PBL聯(lián)合CBL教學方法在神經病學見習教學中的運用探索

曹婷婷 張利 李在望 任冰焱 李蘇亞 張劍平

摘要：PBL（Problem Based Learning）聯(lián)合CBL（Case Based Learning）是當下較為高效的教學方法，突破了傳統(tǒng)的以老師為中心的教學模式，主張以問題為導向，在臨床案例的基礎上，充分發(fā)揮學生的主觀能動性。而神經病學是一門專業(yè)性較強的學科，內容深奧難懂，傳統(tǒng)的教學模式難以獲得良好的教學效果，我們將PBL聯(lián)合CBL教學方法運用在神經病學見習教學中，旨在提高見習教學質量，培養(yǎng)優(yōu)秀人才。

關鍵詞：PBL;CBL;教學模式;神經病學;見習教學

中圖分類號：G642.41? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）43-0165-03

一、傳統(tǒng)教學模式不足之處

傳統(tǒng)的教學模式是一種以教師授課、學生聽課為主的教學模式。這種教學模式往往形成了老師單向灌輸、學生被動接受的“填鴨式”局面。老師講什么，學生記什么，忽視了學生在學習上的主體地位和主觀能動性[1]。由于課堂時間往往有限，老師講解的內容往往偏重于基礎理論知識的學習，但醫(yī)學知識紛繁復雜，僅僅掌握課堂上的內容是遠遠不夠的，傳統(tǒng)教學方法未能充分引導學生課后自主學習。此外，目前學生的學習任務繁重，面對一天6個小時，甚至長達8小時的理論學習內容，學生的學習效率難免低下。再者，在應試教育的社會大背景下，學生對課程內容的掌握往往局限于“記憶”的程度，對所學知識缺乏更深刻的認識與理解。隨著時間的延長，這種“記憶”會慢慢消退。只有真正地理解課程內容，方能做到活學活用。因此，傳統(tǒng)教學模式尚存在不足，急需在此基礎上進行教育方式的改革。

二、PBL、CBL概念及優(yōu)點

以問題為基礎的教學模式（Problem Based Learning，PBL）及以案例為基礎的教學模式（Case Based Learning，CBL）突破傳統(tǒng)的教育理念，順應改革的發(fā)展趨勢，成為當下深受師生歡迎的教學模式。PBL是以問題為基礎，以小組討論為形式，圍繞某一具體問題進行研究的學習過程。它主張問題導向性學習，首先發(fā)現(xiàn)問題，然后解決問題[2]。通過對問題的逐步解答，積極調動醫(yī)學生對臨床理論知識學習的主觀能動性。但臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的專業(yè)，教師在實際教學中需將基礎理論與臨床實踐緊密結合起來。CBL則以臨床案例為基礎，讓學生融入模擬的案例場景中，然后通過討論方式進行學習。CBL教學方法可在臨床案例的基礎上傳授知識、概念以及理論，并同時訓練學生的推理能力以及解決問題的能力[3]。

因此，有必要對上述兩種教學方法進行整合，充分利用各自優(yōu)勢，采用多模式教學方法，以提高教學質量。首先，PBL聯(lián)合CBL教學模式的運用，可培養(yǎng)學生的自主學習能力，從而提高教學效率。其次，問題設置和典型案例緊密結合，有利于醫(yī)學生將理論知識付諸實踐，建立批判思維[4]，成為一名合格的臨床醫(yī)師。另外，PBL聯(lián)合CBL教學模式有助于培養(yǎng)團隊領導能力，發(fā)揮團隊精神[5]。以前的研究也證實，在臨床教學中，PBL聯(lián)合CBL的教學模式較傳統(tǒng)的教育模式更有利于提高教學質量[6]。

