居委干部、樓組長、社區(qū)志愿者等標桿人群率先覆蓋；對常去社區(qū)就診的服務(wù)人群在服務(wù)期間乘隙覆蓋；對慢性病患者、孕產(chǎn)婦等重點人群進行優(yōu)先覆蓋；對殘疾人、幫困救助對象、精神病人、計劃生育關(guān)愛人群等特殊人群進行全面覆蓋；對較少使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的邊緣人群設(shè)法覆蓋。

2.2 簽約模式的作用路徑

上述要素到底發(fā)揮著怎么樣的作用？365簽約模式自身的運行邏輯是怎樣的？它是如何實現(xiàn)簽約率突破的？作用路徑是怎么樣的？為了回答這些問題，2017年7—8月期間在虹口區(qū)開展了多次座談與個人訪談，對象包括了虹口區(qū)衛(wèi)計委/歐陽街道/歐陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員、家庭醫(yī)生及團隊成員、居委干事與常住居民，在此基礎(chǔ)上研制了365簽約模式的運行邏輯圖(圖1)。

圍繞“常住人口簽約率達到30%、重點人群60%”的簽約政策目標，歐陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱中心)進行了組織動員與經(jīng)費保障。首先是實現(xiàn)了中心與街道、派出所等單位的協(xié)同。在明確了與街道居委協(xié)同推進簽約后，中心在歐陽街道派出所的協(xié)同下獲得轄區(qū)內(nèi)常住人口信息，在與家庭醫(yī)生健康檔案信息進行匹配后形成了精準簽約數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫能夠幫助識別簽約者、未簽約者，更為重要的是能夠進一步識別未簽約者中的特征包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用狀況、是否慢性病重點人群、是否殘疾人等特殊群體等等。而依托大數(shù)據(jù)，中心進行了5大人群的精準分類。人群精準分類為后期簽約率突破奠定了重要基礎(chǔ)，簽約工作的推進將是有針對性的，而不是盲目的。同時，人群精準的分類促進了家庭醫(yī)生與居委的分工協(xié)同。標桿人群、服務(wù)人群與重點人群完全可以由家庭醫(yī)生在日常工作進行覆蓋。而類似于社區(qū)內(nèi)殘疾人、精神病患者、貧困等特殊人群以及從未來社區(qū)就診的邊緣人群，家庭醫(yī)生在現(xiàn)有工作強度下往往難以覆蓋。而居委干事具有先天的優(yōu)勢，他們對于社區(qū)特殊人群往往更為熟悉，且能夠通過居委掌握的家庭登記信息進行動員。

圖1 365簽約模式的運行邏輯圖

中心研制的6項關(guān)鍵措施在人群精準分類的基礎(chǔ)上發(fā)揮了輔助促進作用。不同人群具有不同特征，而這些不同的特征被多元化的簽約措施所滿足與匹配。比如針對殘疾人群體，則由居委上門進行簽約動員并在現(xiàn)場完成簽約與登記。另一方面，中心黨辦與街道黨辦協(xié)同在整個社區(qū)面上進行了簽約宣傳。面與點的結(jié)合在使得簽約宣傳工作十分充分，這使得轄區(qū)內(nèi)居民在一定程度上提升了對家庭醫(yī)生、簽約服務(wù)的認知。認知這一關(guān)鍵點的突破，將直接推動簽約行為的發(fā)生。同時，這種宣傳在加深居民認知后將帶來被宣傳群體對服務(wù)的“嘗鮮”。而作為服務(wù)供給側(cè)的中心對服務(wù)的提供就顯得尤為重要，服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、態(tài)度、水平等等因素直接影響居民的服務(wù)體驗。如果說短期內(nèi)服務(wù)宣傳帶來的簽約率提升是短期成效的話，那么居民對服務(wù)的滿意度與獲得感才是簽約率維持的決定因素。短期與長期因素共同作用下，簽約率缺口在逐漸縮小、簽約率瓶頸被打破，預(yù)期政策目前被實現(xiàn)。這是一個圍繞政策目標的典型平衡系統(tǒng)，該案例的作用路徑為系統(tǒng)動力學(xué)基礎(chǔ)模型提供了良好的實踐范例。

3 “365簽約模式”的機制創(chuàng)新

3.1 “認知—服務(wù)—滿意度”拉力機制

拉力機制指的是中心引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生建立契約關(guān)系的引導(dǎo)機制，該機制的發(fā)力點是中心、著力點是居民。拉力機制中貫穿著認知、服務(wù)與滿意度三個環(huán)節(jié)，但它們不再是割裂的要素，而是構(gòu)建了有邏輯關(guān)系的吸引力。

