專家會診微信平臺對急性ST段抬高型心肌梗死患者診療效果的影響及意義

李巧汶,華光耀，張小勇，黃超龍，劉曉劍，邱敏，張國奇，李金花，陳素敏

(廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院，廣東 清遠 511500)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈在粥樣硬化等病變的基礎(chǔ)上發(fā)生供血急劇減少或中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重持久的急性缺血而導致的心肌缺血性壞死，包括急性非ST段抬高型心肌梗死(Non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)。已證實[1-2]，STEMI患者發(fā)病12小時內(nèi)，存在持續(xù)ST段抬高和新發(fā)左束支傳導阻滯者，再灌注治療能夠挽救瀕死心肌，減少梗死范圍，及早達到和維持心肌組織的正常血灌流，預防梗死區(qū)擴張和膨脹，抑制左心室重構(gòu)。近年來，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是再灌注治療主要的、最有效的手段[3-4]。

隨著介入診療技術(shù)的逐漸普及，越來越多的醫(yī)院具備開展急診PCI的條件，但STEMI患者的住院死亡率并未顯著下降[5]，這是由于錯過了最佳再灌注時間窗而導致的，其主要原因，一是我國STEMI患者發(fā)病后就診延誤，二是就醫(yī)后醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的延誤[6-8]。已證實，血管再通治療進行的越早，患者的獲益就越大，AMI患者首次醫(yī)療接觸到球囊擴張時間(FMC-to-B時間)與患者的預后密切相關(guān)[9]。因此，如何有效縮短心肌細胞總?cè)毖獣r間、提高早期再灌注治療比例是我國STEMI救治面臨的重要課題，其中迫切需要解決的最主要問題是縮短醫(yī)療體系內(nèi)的時間延誤。

在當?shù)卣С窒拢以航⒑屯晟菩赝粗行?。胸痛中心旨在讓急性胸痛患者在盡可能短的時間內(nèi)得到最佳治療，以挽救生命及獲得更好的生活質(zhì)量[10-12]。在胸痛中心的平臺中，我們利用現(xiàn)代通信科技，建立專家會診微信平臺，簡化急性心肌梗死患者就診流程，簡化后的流程為(見圖2)。觀察簡化后的就診流程對的平均FMC-to-B時間、平均住院時間、平均住院費用、住院期間不良心血管事件發(fā)生率等指標的影響。

傳統(tǒng)的急性心肌梗死患者就診流程繁瑣復雜，其大體流程通常為(見圖1)。

心內(nèi)科一線醫(yī)生會診ICU接診繳費心電圖急診科醫(yī)生首診心內(nèi)科二線醫(yī)生會診家屬簽字ICU開手術(shù)醫(yī)囑會診導管室術(shù)前準備會診手術(shù)結(jié)束球囊擴張手術(shù)開始

圖1 傳統(tǒng)的急性心肌梗死患者就診流程

圖2 使用專家會診微信平臺簡化后的急性心肌梗死患者就診流程

1 資料與方法

1.1 專家會診微信平臺與研究對象

在政府的大力支持下，我院成立了胸痛中心，并于2014年8月1日建立專家會診微信平臺，其組成包括心血管內(nèi)科的專家及急診科醫(yī)生，心血管內(nèi)科的專家及醫(yī)生包括張小勇主任醫(yī)師、黃超龍副主任醫(yī)師、劉曉劍副主任醫(yī)師、邱敏副主任醫(yī)師、李巧汶副主任醫(yī)師等，急診科的專家及醫(yī)生包括鄧素貞副主任醫(yī)師、蔡衛(wèi)東副主任醫(yī)師、張海峰主治醫(yī)師、唐劍輝主治醫(yī)師、張國明醫(yī)師等。其操作流程為急診科醫(yī)生首診完善十八導聯(lián)心電圖并將其拍照上傳至專家會診微信平臺，并電話通知值班心內(nèi)科專家，心內(nèi)科專家根據(jù)患者胸痛的時間及心電圖的表現(xiàn)做出判斷并評估手術(shù)的適應癥、手術(shù)的難度及風險、患者的預后、術(shù)前及術(shù)中是否需要其他手段的輔助(如臨時起搏器、IABP、呼吸機等)等。征詢患者及家屬意見決定手術(shù)后，通知導管室相關(guān)人員準備手術(shù)，完善術(shù)前準備。研究對象選擇2013年6月至2015年10月收住我院行急診PCI的STEMI患者366例，其中新型方式組195例(2014-08-01后)與傳統(tǒng)方式組171例(2014-08-01前)。所有研究對象均經(jīng)詳細的病史詢問及體格檢查，結(jié)合分析實驗室檢查及心電圖等輔助檢查確診STEMI。排除標準：(1)合并心肌炎、嚴重心功能不全、周圍血管疾病的患者；(2)合并腦卒中、嚴重肝腎疾病、自身免疫性疾病、血液病、炎癥感染、嚴重的全身其他系統(tǒng)疾病及使用炎癥抑制物的患者；(3)曾行CABG史；(4)需行冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者；(5)與我院距離過遠的地區(qū)的患者，如我市“三連一陽”地區(qū)的患者。本研究中所有患者和(或)其家屬均知情同意，相關(guān)程序嚴格遵循并符合醫(yī)學倫理學標準。

