兩種鈣拮抗劑用藥方案對SAH病人腦血管痙攣發(fā)生率、生活質(zhì)量及實驗室指標(biāo)的影響

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類因腦血管病變導(dǎo)致管腔破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病。流行病學(xué)報道顯示，SAH病人占腦血管疾病的7%～11%，其中顱內(nèi)動脈瘤是最主要致病因素[1-2]。SAH 病人術(shù)后常易合并腦血管痙攣，加重缺血性腦損傷，導(dǎo)致再出血甚至死亡，嚴(yán)重威脅病人生命安全[3]。以尼莫地平為代表的鈣拮抗劑是目前針對SAH病人繼發(fā)腦血管痙攣的主要預(yù)防藥物之一，已被證實具有良好近遠(yuǎn)期療效，但對于其用藥方式選擇方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究觀察2013年3月—2016年3月收治的100例SAH病人，分別給予尼莫地平靜脈輸注與腦池灌注輔助治療，探討兩種鈣拮抗劑用藥方案對SAH病人腦血管痙攣發(fā)生率、生活質(zhì)量及實驗室指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月—2016年3月收治的100例SAH病人，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組：男18例，女32例；年齡46～73(56.22±6.70)歲；根據(jù)WFNS分級標(biāo)準(zhǔn)劃分：3級30例，4級20例；根據(jù)動脈瘤發(fā)生位置劃分：大腦中動脈14例，前交通動脈23例，后交通動脈13例。觀察組：男16例，女34例；年齡45～71(56.10±6.67)歲；根據(jù)WFNS分級標(biāo)準(zhǔn)劃分：3級28例，4級22例；根據(jù)動脈瘤發(fā)生位置劃分：大腦中動脈12例，前交通動脈24例，后交通動脈14例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT或數(shù)字減影血管造影(DSA)確認(rèn)顱內(nèi)動脈瘤繼發(fā)SAH；發(fā)病后72 h行夾閉栓塞術(shù)；年齡45～75歲；WFNS分級3～4級；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；病人家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)動脈瘤難以完全夾閉；其他原因?qū)е履X血管痙攣；顱內(nèi)血管異常；肝腎功能不全；長期應(yīng)用激素類藥物；糖尿?。痪裣到y(tǒng)疾??；凝血功能障礙；臨床資料不全。

1.2 治療方法 兩組均行氣管插管機械通氣、抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。對照組采用尼莫地平林格氏溶液靜脈泵注治療，泵注速率為2～4 mL/h。觀察組采用尼莫地平林格氏溶液腦池灌注，灌注量為20 mL/h。尼莫地平均為山東濰坊制藥廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mL∶2 mg，國藥準(zhǔn)字H20054517，尼莫地平林格氏溶液濃度為0.01 mg/mL。兩組治療時間均為48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后7 d腦血管痙攣發(fā)生率；判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后意識狀態(tài)惡化，或新發(fā)局灶定位性體征[5]；②術(shù)后7 d再出血率；③意識狀態(tài)評價采用格拉斯哥昏迷(GCS)評分[5]，評價內(nèi)容包括睜眼、語言及運動反應(yīng)，總分15分，分值越低提示意識狀態(tài)越差；④日常生活質(zhì)量評價采用Barthel指數(shù)評分[5]，總分100分，分值越高提示日常生活質(zhì)量越佳；⑤實驗室指標(biāo)包括血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)、紅細(xì)胞生成素(EPO)、S-100鈣結(jié)合蛋 Bβ(S-100β)水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測；檢測儀器采用瑞士Roche公司生產(chǎn)Cobas c311型全自動生化分析儀；⑥術(shù)后腦積水發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦血管痙攣發(fā)生率比較 觀察組腦血管痙攣發(fā)生率低于對照組(4.00%與20.00%，P<0.05) 。

2.2 兩組再出血率和死亡率比較 觀察組再出血率和死亡率均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組再出血率和死亡率比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后GCS評分和Barthel指數(shù)評分比較 觀察組治療后GCS評分和Barthel指數(shù)評分均高于對照組及本組治療前(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療前后GCS評分和Barthel指數(shù)評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組治療前后實驗室指標(biāo)水平比較 觀察組治療后MMP-9、EPO及S-100β水平均優(yōu)于對照組及本組治療前(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后實驗室指標(biāo)水平比較(±s) ng/mL

