我院2018年度門診不合理抗菌藥物處方的帕累托法分析

曹 暢，劉岳金，曾玉蘭，鐘凱龍，王路敏，曾娜婷，葉巖榮（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥學(xué)科，福建 廈門 361015）

抗菌藥物的使用密切關(guān)系著患者的身體健康和生命安全，為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》規(guī)定各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全處方點評制度，開展處方點評工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警、登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時干預(yù)[1]。為了解我院門診抗菌藥物的使用情況，更好的提升臨床用藥安全合理性，現(xiàn)對我院2018年門診抗菌藥物使用情況進行評價分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2018年度門診開具的所有抗菌藥物處方，基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取處方信息，采用Excel統(tǒng)計每張?zhí)幏降幕颊咝詣e、年齡、臨床診斷、科室、藥品類別、抗菌藥物品種、用法用量、劑型、配伍、聯(lián)用等情況。

1.2 點評方法

藥師依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》（2015版）、《新編藥物學(xué)》（17版）、《熱病》（46版）及說明書等對每張?zhí)幏竭M行實時點評和系統(tǒng)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

分析2018年度門診抗菌藥物處方中抗菌藥物的使用情況，統(tǒng)計各種抗菌藥物不合理使用情況，包括無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜、臨床診斷書寫不全、遴選藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥等。

1.4 分析方法

樣本統(tǒng)計采用SPSS13.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式表示。用帕累托分析法確定不合理因素類型：將不合理處方按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》進行分類，對各種不合理類型的處方頻數(shù)統(tǒng)計列表，計算每種類型的構(gòu)成比，再將構(gòu)成比由大到小進行排序并計算累積構(gòu)成比。累積構(gòu)成比在0%-80%區(qū)間為主要因素，80%-90%區(qū)間為次要因素，90%-100%區(qū)間為一般因素[2]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

我院2018年度門診總處方數(shù)合計155 875張，其中抗菌藥物處方共計23 014張，女性患者11 974例，男性患者11 040例，最大年齡95歲，最小年齡4歲，中位年齡為（42.35±15.50）歲。涉及抗菌藥物10類，共計46種抗菌藥物，其中注射劑型20種，口服劑型24種，使用頻次最高的為頭孢菌素類（8641例次，39.97%）。合理抗菌藥物處方21 109張，抗菌藥物處方合理率91.72%。詳見表1。

表 1 2018年度門診抗菌藥物總體使用情況Tab 1 Overall use of antibacterials in outpatient during 2018

2.2 不合理處方情況

2018年度門診抗菌藥物不合理處方共計1905張，門診抗菌藥物處方不合理率為8.28%，無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜為主要不合理因素，用法用量不適宜為次要因素，其余為一般因素，詳見表2。

表 2 門診抗菌藥物處方不合理類別及構(gòu)成比分布情況Tab 2 Distribution of unreasonable categories and proportions of outpatient prescriptions for antibiotics

3 討論

3.1 抗菌藥物使用情況分析

我院暫未開設(shè)急診，2018年度門診總處方數(shù)共計155 875張，抗菌藥物處方23 014張（14.76%），符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定指標(biāo)（門診≤20%，急診≤40%）。2018年度門診使用抗菌藥物共計10類，46個品種，使用頻次最高的為頭孢菌素類，各類藥品頻次排名前三位的大部分為口服制劑。

3.2 典型不合理處方分析

3.2.1 無適應(yīng)證用藥、適應(yīng)證不適宜 診斷缺乏病原微生物感染證據(jù)卻給予抗菌藥物，在2018年度門診開具的抗菌藥物處方中這類問題出現(xiàn)最多，占不合理處方的78.37%，是用藥不合理的主要因素。如診斷為“腹痛”、“腰痛”、“體檢”、“左輸尿管結(jié)石”、“左踝關(guān)節(jié)痛”，此類診斷均未見感染指征，若缺乏病原微生物感染的相關(guān)證據(jù)則無理由使用抗菌藥物。在未確診是否有細(xì)菌或是真菌感染的情況下，抗菌藥物的使用對治療無益，反而易引起過敏反應(yīng)及二重感染[3]。針對這一問題，要加強醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強調(diào)有感染指征才能開具抗菌藥物，強化臨床醫(yī)生嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)證用藥的意識。

