血栓彈力圖聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的診斷價(jià)值

劉堅(jiān)軍， 范隆華， 陳 斌， 李 旭， 陶 悅， 汪 濤

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院血管外科，上海 201700; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)發(fā)病率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年保守估計(jì)至少新發(fā)70萬(wàn)例VTE患者[1]。下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)與肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是VTE發(fā)展過(guò)程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)。血栓性栓子是導(dǎo)致PE最常見(jiàn)的栓子類型，且主要來(lái)源于DVT的脫落。臨床上漏診而未采取治療措施的PE患者死亡率高達(dá)25%～30%[2]。及時(shí)有效診斷PE具有重要意義。

血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)通過(guò)對(duì)血小板功能、凝血因子、纖維蛋白原以及纖溶過(guò)程等進(jìn)行全面評(píng)估，是一類動(dòng)態(tài)全面反映凝血全過(guò)程的檢測(cè)方法，具有優(yōu)越的凝血檢測(cè)功能[3]。血?dú)夥治鲈赑E診斷和治療中具有指導(dǎo)價(jià)值，且具備簡(jiǎn)便、迅速、可靠性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[4]。TEG與凝血功能尤其是血?dú)夥治鰴z測(cè)指標(biāo)存在一定相關(guān)性，將TEG與PaO2、PaCO2檢查聯(lián)合評(píng)估凝血狀態(tài)并篩查PE等疾病，可具有互補(bǔ)效果。為此，本研究應(yīng)用TEG及血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估DVT發(fā)生PE的可能性，探討TEG聯(lián)合血?dú)夥治鲈贒VT患者中發(fā)生PE的應(yīng)用價(jià)值，以便更好地指導(dǎo)臨床采取進(jìn)一步合理治療方案，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月—2018年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院就診的DVT患者90例。其中單純DVT(無(wú)肺栓塞)患者51例，男性23例，女性患者28例，年齡(45.7±9.2)歲；新發(fā)PE患者39例(PE組)，其中男性20例，女性19例，年齡(51.1±10.5)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) DVT診斷明確；(2) 病程處于急性期，即15d以內(nèi)；(3) 既往無(wú)VTE病史；(4) 年齡≥ 18歲；(5) 患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 患者未予以正規(guī)抗凝治療；(2) 伴有嚴(yán)重心肺腦疾??；(3) 精神類等疾病無(wú)法配合者。

1.3 方法

入院后收集各組患者臨床資料、下肢靜脈超聲、肺部CTA、TEG(5000型美國(guó)唯美血液技術(shù)公司)以及血?dú)夥治鰴z查結(jié)果等。患者入院時(shí)抽取上肢靜脈血及橈動(dòng)脈血，1h內(nèi)將血液標(biāo)本送至檢驗(yàn)科完成凝血功能檢測(cè)；參數(shù)包括： R值正常范圍： 5～10min；K值正常范圍： 1～3min；MA值正常范圍： 50～70mm；CI正常值： -3.0～3.0min；D-二聚體正常值： 0～0.55mg/L。血?dú)夥治霾杉盎颊呶刺幱谖鯛顟B(tài)下，定義： 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<12.0kPa為低氧血癥；動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<4.7kPa為低碳酸血癥。肺部CTA結(jié)果由兩位放射科專業(yè)醫(yī)師共同診斷；下肢靜脈超聲由兩位超聲科專業(yè)醫(yī)師共同診斷。根據(jù)肺部CTA結(jié)果將患者分為實(shí)驗(yàn)組(肺栓塞組)和對(duì)照組(無(wú)肺栓塞組)。評(píng)估兩組患者TEG指標(biāo)、PaO2及PaCO2表達(dá)水平。所有患者入院后均抬高患肢，并進(jìn)行低分子肝素規(guī)范抗凝治療，根據(jù)患者具體情況采用下肢深靜脈血栓抽吸以及置管溶栓術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

兩組患者年齡、ALT、肌酐、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D0-二聚體、入院患者大腿、小腿周徑差等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者TEG及血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果

以肺部CTA檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，典型PE患者肺部CTA圖像見(jiàn)圖1。本組90例DVT患者，入院肺部CTA證實(shí)發(fā)生PE共39例。凝血功能檢查結(jié)果提示，兩組患者均處于高凝狀態(tài)，有39例患者發(fā)生肺栓塞。兩組TEG指標(biāo)(R值、K值、CI、MA)以及PaO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料