三、PBL聯(lián)合CBL在神經病學中的應用探索

眾所周知，神經病學是一門專業(yè)性極強的學科，其復雜的解剖結構及傳導通路令許多臨床醫(yī)師都有畏難情緒，更不用說臨床知識薄弱的見習生了。由于其內容抽象、概念煩瑣等，見習生的學習難度大大增加，從而使神經病學教學工作的開展較為困難[7]。在這種形勢下，PBL聯(lián)合CBL的教學模式為神經病學的臨床帶教工作提供了契機。我們將PBL聯(lián)合CBL的教學模式應用于神經病學的見習教學工作中，現(xiàn)將教學過程報道如下。

1.選取典型病例。帶教老師根據教學大綱的要求選取一個典型的臨床病例并提出思考題。例如，教學大綱要求學生掌握腦梗死的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預后等內容。帶教老師需選取一個典型的臨床病例并制作PPT。對于一個新入院的偏癱、偏身感覺障礙的腦梗死患者，學生需要思考這個病人為什么會出現(xiàn)這種癥狀，高危因素有哪些，哪個部位病變導致出現(xiàn)這些癥狀，如何診斷，鑒別診斷有哪些，治療方案如何選擇？這些思考題由簡單到復雜，由基礎到臨床，層層深入，從而充分培養(yǎng)學生解決問題需要的學習理念。

2.分發(fā)病例及思考題。帶教老師提前分發(fā)臨床病例，學生需提前熟悉病例，進行自主學習。在自主學習的過程中，學生通過查閱相關病理學、影像學等資料了解腦梗死的組織病理學改變及頭顱CT、MRI影像學特點。學生根據腦梗死患者偏癱、偏身感覺障礙等臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查初步進行定位定性診斷。除了預習相關理論知識外，學生還需觀看體格檢查相關教學視頻，完善實踐技能。針對學生自主學習過程中新出現(xiàn)的問題，帶教老師可以將之記錄，以便在課堂中進行討論。

3.病史采集和體格檢查。在病房里，兩名學生對病人進行病史采集，兩名學生進行體格檢查。在病史采集過程中，學生發(fā)現(xiàn)腦梗死的高危因素及病情演變過程。在體格檢查過程中，學生依據主訴及現(xiàn)病史等情況著重進行肌力、感覺、反射等神經系統(tǒng)檢查。通過病史采集、體格檢查環(huán)節(jié)，學生可排除如顱腦外傷、腦栓塞、癔癥等相關疾病。針對不足之處，同學之間可互相補充。在此基礎上，帶教老師要針對學生暴露出來的問題和實踐操作要點進行重點點評。

4.小組討論。在教室里，一名學生對病史及體格檢查等內容進行總結，帶教老師組織學生圍繞“診斷依據、鑒別診斷、治療方案、預后”等問題進行小組自由討論。學生依據臨床表現(xiàn)、影像學資料等結果排除相關疾病，明確責任血管，進行定位定性診斷。當診斷成立時，需進一步討論其診斷依據、鑒別診斷、治療方案等。針對新出現(xiàn)的問題，學生需積極討論、共同解決。帶教老師在觀看討論全過程的同時，要記錄每個同學的表現(xiàn)及存在問題。

5.歸納總結。帶教老師從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療方案、預后等方面對病例進行歸納總結，進一步加深學生對腦梗死這一疾病的理解。對于難以解決的問題，帶教老師需針對不同的問題進行逐一引導和解答。

6.教學評估。采用出科考試和問卷調查兩種方式對教學工作進行評估，從而比較兩種教學模式在自主學習能力、臨床思維建立等方面的差異。帶教老師要根據教學評估結果及時調整教學方法，推進教學計劃，提高教學質量。

通過案例設計、問題引導、學生討論、老師總結等一系列工作，見習生完成了對腦梗死這一疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則等方面的學習。這種聯(lián)合教學模式將進一步加深見習生對腦梗死這一疾病的認識。在整個學習過程中，老師并不是教學的主導者，而是引導者、指導者和監(jiān)督者。這種教學模式充分調動了見習生學習的主觀能動性，有效地促進了理論知識與臨床技能的結合。

