基于社區(qū)重點慢性病患者新型隨訪方式的心理干預對高血壓患者焦慮抑郁情緒及血壓的影響

李思瑜　劉令初

[摘要] 目的 探討新型心理干預隨訪方式對高血壓患者焦慮抑郁情緒及血壓的影響。 方法 采用流行病學調查中的整群隨機試驗-階梯設計，對照組采用常規(guī)患者管理，干預組開展以新型心理干預為主的隨訪管理，10個月后，采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評定患者焦慮抑郁狀況，同時檢測患者血壓的變化。 結果 干預組有焦慮及抑郁情緒患者比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）;干預組精神衛(wèi)生相關知識知曉患者比例較對照組增加，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）;干預組患者SAS、SDS評分較對照組均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）;干預組血壓控制率及高血壓相關知識知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。 結論 基于社區(qū)重點慢性病患者新型隨訪方式的心理干預可以有效緩解社區(qū)高血壓患者的焦慮抑郁水平，提高管理效果。

[關鍵詞] 社區(qū);高血壓;焦慮;抑郁

[中圖分類號] R544.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0075-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of new psychological intervention follow-up on anxiety， depression and blood pressure in patients with hypertension. Methods The cluster randomized trial-step design in epidemiological survey was used. The control group was treated with routine patients management. The intervention group was followed up with new psychological intervention. After 10 months， the self-rating depression scale（SDS）and the self-rating anxiety scale（SAS） were used to assess the anxiety and depression of patients. And the changes of blood pressure in patients were detected. Results The proportion of patients with anxiety and depression in the intervention group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P=0.000）. The proportion of patients with mental health related knowledge in the intervention group increased， with statistically significant difference（P=0.000）. The SAS， SDS scores in the intervention groupwere lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（P=0.000）. The rates of blood pressure control and hypertension knowledge in the intervention group were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P=0.000）. Conclusion The psychological intervention based on the new follow-up method of community-critical chronic diseases can effectively alleviate the anxiety and depression level of patients with hypertension in the community and improve the management effect.

[Key words] Community;Hypertension;Anxiety;Depression

我國慢性病發(fā)病率逐年增加，呈持續(xù)上升趨勢[1-4]，作為其中最重要的組成部分，高血壓的防治及管理是我國目前相當重要的公共衛(wèi)生問題。加強健康教育，開展全面健康生活方式干預和指導，對患者進行科學和規(guī)范的治療與管理，能有效延緩高血壓的發(fā)生或死亡。強烈的焦慮、緊張、憤怒、壓抑常是高血壓的發(fā)病誘因， 焦慮、求全、強迫性是高血壓病人的個性特征。心理干預可以使患者充分了解疾病的機制和治療方案，解除患者的顧慮，消除患者對疾病的恐懼，讓他們的依從性更強[5-8]，從而加強管理效果。我們于2017年1月～2018年5月，在臺州市基本公共衛(wèi)生服務項目管理基礎上，開展了以心理干預為主的新型綜合生活方式患者隨訪干預項目。本文主要評價該心理干預項目對高血壓患者焦慮抑郁情緒及血壓的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年5月臺州市某區(qū)轄區(qū)內(nèi)常住在管高血壓患者為研究對象。根據(jù)《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（2016版）》[9]，社區(qū)衛(wèi)生服務機構對35歲及以上常住人群進行高血壓篩查、登記，建立健康檔案，開展社區(qū)高血壓隨訪管理。高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg者，診斷為高血壓。選取轄區(qū)內(nèi)確診的患者為研究對象，以干預前后自身為對照，313例干預對象中60歲及以下有168例，60歲以上145例;男143例，女170例。患者在性別及年齡等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.066;0.031），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設計? 采用流行病學調查中的整群隨機試驗-階梯設計方式。

1.2.2 分組? 先把研究對象所在衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心分成10組，編號為1～10，并將干預的時間劃分為10個時間段，這10個時間段的長度相等（1個月）。通過抽簽方式，獲得數(shù)字1～10的一個隨機排列順序，如5-8-9-10-6-7-1-2-3-4，按照該順序，在第1個時間段，編號為5的組將開始接受干預，其余的組則處于“等待干預”狀態(tài);即為接受常規(guī)干預的對照組;在第2個時間段，編號為8的組將開始接受干預，此前已經(jīng)接受干預的5組仍繼續(xù)接受干預或保持干預后狀態(tài)，其余組“等待干預”;以此類推，至第10個時間段結束時，所有組均成了干預組，完成項目干預。