從目前的工作模式來看，認知在前期發(fā)揮了重要的作用。在精確分類的多方宣傳動員與整體簽約氛圍的影響下，居民更容易發(fā)生簽約行為。而從長期來看，簽約關(guān)系的持續(xù)維系依托于服務(wù)與滿意度環(huán)節(jié)。中心以“更豐富、更便捷與更有質(zhì)”的服務(wù)吸引居民簽約。其中，“更豐富”表達了服務(wù)內(nèi)容的多元化，它包括組合內(nèi)延伸處方、家庭病床優(yōu)先使用、二三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診預(yù)約、中醫(yī)特色服務(wù)(如中醫(yī)適宜技術(shù)開展)、骨科術(shù)后/腦卒中后康復(fù)病房等服務(wù)，用以滿足不同人群的差異化需求；“更便捷”表達了服務(wù)提供的效率，它體現(xiàn)在延伸處方的開具與免費配送、組合內(nèi)優(yōu)先轉(zhuǎn)診、緊鄰家庭醫(yī)生診所的配套社區(qū)藥房等服務(wù)中，用以滿足居民快速獲取醫(yī)療資源的需求；“更有質(zhì)”表達了簽約服務(wù)的品質(zhì)，它包含了供給方環(huán)境、態(tài)度、能力等因素，比如中心通過完善的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備與良好的就診環(huán)境、依托?？漆t(yī)院技術(shù)協(xié)同力量支撐為居民提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，用以滿足居民對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求。而認知與服務(wù)能夠直接作用于居民的主觀服務(wù)體驗與滿意度，它最終決定了簽約關(guān)系的持續(xù)維系。

3.2 “激勵—協(xié)同”推力機制

倘若簽約拉力是為了促進服務(wù)需求側(cè)產(chǎn)生簽約行為而設(shè)計的簽約吸引力，那么簽約推力則是圍繞服務(wù)供給側(cè)推動簽約工作而設(shè)計的動力。推力機制的發(fā)力點是中心，受力點是簽約工作主體。

中心就簽約工作者(主要是家庭醫(yī)生與居委干事)開展了多重激勵。簽約激勵舉措包括標化工作量考核、工作技能比武、服務(wù)明星評比、簽約服務(wù)費獎勵、黨辦表揚推送等。簽約激勵在一定時間周期內(nèi)促進了簽約工作者的服務(wù)動力，兼顧了服務(wù)供給主體的需求，在此基礎(chǔ)上進一步形成了以家庭醫(yī)生和居委為主體的簽約工作協(xié)同，涉及到中心與社區(qū)居委、街道服務(wù)辦、街道黨建辦、派出所等多家單位協(xié)作，最終形成簽約協(xié)同聯(lián)動機制。其中包括：第一，與當?shù)嘏沙鏊鶇f(xié)同，完成人群分類。中心聯(lián)合當?shù)嘏沙鏊?，獲取轄區(qū)內(nèi)實有人口信息。將各轄區(qū)人口信息下發(fā)至對應(yīng)家庭醫(yī)生團隊，與轄區(qū)內(nèi)健康檔案信息進行的匹配。在進行5類人群分類后，與居委干事完成任務(wù)分工協(xié)調(diào)；第二，與街道居委協(xié)同，開展精準簽約動員。在5類人群精準分類基礎(chǔ)上，充分利用6項簽約措施，由中心醫(yī)療預(yù)防保健部對接街道服務(wù)辦，家庭醫(yī)生與居委干部兩大主體根據(jù)任務(wù)分工、協(xié)同推進簽約動員；第三，與街道黨委協(xié)同，推進簽約宣傳工作。在街道黨委與中心支部引導(dǎo)下開展簽約宣傳。期間充分發(fā)動了居委干事、街道黨員、樓組長、志愿者等。

4 “365工作法”的基本成效

4.1 簽約率瓶頸突破

上海市社區(qū)云管理平臺(1)該系統(tǒng)為上海市層面統(tǒng)籌各個區(qū)縣/街道的實時動態(tài)系統(tǒng)。數(shù)據(jù)顯示，365簽約工作法實施前歐陽轄區(qū)內(nèi)簽約率徘徊在10%左右，60歲以上居民簽約率約30%，從數(shù)據(jù)上不難看出常住人口簽約率以極其緩慢的速度增長，而60歲以上重點人口簽約率的升速相對較快。2017年5月365簽約工作法開展后，簽約率實現(xiàn)了快速突破。2017年5月簽約率由10%上升至15%、6月則突破20%達到21.83%，2017年底常住人口簽約率達到28.46%。從線性擬合趨勢線上看2017年簽約率實現(xiàn)快速突破與增長，其中老年人口的增長趨勢尤其快，這與簽約工作對重點人群的優(yōu)先覆蓋有關(guān)(圖2)。

