兩種常見非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床特點(diǎn)分析

陳品儒,陳華,王維勇

(呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科，廣東 廣州 510095)

非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacterial,NTM)感染導(dǎo)致的肺病近年來越來越受到重視，我國NTM肺病的快速增多趨勢已得到國內(nèi)外較多學(xué)者的關(guān)注，大量的診療研究報(bào)道提示：NTM臨床分離株中鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacterium

Avium-intracellulare complex，MAC)與龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacterium chelonae-abscess complex)是主要的臨床致病菌[1]，而且臨床表現(xiàn)為對現(xiàn)有的抗結(jié)核藥物高度耐藥的特點(diǎn)；同時(shí)慢性肺部疾病基礎(chǔ)和宿主細(xì)胞免疫功能、營養(yǎng)狀況等是目前NTM發(fā)病與影響診療的重要因素。為探討上述兩種NTM肺病的臨床發(fā)病特點(diǎn)，筆者對我院2008.1—2017.12新發(fā)就診并有完整資料的MAC和龜-膿腫分支桿菌肺病患者進(jìn)行回顧性分析，旨在提高NTM肺病的診斷與治療水平。

1 對象與方法

1.1 一般資料

參照2007年美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society，ATS) 、美國傳染病學(xué)會(Infectious Disease Society of American，IDSA)文件和2012年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對象剔除2次基因分型的菌種鑒定判斷為不同NTM菌種以及并存活動性肺結(jié)核患者。選擇2008年1月至2017年12月期間在我院收治痰和肺泡灌洗液來源菌株中鑒定為 NTM 的初次確診患者并具有完整的臨床資料和影像學(xué)資料的龜膿腫分支桿菌肺病患者92例，男性34例，女性58例，年齡16-79歲，平均(47.70±17.90)歲。鳥-胞分枝桿菌(MAC)復(fù)合群患者85例，男性29例，女性56例，年齡29-81歲，平均(60.46±13.42)歲(見表1)。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 研究方法

查閱病歷，記錄患者人口學(xué)資料、包括性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾??；臨床資料 ，包括臨床癥狀表現(xiàn) 、既往史 、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)資料、合并癥及并發(fā)癥類型等相關(guān)資料。并對患者的外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、營養(yǎng)指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行分析。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法

T淋巴細(xì)胞亞群檢測方法與判讀：采用EPICSXL-4流式細(xì)胞儀(美國)，原裝進(jìn)口的熒光抗體CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/CD3-PC5試劑，CD-3700自動血細(xì)胞分析儀。嚴(yán)格按規(guī)范化實(shí)驗(yàn)操作流程，空腹采血，EDTA-NA2抗凝靜脈血2 mL送檢，在側(cè)向角散射光及CD45雙參數(shù)點(diǎn)圖上對細(xì)胞群設(shè)窗，收集50000個(gè)細(xì)胞，分別應(yīng)用Multiset分析軟件對處理好的標(biāo)本計(jì)數(shù)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量。正常參考值范圍：[CD3+T淋巴細(xì)胞(1141-1880)×109/L；CD4+T淋巴細(xì)胞(478-1072)×109/L；CD8+T淋巴細(xì)胞(393-742) ×109/L,；CD4+/ CD8+T淋巴細(xì)胞比值1.05-2.03]。營養(yǎng)不良指標(biāo)值： BMI<18.5kg/m2[體重指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m)]；外周血淋巴細(xì)胞數(shù)(TLC)低于1.2×109/L；低蛋白血癥：血清白蛋白(ALB)低于40 g/L、前白蛋白(PA) 低于200 g/L。營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)：ALB、PA、TLC、BMI任1指標(biāo)低于正常參考值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0軟件，率的比較與計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、氣促、發(fā)熱、胸痛、消瘦、其他等；確診前誤診為肺結(jié)核的龜膿腫組有87例，MAC組有78例，誤診率均達(dá)90%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 發(fā)病到確診時(shí)間 2 個(gè)月～ 6個(gè)月。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

兩組患者的比較 呼吸道癥狀為兩組患者就診的主要方式，并無臨床特征性； 年齡相比MAC組患者較龜膿腫組患者年長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.563、P=0.012)。女性患者占多數(shù)，性別比較無差異(χ2=0.155，P=0.694)。營養(yǎng)不良發(fā)生率高，分別為82.4%和73.9%；ALB含量分別為(40.17±4.83)和(39.04±5.19)g/L，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.832，P=0.176；χ2=0.995，P=0.323)。龜膿腫組患者細(xì)胞免疫損害發(fā)生率較MAC患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.273，P=0.002)，影像學(xué)表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張發(fā)生率高；另外比較2組患者侵犯肺野平均數(shù)、肺部病變≥4個(gè)肺葉、合并空洞、支氣管擴(kuò)張發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者的T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