1.2.3 隨訪管理? 在2017年8月～2018年5月期間對干預組和對照組分別實施為期10個月的健康管理。對照組：開展常規(guī)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，包括血壓血糖測量，社區(qū)健康宣傳，如不同主題的宣傳活動、生活方式指導等;干預組：在高血壓社區(qū)規(guī)范化管理基礎上，增加新型隨訪干預管理，主要是將抗焦慮心理疏導貫穿隨訪全程，內(nèi)容包括：（1）支持性心理治療，培養(yǎng)患者樂觀穩(wěn)定、為而不爭、順應自然的成熟風格，正確對待自己、家庭、社會，正確對待各種生活事件（尤其是負性生活事件）的應激;（2）責任醫(yī)生鼓勵患者訴說心理壓力、矛盾和不適感，并給予正確的心理疏導。對孤僻、社交及興趣缺乏者考慮采用屬性強化法、工娛療法，對其進行行為、社會交往能力、興趣等方面的培養(yǎng)。如發(fā)現(xiàn)自己憤怒、擔憂及害怕時，有意識進行腹式呼吸：取仰臥或舒適的坐姿，放松全身。吸氣時，腹部隆起，胸部保持不動，在感覺舒服的前提下，盡量吸得越深越好;呼氣時，腹部凹陷，胸部保持不動。起初可以將右手放在腹部肚臍，左手放在胸部，體會腹部的一起一落，經(jīng)過一段時間的練習之后，就可以將手拿開;（3）現(xiàn)場帶領患者進行肌肉放松練習：依次緊張、放松身體的各個肌肉群。在肌肉放松練習時，盡可能地使自己坐得或躺得舒適，首先皺緊眉頭，體會眉頭緊張的感覺，慢慢舒展眉頭肌肉，眉頭肌肉放松，體會肌肉放松的感覺，然后皺起鼻子，并保持，鼻部肌肉放松……以相同的方法依次放松頭、頸、肩、手臂、軀干、股、腿及足部肌肉，最后身體完全放松。

1.2.4 質量控制? 本項目采用流行病學調查中的整群隨機試驗-階梯設計方式，嚴格遵循隨機抽樣原則選取調查對象，同時通過組織發(fā)動，做好動員工作，使他們能夠積極配合隨訪工作，保證依從性;同時，現(xiàn)場質量控制是關鍵點，此項目開展是與日常隨訪管理工作相結合，因此選擇工作責任心強，業(yè)務素質較高，有一定溝通能力，日常質控工作做的較好的責任團隊開展本項目隨訪工作。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者SAS、SDS評分變化情況比較

與對照組相比，干預組患者SAS、SDS評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見表1。

2.2 兩組焦慮、抑郁患者比例變化情況比較

干預組焦慮及抑郁患者比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）;干預組精神衛(wèi)生相關知識知曉患者比例較對照組增加，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見表2。

2.3 兩組患者血壓控制率和高血壓相關知識知曉率比較

干預組血壓控制率和高血壓相關知識知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見表3。

3討論

2015年6月30日，《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》發(fā)布。報告顯示，重點慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢：2002年我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病的患病率分別是18.8和2.6%，2012年已經(jīng)分別達到了25.2%和9.7%。慢性病總體防控形勢比較嚴峻。針對這種情況，目前我國實行了國家基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓管理，主要是責任醫(yī)生通過對社區(qū)高血壓患者進行低鹽，控煙，限酒及運動等生活方式隨訪指導來實現(xiàn)降壓的干預效果[10-14]。研究證明[15-18]，高血壓患者抑郁情緒的發(fā)生率和嚴重程度均明顯高于非高血壓患者，抑郁、焦慮可直接影響血壓。因此將抗焦慮、抑郁心理干預技術全程引入隨訪管理，可有效提高慢性病患者的干預效果。

本研究將心理訪談技巧融入責任醫(yī)生隨訪工作，將心理疏導與健康生活方式宣傳結合，與干預前相比，干預后患者SAS、SDS評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義，表明這種比較新穎的防治模式，有助于緩解患者焦慮及抑郁情緒，確保患者在接受隨訪干預的過程中保持良好心態(tài)，能夠積極有效的接受干預。與此同時，考慮到心理干預技術是一個比較復雜而且全面的系統(tǒng)，本研究只設計選擇抗焦慮訪談技巧作為主要實施手段，其意義和作用均有限[19-20]，因此下一階段的研究重點是個體化的干預技術，考慮在心理干預中采取針對性的方針，因人而異查找引起血壓波動的原因，制定具體緩解焦慮、抑郁情緒對策，及時消除患者心理應激源，從而提高患者依從性。

常規(guī)健康教育涉及疾病控制、生活方式改善及自我管理技能指導等多方面內(nèi)容，是國家基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓管理的基礎，但高血壓病程長且病情遷延不愈，管理是一個長期、連續(xù)的過程，在此過程中，患者容易對常規(guī)健康教育內(nèi)容產(chǎn)生惰性，從而影響干預效果，本研究綜合近幾年在國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理過程中患者所表現(xiàn)出的對營養(yǎng)教育的需求，將營養(yǎng)咨詢?nèi)谌肴粘８深A，制作便攜式宣傳單，在隨訪時發(fā)放，并進行宣教，以培養(yǎng)患者對食品營養(yǎng)標簽的認識及關注，同時根據(jù)患者具體情況，為其制定“一周健康食譜”，或鼓勵患者明智的自行選擇食物，合理設計安排三餐，責任醫(yī)生給予合理化建議，達到營養(yǎng)咨詢的目的，在此過程中，融入體重及腰圍的控制技術的宣講，獲得了干預組的認同及好評，提高了患者依從性，高血壓相關知識知曉率由干預前的39.94%增加到69.65%，血壓控制率由干預前的51.76%升至62.62%，研究取得了比較理想的結果，有利于提高國家基本公共衛(wèi)生服務項目的利用率。

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（收稿日期：2018-12-25）