我國體外膜肺氧合護理研究的文獻計量分析*

吳淑菁，王鳳珍，鐘雪梅，謝紅英，張 艷，張宇皓

(贛南醫(yī)學院 1.2017級碩士研究生；2.第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)(extracorporeal life support， ECLS)，是一種當疾病或器官功能障礙導致心臟和/或肺功能受到嚴重影響時予以維持生命的機械循環(huán)裝置[1]。近年來，隨著該項技術的成熟發(fā)展，ECMO在全世界運用呈逐年增多趨勢，我國2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：國內(nèi)開展ECMO單位達104個，年度ECMO數(shù)量974例[2]。ECMO已成為嚴重心肺功能衰竭但常規(guī)治療無效情況下挽救患者生命的重要急救措施。然而，ECMO作為一項操作復雜且成本較高的生命支持技術，對ECMO護理人員的專業(yè)技術水平要求較高，各環(huán)節(jié)操作技術水平、協(xié)作契合程度、監(jiān)護質量等因素將直接影響患者生命安全[3-4]。國內(nèi)研究人員近年來對ECMO護理研究的關注增多。本研究通過對國內(nèi)四大中文數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，運用文獻計量學方法探索目前國內(nèi) ECMO護理研究熱點及發(fā)展態(tài)勢，為我國今后ECMO護理的進一步研究提供依據(jù)和方向。

1 資料與方法

1.1文獻來源以國內(nèi)四大中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普期刊中文期刊服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)為資料來源進行文獻檢索。

1.2資料收集方法

1.2.1檢索策略采用高級檢索的方法，檢索詞選擇 “ECMO”O(jiān)R“體外膜肺氧合” OR“ECLS” OR“體外生命支持” OR“體外心肺復蘇” OR“E-CPR”AND“護理”。 檢索字段設定： CNKI在 “主題”字段檢索；萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺在“全部”字段檢索；維普期刊中文期刊服務平臺在“題名或關鍵詞”檢索；SinoMed在“摘要”字段檢索；四大數(shù)據(jù)庫均在檢索項限定醫(yī)藥衛(wèi)生進行檢索，文獻類型限定“期刊”、“學位”和“專利”。檢索時間設置為從數(shù)據(jù)庫建立到2018年7月31日。

1.3資料篩選方法檢出文獻共1 028篇，其中 CNKI中檢索結果為326篇，萬方數(shù)據(jù)中檢索結果為272篇，SinoMed檢索結果為184篇，維普期刊中文期刊服務平臺檢索結果為246篇。初次篩選：將四個數(shù)據(jù)庫中檢索出的1 028篇文獻題錄導入NoteExpress軟件中進行軟件系統(tǒng)篩選，運用NoteExpress軟件的查重功能初步篩選出文獻385篇；再次篩選：由兩名研究人員分別閱讀NoteExpress中納入文章的篇名及摘要等信息，剔除研究內(nèi)容與ECMO護理無關的文獻、會議論文及發(fā)表在不同期刊的重復文獻，當兩人對納入文章意見不同時，由第三人參與評閱，直至意見一致，篩選后保留文獻330篇。人工篩選：方法同再次篩選，下載并由兩名研究人員閱讀納入文獻的全文，剔除內(nèi)容與ECMO護理研究主題無關的文獻，本研究最終納入299篇文獻。

1.4研究方法

1.4.1建立文獻資料分析數(shù)據(jù)庫將NoteExpress軟件中最終納入的299篇文獻信息導入Excel 2010軟件，并建立文獻資料分析數(shù)據(jù)庫。根據(jù)研究目的建立資料分析條目，包括篇名、發(fā)表年份、刊名、作者、機構、關鍵詞、研究主題、基金、地區(qū)、被引頻次、引文情況等內(nèi)容，通過對納入文獻的全文進行評閱，搜集上述條目信息后錄入數(shù)據(jù)庫。

1.4.2統(tǒng)計學方法將Excel 2010軟件中匯總表的各項指標數(shù)據(jù)導入IBM SPSS 23.0軟件中進行統(tǒng)計學描述分析。采用頻數(shù)和百分比(%)對文獻各項指標數(shù)據(jù)進行描述。