表3 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)值

表4 肺部x線檢查特點(diǎn)

3 討論

目前分枝桿菌屬包括結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、麻風(fēng)分枝桿菌復(fù)合群和非結(jié)核分枝桿菌，截至2017年底已經(jīng)報(bào)道的分枝桿菌菌種及亞種的數(shù)量已達(dá)194種分支桿菌[2]。從臨床樣本中分離到的大多數(shù)NTM并不引起致病，2015年，Kim等[3]在報(bào)道時(shí)，將禽分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌、馬賽分枝桿菌、外來分枝桿菌等8種作為常見的NTM，分析表明這些可以鑒定到種的占臨床分離株的90.9%。國內(nèi)外研究致病菌譜比較集中在MAC及以龜膿腫分支桿菌為代表的RGM群[4-8]；而臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅適用于影像學(xué)特點(diǎn)為空洞或多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴微結(jié)節(jié)的少數(shù)幾種常見致病菌群，屬機(jī)會性感染病原體[1]，其危害性主要導(dǎo)致院內(nèi)感染及慢性肺部疾病、細(xì)胞免疫低下以及營養(yǎng)不良者致病[8]。本研究非結(jié)核分支桿菌肺病的臨床表現(xiàn)不特異,全身中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀與肺結(jié)核相似，臨床容易誤診；全部患者年齡(52.95±16.54)顯示中老年患者居多，女性患者明顯高于男性(114 vs 63)，MAC組年齡段明顯高于龜膿腫組(P<0.05)，提示老年女性慢性肺部疾病患者是NTM感染的基礎(chǔ)，尤其是MAC感染的好發(fā)人群。而且臨床確診的NTM肺病大多數(shù)存在誤診，臨床特點(diǎn)相似，也容易導(dǎo)致延診，原因復(fù)雜，但也是臨床的普遍現(xiàn)象，尤其嚴(yán)重的是在沒有進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定結(jié)果的情況下，NTM患者會因誤診為耐藥結(jié)核病而接受不恰當(dāng)?shù)闹委?，從而?dǎo)致NTM病患者病情惡化，也加重個(gè)人及國家的負(fù)擔(dān)。因此很有必要對NTM肺病的不同種屬及亞種的感染特征進(jìn)行探討。

既往的研究觀點(diǎn)：總體上NTM肺病胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺中葉、舌段支氣管擴(kuò)張，多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)及樹芽征，單肺或雙肺上葉薄壁空洞，洞壁周圍致密浸潤較少，也可呈蜿蜒曲折狀，或以纖維增殖病變?yōu)橹鞯姆尾坎∽僛9]；肺中葉(舌段)和下葉病變及無胸腔積液是NTM肺病有意義的獨(dú)立預(yù)測因素，雙肺病變也較肺結(jié)核多見[10]；但不同 NTM 肺病影像學(xué)特征有所差異，對于差異的特征性研究國內(nèi)學(xué)者也有較多的觀點(diǎn)發(fā)表[7-9]，然而臨床病例的表現(xiàn)依然難以做到準(zhǔn)確的NTM肺病類別的判斷。本研究影像學(xué)表現(xiàn)為高發(fā)的合并支氣管擴(kuò)張74.01(131/177)，肺野侵犯廣泛≥4葉肺野為78.53(139/177)，空洞形成較普遍,但空洞發(fā)現(xiàn)部位的特征性并不明顯，國內(nèi)學(xué)者對鳥-胞內(nèi)分枝桿菌肺病與膿腫分枝桿菌肺病的影像學(xué)特征的研究觀點(diǎn)也存在較多的不一致性，提示影像學(xué)特征對判斷NTM肺病的類型仍然存在爭議；同時(shí)MAC患者支氣管擴(kuò)張比例高于龜-膿腫組患者，分析原因，可能年齡、細(xì)胞免疫功能、營養(yǎng)狀況與NTM感染多為結(jié)構(gòu)性肺病基礎(chǔ)上的發(fā)生有密切相關(guān)性。提示MAC患者支氣管擴(kuò)張、肺組織破壞較重及并發(fā)癥的廣泛存在與文獻(xiàn)觀點(diǎn)相符[11]。