圖2 2017年虹口區(qū)歐陽街道1+1+1組合簽約率

4.2 組合內(nèi)就診水平持續(xù)增長

除了簽約率的突破與快速增長外，簽約組合內(nèi)的就診水平也出現(xiàn)增長。“1+1+1”簽約自2015年開始探索，2015年歐陽社區(qū)門診就診人次僅為545 748人次，2016年增長為577 623人次，增速為5.8%。2017年就診人次上升為635 774人次，較2016年提升10.07%。同時數(shù)據(jù)顯示簽約居民下沉社區(qū)與組合內(nèi)就診比例較高，簽約居民組合內(nèi)就診比例由2016年的65.18%上升至2017年71.66%，留在社區(qū)內(nèi)就診比例也超過五成(表1)。

表1 2015—2017年歐陽社區(qū)“1+1+1”簽約組合就診狀況

注:數(shù)據(jù)來自于歐陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度統(tǒng)計報表；2015年“1+1+1”簽約組合就診無統(tǒng)計數(shù)據(jù)

4.3 簽約健康管理成效顯著

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案的建立與管理是基層衛(wèi)生重要的工作內(nèi)容，歐陽健康檔案管理人數(shù)至2017年底達到64 307人，約占常住人口87.69%。在重點人群健康管理中，60歲以上人口健康管理人數(shù)由2017年初的870人上升至8 954人，健康管理率由5.78%上升至59.54%，已經(jīng)覆蓋了約六成60歲老年人口。針對高血壓與糖尿病患者的健康管理從年初開始逐漸上升后維持在40%以上，其中高血壓患者管理率至年底達到51.07%，糖尿病患者管理率維持在42.85%(圖3)。

注: 數(shù)據(jù)來自于歐陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度統(tǒng)計報表。圖3 2017年歐陽社區(qū)健康管理狀況

4.4 居民滿意度與獲得感

“1+1+1”簽約服務(wù)大調(diào)查數(shù)據(jù)對居民滿意度進行了評估，其中綜合滿意度是由居民在“0～10分”范圍內(nèi)自主打分的調(diào)查項目。調(diào)查結(jié)果顯示歐陽街道轄區(qū)內(nèi)居民綜合滿意度(0～10分)普遍較高(8.44分)，簽約居民(8.51分)顯著高于未簽約居民(8.16分)。經(jīng)檢驗，該差異具體統(tǒng)計顯著性(表2)。

表2 居民對“1+1+1”簽約服務(wù)綜合滿意度

注：數(shù)據(jù)來源“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求與供給評估(WAH3548040)”

通過與簽約居民的座談會發(fā)現(xiàn)居民普遍對于“1+1+1”簽約服務(wù)的服務(wù)獲得感較強，與調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果基本保持一致。同時，座談會還發(fā)現(xiàn)目前簽約居民滿意度較高的項目是藥品服務(wù)，包括慢性病長處方與延伸處方服務(wù)。慢性病長處方指的是“診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者配藥時長可達到1～2月”，居民反映慢病患者一旦確診終身服藥，該項政策解決了慢病患者往返醫(yī)院配藥的問題；延伸處方目前處于試點階段，它指的是“簽約生效后，對簽約居民在簽約生效日之前最近一次在上級醫(yī)療機構(gòu)就診時發(fā)生的處方，允許納入延伸處方范疇”，延伸處方緩解了社區(qū)配不到二三級醫(yī)院藥品的問題，居民可在家庭醫(yī)生處開具以往只能在二三級醫(yī)院配到的藥品，并且由藥品供應(yīng)商提供免費配送服務(wù)。訪談發(fā)現(xiàn)延伸處方政策在居民中反響最大，尤其在腿腳不便的老年人群體該中備受歡迎。

5 討論

5.1 突破了簽約率瓶頸，形成了圍繞政策目標的有效運行系統(tǒng)