四、討論

神經病學作為一門臨床二級學科，與其他學科相比，理論繁多、內容深奧。醫(yī)學生在大三時初次接觸神經病學這一學科，面對深奧難懂的理論知識，學習興趣難免減退，更不用說將之作為人生職業(yè)的選擇了。學習興趣的提高對醫(yī)學生掌握神經病學知識和提高專業(yè)技能具有重要意義。為了培養(yǎng)更多的神經內科醫(yī)學人才投身中國特色醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，最重要的是從神經病學見習教學著手，充分調動醫(yī)學生對神經病學這門學科的學習興趣。那么，如何提高醫(yī)學生對神經病學的學習興趣呢？單單憑借帶教老師一味的理論知識的傳授并不能達到目的，我們需要活化課堂內容，活躍課堂氛圍，從而提高學生的學習興趣。

PBL起源于20世紀50年代，后逐漸發(fā)展完善，當今應用十分廣泛，深得師生喜愛。PBL摒棄了傳統(tǒng)教育理論知識的傳授，弘揚了現(xiàn)代教育創(chuàng)新性思維的建立。當代社會，創(chuàng)新是一個民族的靈魂，同樣，教育模式也需要不斷的發(fā)展與創(chuàng)新。PBL教學模式正是在傳統(tǒng)教學模式基礎上的發(fā)展與創(chuàng)新，提出以問題為中心，拓展思維，綜合考慮，提倡合作學習，從而培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才，這種創(chuàng)新型人才正是醫(yī)學領域所迫切需要的。

CBL起源于1870年，通過案例傳遞學習內容，指導學生進行多角度的思考與分析，解決具體問題。醫(yī)學生通過典型案例了解疾病的發(fā)生與發(fā)展，再與理論知識緊密聯(lián)系，進一步提升了思想高度。CBL運用于神經病學見習教學中，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生對疾病的診斷推理能力，從而解決病人的實際問題。CBL教學模式踐行了理論聯(lián)系實踐的理念，促進了課堂教育向實踐教育轉變，促進了學校教育向社會教育轉變。

實踐表明，PBL與CBL兩種教學模式的結合，促使醫(yī)學生用理論指導實踐，用實踐證明理論，使現(xiàn)代教育更具有多元化性與靈活性。PBL與CBL充分調動了學生利用所獲得的信息培養(yǎng)自主學習、解決問題的能力，并形成終生學習的能力。醫(yī)學是特殊的行業(yè)，是需要“活到老，學到老”的一門學科。因此，PBL聯(lián)合CBL教學模式對臨床醫(yī)學生自主學習能力的培養(yǎng)具有重大的現(xiàn)實意義。此外，臨床醫(yī)學的服務對象是患者。PBL聯(lián)合CBL的教學模式以臨床案例為基礎，以問題為導向，有利于醫(yī)學生鍛煉臨床思維，促進學生角色向醫(yī)生角色的轉換。因此，PBL聯(lián)合CBL的教學方法在神經病學的見習教學工作中具有很大的應用前景。

然而，它還存在一些不足之處。學生自由分組討論，容易造成秩序混亂，帶教老師要加強監(jiān)督。此外，新的教學方法對神經內科師資隊伍建設也是一項巨大的挑戰(zhàn)[8]。研究證實，對帶教老師的專業(yè)化培訓有助于提高教學效率[9]。最后，PBL聯(lián)合CBL的教學模式雖然充分調動了見習生的學習積極性，但與傳統(tǒng)教學模式相比，教師對醫(yī)學知識的提煉和傳授相對較少[10]。因此，新的教學模式需建立在傳統(tǒng)教學模式的基礎上，但并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學模式。在教學工作中，帶教老師需將兩者有機地結合起來，在不同階段采用不同的教學方法。

綜上所述，筆者認為，PBL聯(lián)合CBL的教學模式適合在神經病學見習教學中運用且具有很大的推廣價值。

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