3.2.2 用法用量不合理 本研究結(jié)果顯示，因給藥頻次不當(dāng)所致的不合理處方占11.6%，是用藥不合理的次要因素，例如：1）濃度依賴性抗菌藥物給藥頻次過多，如：處方開具左氧氟沙星片（可樂必妥），每次0.5 g，tid。對于濃度依賴性抗菌藥物（氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑），藥物峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強，殺傷速度越快，一般一次給足劑量，qd[4]；另外，左氧氟沙星片（可樂必妥）每日最大劑量為0.75 g，建議qd，每次1片。2）時間依賴性抗菌藥物給藥頻次過少，如處方開具頭孢類抗菌藥物，每日1次給藥。時間依賴性抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類等）殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度的時間，通常只有當(dāng)藥物的血清濃度大于MIC的時間超過給藥間隔時間的40% - 50%時，療效才較明顯，故需要一天多次給藥[5]。由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期的差異，若t1/2＞ 2 h應(yīng)每日給藥1-2次，若t1/2介于1-2 h應(yīng)每日2-3次給藥，若t1/2介于30-60 min推薦每4-6 h給藥1次。臨床使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的PK/PD理論制定合理的用藥方案，使抗菌藥物在體內(nèi)達到最佳的治療效果。

3.2.3 臨床診斷書寫不全 診斷和病原菌感染有一定聯(lián)系，但不能判斷是否是細(xì)菌、真菌還是病毒引起的感染，被判定為是“臨床診斷書寫不全”。如：處方診斷“急性上呼吸道感染”、“發(fā)熱”，呼吸道感染為門診常見病，上呼吸道感染初期90%是病毒感染引起的，只有少數(shù)為細(xì)菌感染或病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。病毒感染以發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕為常見癥狀，該癥狀一般在5 ～ 7 d消失[6]?？咕幬飳Σ《靖腥臼菬o效的，使用抗菌藥物不僅不能縮短療程，還易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥[7]。如處方診斷為“腹瀉”，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對于由細(xì)菌毒素（如食物中毒等）或病毒引起的腹瀉，可視情況通過及時補充液體及電解質(zhì)予以對癥治療，一般不需要使用抗菌藥物[8]。又如處方診斷“上肢皮膚感染”、“軀干皮膚感染”，應(yīng)該進一步明確是細(xì)菌性、真菌性感染，如果是病毒性感染則不應(yīng)該使用抗菌藥物。建議醫(yī)生在開具處方時書寫應(yīng)全面，如考慮系細(xì)菌或真菌感染所致的病癥，應(yīng)將臨床診斷書寫為細(xì)菌或真菌感染性疾病名稱[9]。

3.2.4 遴選藥品不適宜 如診斷“幽門螺旋桿菌感染”，初始治療開具左氧氟沙星膠囊。左氧氟沙星一般作為Hp感染一線治療失敗后的復(fù)治或補救治療。尤其對于甲硝唑和克拉霉素耐藥者，應(yīng)用喹諾酮藥物如左氧氟沙星或莫西沙星作為補救治療或再次治療，可取得較好療效[10-11]。例如青年、中年患者診斷為急性扁桃體炎，處方開具莫西沙星片，扁桃體炎多為A組溶血性鏈球菌感染，首選青霉素或第一、二代頭孢菌素治療[12]，莫西沙星級別過高。建議臨床選用抗菌藥物時，要考慮疾病常見病原菌、抗菌藥物的抗菌譜及藥物敏感度，選擇針對性強的、療效好的抗菌藥物。

3.3 改進措施

建議相關(guān)改進措施如下：1）定期對全院醫(yī)藥護人員進行抗菌藥物相關(guān)使用規(guī)范及藥學(xué)知識的培訓(xùn)，增強合理用藥意識，提高臨床用藥水平。2）職能部門將臨床科室合理用藥情況納入醫(yī)療績效考核，進一步督促臨床合理使用抗菌藥物。3）積極建立藥師與臨床醫(yī)生多途徑、多方位的聯(lián)系與交流。通過臨床藥師到臨床開展藥學(xué)服務(wù)，OA系統(tǒng)平臺互聯(lián)溝通，藥師到臨床科室開展業(yè)務(wù)講座，針對用藥不合理問題和臨床交流意見。4）加強藥師前置審方職責(zé)，藥師在處方調(diào)劑前對不合理處方及時干預(yù)，由事后處方點評轉(zhuǎn)為事前干預(yù)。5）加強醫(yī)療信息化建設(shè)，將合理用藥系統(tǒng)嵌入醫(yī)生工作平臺，使不合理處方在開具時被警示或攔截，從源頭上減少不合理處方的開具。