ALT： 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

圖1 典型PE患者肺部CTA圖像Fig.1 The result of lung CTA in the typical PE patients

檢測(cè)結(jié)果PE組(n=39)DVT組(n=51)PTEG R值6.7±2.778.1±3.140.034 K值1.0±0.371.3±0.320.001 CI3.6±0.983.0±0.940.002 MA66.5±8.1260.3±8.240.001血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果 PaCO2/kPa5.4±0.495.3±0.440.211 PaO2/kPa11.5±1.6212.4±0.600.000

2.3 兩組患者TEG以及血?dú)夥治鰴z測(cè)ROC曲線

以非參數(shù)法構(gòu)建ROC曲線，計(jì)算兩組患者TEG以及血?dú)夥治龈髦笜?biāo)診斷下肢DVT并發(fā)PE的ROC曲線下面積(area under curve, AUC)，并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示R值、K值、CI、MA及PaO2的AUC分別為0.624、0.708、0.286、0.272和0.684，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.045、0.001、0.001、0.000和0.003)。PaCO2的AUC為0.451，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.430)。分別以TEG-R值<10min、TEG-K值<3min、TEG-CI>3min、TEG-MA>9.3kPa及PaO2<12.0kPa為診斷下肢DVT并發(fā)PE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并計(jì)算以上各指標(biāo)的靈敏度和特異度。TEG指標(biāo)(R值、K值、CI、MA)以及PaO2靈敏度分別為70.6%、37.0%、62.7%、90.2%和88.2%，特異度分別為89.7%、90.9%、28.2%、71.8%和48.7%，見(jiàn)表3、圖2。

圖2 兩組患者TEG以及血?dú)夥治鯮OC曲線圖Fig.2 The ROC curve of TEG and blood gas analysis in two groups

變量AUCSEM95%CIPR值0.6240.0590.508～0.0450.739K值0.7080.0550.600～0.0010.815CI0.2860.0550.179～0.0010.393MA0.2720.0520.170～0.0000.375PaO20.6840.0600.566～0.0030.801PaCO20.4510.0610.331～0.4300.571

3 討 論

眾所周知，DVT的主要臨床表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛，DVT本身不會(huì)導(dǎo)致患者死亡，但其因栓子脫落引起的PE可導(dǎo)致患者的死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DVT患者中約50%發(fā)生PE，且導(dǎo)致PE的栓子主要來(lái)源于下肢DVT血栓的脫落[5]。典型的PE臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和咯血，即PE“三聯(lián)征”，但實(shí)際臨床治療過(guò)程中只有20%左右的患者才會(huì)出現(xiàn)典型肺栓塞癥狀[6-7]。臨床上大部分PE患者無(wú)任何臨床癥狀，容易漏診誤診，嚴(yán)重危害患者的生命安全，及時(shí)診斷PE并進(jìn)行相關(guān)治療措施可明顯降低患者死亡率[8]。目前PE的診斷需通過(guò)放射性核素肺通氣灌注、肺動(dòng)脈CTA方能確診，該方法費(fèi)用昂貴，且基層醫(yī)院不能普及，導(dǎo)致大量肺栓塞患者漏診或誤診。本研究首次將TEG與PaO2、PaCO2檢查聯(lián)合評(píng)估凝血狀態(tài)并篩查DVT后PE疾病的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEG聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)診斷DVT患者發(fā)生PE具有重要價(jià)值，這可為臨床提供更加合理的治療方案。

