經IVF/ICSI治療后妊娠早期雄激素改變與妊娠結局的相關性研究

胡平，陳娟，曹云霞，徐千花*

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科生殖醫(yī)學中心,合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學生殖健康與遺傳安徽省重點實驗室,合肥 230000；3.安徽省生命資源保存與人工器官工程技術研究中心，合肥 230000)

雄激素作為女性體內一種重要的性激素，參與維持女性生殖內分泌環(huán)境的穩(wěn)定，而且在整個妊娠和分娩過程中都有著重要的作用。作為雌激素的合成底物，雄激素不足可使早孕期間雌激素合成不足而導致不良妊娠結局；雄激素還參與調節(jié)妊娠免疫耐受以保障妊娠的正常進行；雄激素還可能是妊娠晚期分娩發(fā)動因子之一。隨著輔助生殖技術(ART)的日益成熟，助孕技術誕生的新生兒逐年增多。與自然妊娠不同，體外受精-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術依靠外源性激素的使用，尤其在鮮胚移植周期中多卵泡發(fā)育形成的超生理劑量的雌激素造成的體內激素環(huán)境的改變對妊娠結局的影響備受關注。研究發(fā)現促排卵期間血清總睪酮(T)及游離T水平均隨促性腺激素(Gn)的應用而升高，且在HCG扳機后也同樣會升高[1]。為了探討這些性激素的變化對臨床結局的影響，本研究觀察了經IVF/ICSI助孕鮮胚移植妊娠后，孕早期T值改變與臨床妊娠的相關性。

材料與方法

一、研究對象

收集2015年12月至2017年12月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI助孕鮮胚移植后單胎妊娠患者。納入標準：鮮胚移植后30 d，經陰道B超確診為宮內單活胎妊娠者。排除標準：異位妊娠者；胚胎停育者；雙胎及以上妊娠者；供卵助孕妊者；有基礎內分泌疾病者包括多囊卵巢綜合征(PCOS)、高雄激素血癥、卵巢功能不全(POI)、糖尿病及高血壓等；嚴重子宮內膜異位癥和/或子宮腺肌癥患者。共納入486例患者。

二、研究方法

1.促排卵及移植：根據患者情況選擇合適的促排卵方案，常用方案包括經典長方案/超長方案/拮抗劑方案/短方案/微刺激方案等。所移植胚胎均為第5天新鮮優(yōu)質囊胚(Gardner評分標準)，所有患者自取卵當日起給予黃體酮60 mg/d肌肉注射。

2.T值的獲?。貉寤AT值(月經周期第2～3天外周靜脈血測得)由本中心病例系統(tǒng)獲取，妊娠早期T值均為移植30 d陰道超聲確診臨床單胎妊娠后當天上午采集外周靜脈血測得。妊娠前后血清總T值均采用電化學發(fā)光法(BeckmanDX1800，美國)測得，分析靈敏度為0.1 ng/ml(0.347 nmol/L)，檢測范圍為0.1～16 ng/ml(0.347～55.52 nmol/L)。當T值為0.5 ng/ml時，總的不精確度≤20%；當T值范圍在2～10 ng/ml時，總的不精確度<10%。妊娠后T值比妊娠前基礎T值，即為妊娠后T值增長倍數。

3.觀察指標：研究對象的一般資料如年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、不孕類型、治療方案、基礎性激素水平等均從本中心病歷系統(tǒng)中獲取。移植14 d采集靜脈血測孕酮(P)及β-HCG，移植30 d行經陰道超聲(TVS)檢查，單胎者測E2、睪酮(T)值，移植40 d及60 d復查超聲，詢問有無早孕期間陰道流血癥狀以及對藥物的調整等。

分別于妊娠28周及分娩后電話隨訪一次，28周隨訪內容包括是否繼續(xù)妊娠中、有無妊娠期并發(fā)癥及有無其他用藥情況，分娩后隨訪內容包括有無妊娠期并發(fā)癥包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥(ICP)、胎膜早破等，有無早產、分娩方式、是否活產以及新生兒性別、新生兒評分等。

三、統(tǒng)計方法

使用SPSS 16.0進行數據分析。一般資料采用描述性分析，計量資料用中位數(Median)和四分位間距(IQR)表示，計數資料用百分比表示(%)。計算妊娠前后T值比值，采用單因素聯合多因素Logistic回歸分析，研究妊娠前后T值的改變與早期陰道出血、妊娠結局(流產/早產/足月產)以及妊娠期并發(fā)癥的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者的一般資料

共有486例IVF/ICSI助孕鮮胚移植后單胎妊娠者納入本研究，移植后30 d的T值與基礎T值比值的中位數為2.88(IQR：1.71～4.81)(表1)。

表1 鮮胚移植一般資料統(tǒng)計(n=486)