1.2 分組

根據(jù)應用專家會診微信平臺簡化就診流程實施前后分為新型方式組(2014-08-01后，n=195)與傳統(tǒng)方式組(2014-08-01前，n=171)。

1.3選擇性冠狀動脈造影術(shù)(Selective coronary angiography)

冠狀動脈造影中采用以下體位：左冠狀動脈造影常規(guī)采用6個投照體位：①蜘蛛位(左前斜45°+足位30°)；②左肩位(左前斜45°+頭位30°)；③右肩位(右前斜30°+頭位30°)；④肝位(右前斜30°+足位30°)；⑤正位+頭位30°；⑥正位+足位30°。右冠狀動脈造影則常規(guī)采用3個投照體位：①右前斜30°；②左前斜45°；③正位+頭位30°。完成造影后，由至少2位經(jīng)驗豐富術(shù)者立即對即時造影圖像進行判斷(即對冠狀動脈狹窄程度的判斷)，對于疑似病變，均予硝酸甘油0.2 mg行冠狀動脈內(nèi)注射后重復造影，以進一步判斷。

1.4 STEMI的診斷標準及治療

急性心肌梗死的診斷和PCI術(shù)過程根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準及我國相關(guān)指南進行[13-16]。具體如下：(1)診斷標準：①典型的心肌缺血性胸痛；②心電圖示相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，在肢體導聯(lián)≥0．1 mV，胸部導聯(lián)≥0．2 mV；③心肌酶(肌鈣蛋白I或T)升高。上述3個條件中符合任意2個條件，即可診斷為STEMI。(2)治療：主要血管狹窄≥70%的STEMI患者，均予以PCI術(shù)，本研究納入的所有患者均行支架植入術(shù)。所有的STEMI患者術(shù)后無禁忌癥的情況下使用低分子肝素3-5天，長期予以阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻斷劑和/或ACEI類和/或ARB類藥物。吸煙患者予以戒煙，糖尿病患者予降糖治療，高血壓患者予以降壓治療，并對相關(guān)指標進行追蹤監(jiān)測。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料比較

兩組在性別、平均年齡、吸煙史、是否獨居、早發(fā)冠心病家族史、是否有心絞痛病史、合并糖尿病、合并高血壓、合并高脂血癥、既往PCI史、主要血管支數(shù)、支架置入數(shù)目等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。(見表1)

2.2新型方式組與傳統(tǒng)方式組的比較

新型方式組的平均FMC-to-B時間顯著小于傳統(tǒng)方式組(112.33±30.67 min vs 143.54±37.64 min，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。新型方式組的平均住院費用顯著小于傳統(tǒng)方式組(5.17±1.87萬 vs 5.69±2.31萬，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。新型方式組的平均住院時間顯著小于傳統(tǒng)方式組(7.30±2.76萬 vs 8.49±3.23萬，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。(見表2)

2.3STEMI患者FMC-to-B時間與住院時間、住院費用的相關(guān)性分析 STEMI患者的平均FMC-to-B時間與平均住院時間、平均住院費用成正相關(guān)(r=0.236，P<0.01；r=0.254，P<0.01)。

2.4新型方式組與傳統(tǒng)方式組術(shù)后罪犯血管(Culprit vessel)TIMI分級及住院期間不良心血管事件發(fā)生率的比較 新型方式組與傳統(tǒng)方式組患者相比，罪犯血管術(shù)后血流TIMI分級無明顯差異(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義；住院期間不良心血管事件發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)方式組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。(見表2)