TEG主要工作原理是檢測(cè)血樣在凝血過(guò)程中的粘彈性變化，包括血栓形成、強(qiáng)度以及穩(wěn)定性，是對(duì)整個(gè)凝血過(guò)程進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可反映更為真實(shí)的血液凝固狀態(tài)，從而為臨床制定更加科學(xué)的治療措施，已被廣泛應(yīng)用于臨床[9]。本研究選取TEG中R值、K值、MA及CI指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE凝血功能。R值的是血液標(biāo)本從凝血開(kāi)始到振幅達(dá)2mm所需時(shí)間，主要反映內(nèi)源性及外源性凝血途徑。R值減少提示凝血因子數(shù)量增多或功能增強(qiáng)，處于高凝狀態(tài)；R值增大表示凝血因子數(shù)量不足或功能下降、抗凝藥物的使用導(dǎo)致低凝狀態(tài)。K值指R時(shí)間結(jié)束至振幅達(dá)20mm所需時(shí)間，反映血栓形成的速率。K值下降提示纖維蛋白原功能增強(qiáng)，形成血栓風(fēng)險(xiǎn)高，反之亦然。CI即凝血指數(shù)，描述患者總體凝血情況。CI值增高提示血樣處于高凝狀態(tài)，反之亦然。MA指圖像的最大振幅，主要反映血凝塊最大強(qiáng)度，與血小板以及纖維蛋白原有較大關(guān)系。MA值增大提示血小板功能亢進(jìn)，形成血栓風(fēng)險(xiǎn)高，反之亦然。本研究TEG結(jié)果提示，PE組TEG指標(biāo)(R值、K值、CI、MA)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是PE組高凝狀態(tài)最高與下肢靜脈DVT脫落密切相關(guān)，大部分脫落的栓子與血管壁附著不牢靠，處于游離狀態(tài)。發(fā)生脫落的血栓相對(duì)于未脫落下肢DVT的栓子范圍及表面積增大，從而加速血小板聚集，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。類似結(jié)果也出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究中，通過(guò)TEG聯(lián)合D-二聚體動(dòng)脈檢測(cè)在詳估顱腦創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓形成中具有重大價(jià)值[10]。另一項(xiàng)研究亦證實(shí)類似結(jié)果，通過(guò)納入40例下肢DVT患者以及40例PE患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DVT組患者與PE患者在TEG指標(biāo)(R值、K值、CI、MA)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。同時(shí)，Cotton等[12]發(fā)現(xiàn)MA值高于65mm時(shí)PE發(fā)生率相對(duì)于其他患者升高3倍，當(dāng)MA值高于72mm時(shí)患者PE發(fā)生率會(huì)升高近6倍。

研究發(fā)現(xiàn)急性PE患者常伴有低氧血癥，其原因是肺動(dòng)脈栓塞后，肺通氣/血流比例失調(diào)，動(dòng)靜脈分流增加，引起低氧血癥發(fā)生，因此檢測(cè)PaO2水平對(duì)評(píng)估血栓形成并繼發(fā)PE具有重要價(jià)值[13]。TEG與血?dú)夥治鰴z測(cè)指標(biāo)存在一定相關(guān)性，有學(xué)者提出兩種檢測(cè)方法均存在一定的局限性。如將TEG與血?dú)夥治鰴z查用于聯(lián)合評(píng)估凝血狀態(tài)并篩查PE等疾病，具有互補(bǔ)效果，聯(lián)合檢測(cè)方能發(fā)揮最佳效果，為臨床PE的診斷以及治療制訂更加科學(xué)的方案。另外因PaO2異常除了與原發(fā)病有關(guān)外，其吸入FiO2等亦有較大聯(lián)系，為消除FiO2對(duì)血?dú)夥治鲋蠵aO2的影響，本研究中所有血?dú)夥治鰴z測(cè)前患者均未進(jìn)行氧療。本研究結(jié)果提示： PE組患者PaO2明顯低于DVT組，且靈敏度為88.2%，特異度為48.7%。其主要原因是PE組患者肺動(dòng)脈栓塞后，肺通氣/血流比值失調(diào)，引起低氧血癥，為臨床PE的診斷提供重要依據(jù)。類似結(jié)果亦出現(xiàn)在王玉芹等[14]研究中，通過(guò)對(duì)71例急性肺栓塞進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)74.6患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果存在低氧血癥，71.8%患者存在低碳酸血癥，血?dú)夥治鍪荘E患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。相對(duì)于單純血?dú)夥治觯琓EG聯(lián)合血?dú)夥治鼍C合檢測(cè)不僅可發(fā)現(xiàn)肺栓塞引起的低氧血癥，而且根據(jù)TEG對(duì)整個(gè)凝血過(guò)程進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可反映更為真實(shí)的血液凝固狀態(tài)，發(fā)揮最佳效果，具有互補(bǔ)效果。

本研究應(yīng)用TEG以及血?dú)夥治雎?lián)合評(píng)估DVT發(fā)生PE的可能性，結(jié)果提示TEG聯(lián)合血?dú)夥治鲈贒VT患者中發(fā)生PE具有一定價(jià)值，可更好指導(dǎo)臨床采取進(jìn)一步更加合理治療方案，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。