NTM和結(jié)核分枝桿菌同屬于分枝桿菌屬，致病機(jī)制類似，在菌種分離前較難鑒別。因此，兩者導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病的臨床癥狀和體征具有較高的相似性[8]；且均有營養(yǎng)不良與細(xì)胞免疫功能低下的特點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果提示與結(jié)核患者一樣，NTM肺病患者細(xì)胞免疫功能損害較普遍55.37%(98/177)，兩種常見NTM肺病營養(yǎng)低下的發(fā)生率也高達(dá)82.4%和73.9%。但兩組患者細(xì)胞免疫功能低下(CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))與營養(yǎng)不良的特征性差異并不明顯。CD4+T淋巴細(xì)胞水平為評價(jià)指標(biāo)的細(xì)胞免疫功能與ALB及PA無相關(guān)性。因此NTM患者細(xì)胞免疫功能損傷的原因與年齡、血清蛋白水平相關(guān)性不強(qiáng)，有別于活動性肺結(jié)核感染患者[13]。NTM作為慢性感染或定植交替，遷延不愈、肺組織結(jié)構(gòu)損害廣泛，但CD4+T淋巴細(xì)胞的減少是合并營養(yǎng)不良致生成減少、或是細(xì)胞凋亡增加及聚集在病灶部位或是兩者相兼尚無定論。筆者曾對CD4+T淋巴細(xì)胞指標(biāo)的差異與兩組患者感染種屬類型的相關(guān)性有過研究報(bào)道[14]；相似于既往的觀點(diǎn)，本研究結(jié)果也提示龜膿腫型分支桿菌肺病患者的細(xì)胞免疫功能受損較MAC組更嚴(yán)重些(P<0.05)，但能否提示細(xì)胞免疫功能損害在龜膿腫組患者更為突出，能否證實(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞在NTM肺病患者中起到區(qū)分快或慢生長分支桿菌屬的相關(guān)作用仍然有待進(jìn)一步探討。對NTM感染類型判斷尚需更多的病例標(biāo)本的觀察研究。同時(shí)營養(yǎng)狀況不良在NTM肺病患者中較普遍，與菌屬相關(guān)性也不密切。營養(yǎng)不良的結(jié)果可能是原有基礎(chǔ)病變、病程長短與NTM菌種感染的個(gè)體類別與特點(diǎn)相關(guān)。MAC患者年齡偏大、病程更長、慢性消耗所導(dǎo)致的蛋白水平低下、能量缺乏可能較龜膿腫組患者更為突出。

NTM的分離與耐藥性鑒定近年來研究報(bào)道較多，筆者既往的研究顯示[15]： NTM 的分離率12.67%；NTM的耐藥率高，對克拉霉素(Clr)較敏感，敏感度為89.95%，對阿米卡星(AM)、利福布丁(Rfb)的敏感度為46.56%、29.1%。慢生長群對Clr、Rfb、AM的敏感度>50%，分別為92.31%、72.31%、63.08%?？焐L群僅對Clr的敏感度>50%，為87.93%；對Am的敏感度為37.93%，對其他抗生素藥物的敏感度均<5%。上述的研究結(jié)果與大多數(shù)學(xué)者的報(bào)道相似，但也不可避免的受到實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平以及檢測方法的制約，研究的結(jié)果對于臨床診治的幫助尚有很大的探討空間，如：美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會建議，治療胞內(nèi)分枝桿菌感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行克拉霉素藥敏試驗(yàn)，有條件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)行利奈唑胺的藥敏試驗(yàn)，其他藥物因現(xiàn)存數(shù)據(jù)的矛盾結(jié)果或尚未建立體外藥敏試驗(yàn)與臨床治療效果的一致性關(guān)系[16]。因此，對于菌種鑒定技術(shù)與耐藥性測試的準(zhǔn)確性與可靠性探討本研究對該方面并無涉及。

NTM 病診斷和治療還面臨很多的困難，臨床醫(yī)生常常忽略了 NTM 的存在； MAC與龜膿腫分支桿菌肺病的臨床特點(diǎn)，低蛋白血癥、綜合營養(yǎng)狀況、支氣管擴(kuò)張比例，肺野侵犯范圍嚴(yán)重程度與空洞病變情況大致相似；細(xì)胞免疫功能受損的差別在龜膿腫組患者中更為突出，可能與NTM患者不同菌屬的感染毒性，個(gè)體的基礎(chǔ)特性，宿主因素相關(guān)。目前而言實(shí)驗(yàn)室分子生物學(xué)技術(shù)的廣泛開展，細(xì)菌鑒定以及達(dá)到菌種水平的提高，是早期發(fā)現(xiàn)與減少誤診、提高臨床治療療效的有效方法，同時(shí)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和方案有待進(jìn)一步完善。