本文基于365工作法的三大核心要素、依托定性訪談還原了該工作法的運行邏輯，探索了簽約率突破的作用路徑。該作用路徑以簽約率目標為導(dǎo)向、以人群精準分類為基礎(chǔ)、以多元化簽約措施為手段，在家庭醫(yī)生與居委兩大主體協(xié)同推動下開展對轄區(qū)內(nèi)居民的宣傳動員，利用“認知—服務(wù)—滿意度”的簽約導(dǎo)向拉力機制與“激勵—協(xié)同”推力機制實現(xiàn)簽約率的突破與維系。在這樣一條路徑中，簽約推力機制與拉力機制發(fā)揮了尤其重要的作用，最終形成了圍繞政策目標的有效政策運行系統(tǒng)。

5.2 居民下沉就診人數(shù)增加、健康管理成效開始顯現(xiàn)

本文數(shù)據(jù)顯示伴隨著“1+1+1”組合簽約率的提升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的就診人次數(shù)逐步上升，家庭醫(yī)生依托與居民的簽約關(guān)系更大范圍開展健康管理并對高血壓、糖尿病患者取得了一定的管理成效，并且在短期內(nèi)獲得了較高的居民滿意度。這與已有研究結(jié)果保持一致，比如來自上海地區(qū)的實證研究表明較未簽約居民，簽約居民就診首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例更高，對慢病隨訪、康復(fù)護理、危險因素監(jiān)測、并發(fā)癥管理與預(yù)防等慢病服務(wù)利用的比例也更高。[2]這是因為簽約后居民在支付傾斜與配藥優(yōu)惠等政策的引導(dǎo)下，開始傾向于社區(qū)就診。而伴隨著下沉就醫(yī)習(xí)慣的養(yǎng)成，家庭醫(yī)生通過健康檔案、健康體檢、門診隨訪、慢病管理等手段將居民的健康管理起來，使得居民的健康管理率與控制率提升。此外，有觀點認為家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是推進分級診療的關(guān)鍵。[3]而現(xiàn)有研究表明簽約將進一步促進分級診療的形成、健康水平的改善以及居民滿意度與依從性的提升。[4-6]

5.3 如何從簽約走向服務(wù)是下一步亟待思考的問題

當前簽約的支付優(yōu)惠、長處方及延伸處方等配藥優(yōu)惠是吸引患者簽約與下沉的主要政策工具，家庭醫(yī)生如何利用簽約關(guān)系開展健康管理、引導(dǎo)有序診療、實現(xiàn)有限醫(yī)療資源的有效利用這些才是根本的問題。歐陽模式是在當前政策目標背景下做出的響應(yīng)，該模式在以下兩個層面上還缺乏深入的思考，而這兩個層面的完善是從簽約走向服務(wù)的關(guān)鍵：第一，從居民的角度，如何滿足“以人為中心”的普遍與個性化的需求。伴隨著老齡化加劇、疾病譜的轉(zhuǎn)變、慢性病井噴，居民的健康管理需求越來越高且越來越多元化，且以疾病為中心的干預(yù)模式已不再能適應(yīng)該種趨勢。在從簽約走向服務(wù)的過程中務(wù)必需要考慮這種“以人為中心”的需求滿足；第二，從家庭醫(yī)生的角度，目前激勵措施只是短期內(nèi)的應(yīng)急措施，如何形成規(guī)范性的激勵補償是急需解決的問題，尤其是在簽約后工作量增大的情況下。從各個地方家庭醫(yī)生實踐狀況來看，激勵不足是普遍存在的問題。[7]現(xiàn)有研究表明家庭醫(yī)生對薪酬收入滿意度尤其低。[8]有觀點認為應(yīng)當建立基于家庭醫(yī)生健康守門人的醫(yī)療保障體系，通過按人頭預(yù)付的方式提升居民健康狀況、減少費用支出，將節(jié)省的醫(yī)療費用與家庭醫(yī)生收入掛鉤，從而解決家庭醫(yī)生目前激勵不足的問題。[9]在激勵不足的情況下簽約改革帶給家庭醫(yī)生這一簽約服務(wù)實施主體的往往是責(zé)任與壓力，難以積極提供簽約服務(wù)，而這一環(huán)節(jié)的疲軟將直接影響居民簽約服務(wù)的享有。

本文對歐陽簽約模式進行了要素、路徑與機制層面的剖析，研究了基層在一定政策目標背景下的政策響應(yīng)與模式創(chuàng)新。我們認為該模式在當前情景設(shè)定下實現(xiàn)了預(yù)期目標，而從更長期視角觀察該模式的可持續(xù)性以及檢驗該模式的凈效應(yīng)，這是未來有必要進行的深入研究。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。