表1 兩者患者一般情況比較

表2 新型方式組與傳統(tǒng)方式組的比較

3 討論

傳統(tǒng)的STEMI患者就診流程繁瑣復雜，存在不少多余、冗繁的環(huán)節(jié)，觀察國外的研究可以發(fā)現(xiàn)，譬如患者抵達急診科就診后等待心電圖檢查，完成心電圖檢查后至確診為STEMI，與患者及家屬交待病情談話簽字，同意手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)運至介入導管室，開始PCI術(shù)至球囊擴張梗死相關(guān)血管等一系列過程中均可發(fā)生時間上的延誤，從而導致FMC-to-B時間的延遲[17-18]。已有研究證實[19]，6小時內(nèi)行PCI術(shù)或溶栓治療可使急性心肌梗死患者死亡率下降至5%～6%，1小時內(nèi)行PCI術(shù)或溶栓治療則能使急性心肌梗死患者死亡率下降至1.2%，因此縮短急性心?；颊甙l(fā)病至血管再通時間意義重大。為減少STEMI患者診療過程時間上的延誤，我院針對綠色通道內(nèi)部運行機制進行探討，通過一系列的改進措施對其進行完善，如由介入專家二值帶領(lǐng)的急診手術(shù)小組均在院內(nèi)24 小時備班，接到急診手術(shù)通知后，全員10 分鐘內(nèi)抵達介入導管室，盡可能地縮短急救反應時間；嚴格規(guī)定由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生(年介入量大于200例，年急診介入量大于75例)擔任急診介入術(shù)者，以減少手術(shù)開始至球囊擴張時間。但即使如此，在傳統(tǒng)的“院外急救-急救車-急診科-導管室”模式中，仍有多個步驟可發(fā)生時間上的延誤，存在改進空間，因此，建立更加簡潔、合理的STEMI患者就診流程對縮短STEMI患者的FMC-to-B時間，改善患者預后有十分重要的臨床意義。

隨著科學技術(shù)的發(fā)展，智能手機的廣泛使用，給整合移動技術(shù)應用于臨床實踐提供了新機會[20-21]。在移動設(shè)備中的創(chuàng)新應用提高了數(shù)字通信的技術(shù)水平，實現(xiàn)了在智能手機中，輕易實現(xiàn)圖像的快速傳輸和存儲[21-22]。應用這些技術(shù)，可將STEMI患者病情信息及心電圖等重要檢查結(jié)果傳輸?shù)浇槿雽＜业氖謾C中，實現(xiàn)遠程指導。因此，本院在成立胸痛中心的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代科技技術(shù)，建立專家會診微信平臺，以簡化STEMI患者的就診流程，提高決策效率及救治效率，力求盡可能縮短平均FMC-to-B時間。

本研究發(fā)現(xiàn)，新型方式組的平均FMC-to-B時間顯著小于傳統(tǒng)方式組，這得益于建立專家會診微信平臺后的簡化STEMI患者就診流程，使臨床決策更有效率，各個部門合作更為流暢，大大縮短平均FMC-to-B時間。另外，平均FMC-to-B時間與住院時間、住院費用成正相關(guān)。這顯示，縮短平均FMC-to-B時間可以降低住院時間和住院費用。其原因可能為：縮短STEMI患者的FMC-to-B時間后，能減少患者心肌總?cè)毖臅r間，縮小梗死的心肌范圍，減少心肌受損，降低心臟功能受損情況[23]。因此，縮短平均FMC-to-B時間可減少心肌受損，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院期間不良心血管事件的發(fā)生率，使患者癥狀更快得到緩解，身體機能更快恢復，從而縮短患者的住院時間，降低住院費用，很大程度上改善STEMI的預后及生活質(zhì)量，造福當?shù)豐TEMI患者[24-25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，利用專家會診微信平臺改良后的STEMI患者就診流程對罪犯血管術(shù)后血流TIMI分級影響不大，這可能與影響罪犯血管術(shù)后血流TIMI分級的因素多、本研究的樣本量相對不足等因素有關(guān)。

目前，建立區(qū)域協(xié)同救治體系以實現(xiàn)胸痛中心建設(shè)的終極目標已成為STEMI救治領(lǐng)域中的熱點，其重要的目標之一是縮短STEMI患者FMC-to-B時間，改善患者的預后。我院利用專家會診微信平臺簡化后的STEMI患者就診流程能顯著降低STEMI患者FMC-to-B時間，縮短住院時間，減少住院費用，降低患者住院期間不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預后。結(jié)合微信等通信方式日趨普及，建立專家會診微信平臺在國內(nèi)外大部分地區(qū)均可行，且成本低，使用簡便、有效，值得國內(nèi)外醫(yī)院借鑒，甚至推廣應用。