二、患者早期妊娠表現及妊娠結局

將早期陰道出血(12周內)、流產、早產及妊娠期并發(fā)癥作為觀察指標。在486位行鮮胚移植后單胎妊娠者中，104例(21.4%)發(fā)生了早期陰道出血，37例(7.6%)流產。445位隨訪至分娩的妊娠者中，50例(11.5%)發(fā)生了包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、ICP、胎膜早破等在內的產科并發(fā)癥，早產發(fā)生率為23.1%(表2)。

表2 患者的早期妊娠表現及妊娠結局(n=486)

三、T值改變與妊娠結局的相關性分析

經單因素分析及調整與年齡、體重指數、不孕類型、基礎性激素水平、促排卵方案、Gn用量、胚胎質量等混雜因素后的多因素相關性分析，結果顯示妊娠早期T值改變與妊娠期并發(fā)癥具有相關性，妊娠前后T增長倍數的升高是妊娠期并發(fā)癥的風險因素[aOR1.103，95%CI(1.005，1.211)，P<0.05]，但未發(fā)現其與早期陰道流血、流產、早產相關(P>0.05)(表3)。

表3 T值改變與妊娠的多因素相關性分析

注：*P<0.05

討 論

在IVF/ICSI-ET過程中，促性腺激素(Gn)的使用，使體內雌二醇超生理劑量的增加，移植患者還會在取卵后補充一定劑量的外源性雌、孕激素，根據性激素代謝組學原理，這些激素水平的改變是否會導致妊娠后母體性激素的改變，以及其改變與妊娠結局是否相關都值得深入探討。但以往研究大多是探索雌、孕激素與妊娠的相關性，對雄激素的研究則較少。本研究主要分析IVF/ICSI-ET妊娠后雄激素的變化，研究對象全部為鮮胚移植后單胎妊娠者，避免了由于治療方案的不同造成統(tǒng)計偏差。

女性體內的雄激素主要來源卵巢和腎上腺。妊娠后母體內T水平增加，這對維持正常妊娠有重要作用。研究表明經控制性超促排卵過程中，隨著E2水平的升高，卵巢來源的游離T及總T均增加[1]，且妊娠后母體內T水平增長幅度顯著高于自然妊娠者[2-4]。妊娠后母體T值增高對妊娠結局影響，以及高T水平對子代的影響是目前的熱點問題[5-8]。但以往這些研究都是基于妊娠后母體T值或妊娠前基礎T值的單個橫斷面研究，對于妊娠后母體T值的正常增長范圍尚無統(tǒng)一界限。與以往研究不同，本研究是計算妊娠前后T值的增長倍數，探索妊娠前后T值的變化對妊娠的影響，包括對早期妊娠陰道出血、流產、早產及妊娠期并發(fā)癥的影響，形成自身的縱向比較。

經IVF/ICSI-ET治療妊娠患者，早期陰道出血是最常見的妊娠早期并發(fā)癥，大多發(fā)生在移植后2個月內。因妊娠12周后的陰道出血多與胎盤位置低下、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、前置血管等胎盤因素有關，故不在本研究討論范圍中。本研究早期陰道出血率及流產率均低于報道的發(fā)生率[9]，因為本研究中排除了不良妊娠如胚胎停育、異位妊娠等。有研究報道一定量的雄激素可改善子宮內膜容受性，促進胚胎著床，并維持妊娠[10]，但高雄激素血癥患者自然流產率增加[11]。但也有研究顯示不孕癥患者行IVF/ICSI-ET治療時，基礎T水平對卵巢功能及卵巢反應性具有預測價值，但與流產率無相關性[12]，基礎及周期T水平只影響其中的某些參數，對妊娠結局并無影響[13]，或者可能因為孕周的不同而有不同的結論[14]。本研究亦未發(fā)現鮮胚移植妊娠前后T值增長倍數與早期陰道出血及流產有相關性。

Carlsen等[6]研究報道孕期血清雄激素水平升高會增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風險[6]。妊娠晚期母體血清雄激素水平增高還會增加子癇前期的發(fā)生率[15-16]。作用機制可能與腎素-血管緊張素的高反應性有關[17]。研究還顯示，妊娠期母體血清雄激素異常升高與妊娠期糖尿病的發(fā)生有相關性[18-19]。本研究將妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、ICP等統(tǒng)稱為妊娠期并發(fā)癥，研究妊娠前后T值變化與其相關性。結果發(fā)現隨著妊娠前后T值增長倍數的增加，妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率上升，提示促排卵后T值超生理劑量增長可能是鮮胚移植妊娠期并發(fā)癥增加的一種風險因素。其作用機制尚待明確，可能是通過代謝組學方面改變性激素的代謝，或從基因水平調節(jié)妊娠期性激素水平的平衡。

隨著人類輔助生殖技術日益成熟，越來越多的不孕癥患者解決了生育問題。但外源性藥物導致的母體激素環(huán)境的改變對妊娠結局有無不良影響，以及子代的安全性問題尚未完全明朗。不斷改進治療方案、探索更接近自然妊娠的助孕方法將是我們不斷努力的方向。