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較；2)P<0.05

2.5 兩組腦積水發(fā)生率比較 觀察組腦積水發(fā)生率低于對照組(10.00%與26.00%，P<0.05)。

3 討 論

目前世界范圍內(nèi)SAH年發(fā)生率可達(dá)10～35 /10萬人，而作為病人主要嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腦血管痙攣多于SAH發(fā)生后3～5 d出現(xiàn)[6]。已有研究顯示，SAH后腦血管痙攣病人可見顱內(nèi)動脈顯著收縮，腦組織血流灌注量減少，進而誘發(fā)神經(jīng)功能遲發(fā)性障礙[7-8]，同時腦血管痙攣還能夠引起神經(jīng)組織微循環(huán)障礙，抑制紅細(xì)胞流動性，提高血小板聚集水平，增加血液黏稠度，進一步加重神經(jīng)元缺血缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞二次損傷。目前醫(yī)學(xué)界對于SAH后腦血管痙攣發(fā)病機制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載在其病情進展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9]。

尼莫地平是目前腦血管痙攣主要預(yù)防藥物之一，已被美國卒中協(xié)會作為一線藥物列入指南[10]；作為經(jīng)典鈣拮抗劑之一，其可經(jīng)血藥屏障與神經(jīng)元鈣離子通道受體緊密結(jié)合，對外鈣內(nèi)流進行高效調(diào)控，從而達(dá)到促進受損神經(jīng)元功能恢復(fù)和增強腦組織缺氧耐受性的目的；此外尼莫地平還能夠通過抑制血管平滑肌收縮進一步提高局部抗痙攣效應(yīng)[11]。已有研究顯示，預(yù)防SAH后腦血管痙攣發(fā)生關(guān)鍵在于早期盡可能清除顱內(nèi)積血，但單純依賴手術(shù)難以達(dá)到滿意促血腫吸收效果。而尼莫地平腦池灌注可通過持續(xù)腰大池引流，提高蛛網(wǎng)膜下腔中積血引流效果，降低腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險[12]；同時尼莫地平直接作用于腦組織，更有助于降低腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+進入量，降低血管平滑肌收縮水平[13]。

本研究結(jié)果中，觀察組腦血管痙攣發(fā)生率、再出血發(fā)生率及死亡率均低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后GCS評分和Barthel指數(shù)評分均高于對照組及本組治療前(P<0.05)，提示尼莫地平腦池灌注用于SAH病人有助于降低腦血管痙攣、再出血及死亡風(fēng)險，改善意識狀態(tài)及提高生活質(zhì)量；觀察組治療后MMP-9、EPO及S-100β水平均優(yōu)于對照組及本組治療前(P<0.05)，表明SAH病人術(shù)后給予鈣拮抗劑腦池灌注可對MMP-9、EPO及S-100β水平進行有效調(diào)節(jié)，這可能是用藥方式具有更佳預(yù)防效果機制所在。已有研究顯示，腦血管疾病病人外周血MMP-9水平顯著增加，且與血腫病灶體積呈正相關(guān)[14]；同時其在誘發(fā)腦血管炎癥反應(yīng)和痙攣方面作用亦被證實。有學(xué)者報道顯示，EPO能夠有效調(diào)節(jié)腦血流灌注量、加快血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖進程，降低血管平滑肌Ca2+內(nèi)流，并有助于降低血管炎癥因子，這些均是腦血管痙攣發(fā)生的重要保護因子[15]。而近年來報道顯示，在顱腦損傷或腦血管疾病發(fā)生后，在白介素-1(IL-1)刺激下S-100β量顯著提高，可加重局部神經(jīng)元毒性作用，增加腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險[16]。

腦積水是SAH后常見并發(fā)癥之一，相關(guān)報道顯示，發(fā)生率可達(dá)28%～42%[12]。本研究結(jié)果中，兩組病人腦積水發(fā)生率均較低，可能與腰大池引流應(yīng)用密切相關(guān)；同時觀察組腦積水發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，證實鈣拮抗劑腦池灌注用于SAH病人治療有助于降低腦積水發(fā)生風(fēng)險，改善疾病遠(yuǎn)期預(yù)后，而這一優(yōu)勢與腦池灌注具有腦脊液置換效應(yīng)密切相關(guān)[11]。

綜上所述，鈣拮抗劑腦池灌注用于SAH病人治療可有效避免腦血管痙攣發(fā)生，降低再出血和死亡風(fēng)險，減輕神經(jīng)功能損傷，提高生活質(zhì)量，并有助于調(diào)節(jié)MMP-9、EPO及S-100β水平，價值優(yōu)于靜脈輸注治療。