2 結 果

2.1文獻研究年度發(fā)文情況對論文發(fā)表年份進行統(tǒng)計分析可以了解該領域研究的時間發(fā)展歷程[5]。統(tǒng)計結果顯示，我國ECMO護理研究起步較晚，最早的一篇關于ECMO護理研究的文章于1998年發(fā)表于《中華護理雜志》后[6]，1999-2003年間未見發(fā)表有關ECMO護理研究，至2004年后又開始有研究者進行ECMO護理的研究，2008年之后ECMO護理研究的文章發(fā)表量呈現(xiàn)一個較快的增長，到2018年7月止仍然呈上升趨勢，但總體發(fā)文量較少。見圖1。

圖1 ECMO護理研究文獻年度發(fā)表趨勢圖

2.2期刊分布299篇文獻分別刊載于國內(nèi)89種不同期刊上，其中，以《全科護理》收錄的文獻最多，共計25篇，占文獻總量的12.6%；其次為《中國實用護理雜志》，共收錄文獻 21 篇，占文獻總量的10.1%。被收錄在統(tǒng)計源核心期刊(參考2016版中國科技論文統(tǒng)計源期刊)的文獻共有89篇，占文獻總量的29.77%?？d文獻總量排名前10位期刊種類(5種為核心期刊)具體見表1。

2.3作者地域分布情況通過對文獻地域分布情況的分析可以發(fā)現(xiàn)我國不同地區(qū)ECMO護理的發(fā)展差異情況[7]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國 ECMO護理研究發(fā)文作者所在地域分布廣泛，文獻作者來自全國25個省、直轄市、自治區(qū)，但各地區(qū)間發(fā)文數(shù)量差異較大。根據(jù)地域發(fā)文數(shù)量排序，排名前10位的省、自治區(qū)、直轄市發(fā)表相關文獻總數(shù)為264篇，占總量的88.29%，文獻發(fā)表地區(qū)主要集中在北京、江蘇、廣東、浙江等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)。詳見表2。

表1 刊載文獻數(shù)量前十位期刊分布情況/n=299

表2 第一作者地域分布表/n=299

2.4合著情況分析299篇文獻共涉及904名作者，其中70篇為獨著，占23.41%。其余229篇文章署名均為兩個及以上作者，合著率為76.59%。合著作者人數(shù)最多為14人，合作多局限于同一地區(qū)，集中于同一醫(yī)院，僅有6篇文獻是醫(yī)學院校與附屬醫(yī)院合作完成。發(fā)文量3篇以上的作者有6人，發(fā)文最多者6篇，初步組建ECMO護理研究領域的合作團隊。

2.5機構分布對研究機構分布情況進行分析可以了解機構科研水平，幫助加強科研管理[8]。統(tǒng)計結果顯示，目前對于ECMO護理研究的機構非常集中， 醫(yī)學院校發(fā)文較少，醫(yī)學院校護理專業(yè)學生發(fā)文6篇，教師僅發(fā)文1篇，研究成果主要分布于各三甲醫(yī)院，研究人員主要為醫(yī)院臨床護理人員。醫(yī)院機構發(fā)文量292篇，占總數(shù)的97.66%。機構間相互合作不夠，僅有較少文章(21篇)的作者來自不同機構，占總數(shù)的7%。

2.6被引頻次分析299篇文獻中，被引文獻共153篇，被引用率為51.17%，總被引頻次為788次，單篇最高被引頻次為50次，總被引頻次在19次以上的文獻共8篇。見表3。

2.7基金資助情況基金論文代表著一個研究領域的新動向、新趨勢，可以在一定程度上反映該領域的前沿動態(tài)和學科創(chuàng)新[17]。納入研究的299篇文獻中，有基金資助的文獻共21篇，基金資助率為7.02%，其中國家級7篇，省級5篇，市級6篇，院級2篇。第一篇刊發(fā)基金支持的有關ECMO研究論文見于2006年，至2013年以來，基金論文量呈逐步增長趨勢。論文期刊發(fā)表基金論文總數(shù)量前5名情況見表4。

表3 被引頻次排名前八位的文章

2.8引文情況分析299篇期刊論文中，除4篇參考文獻略外，299篇文章共引2 379條文獻，其中673條為英文引文，每篇文章平均約引文7.96條，約引英文2.25條。11篇綜述共引用141篇中文文獻，131篇英文文獻。 除11篇綜述外，國內(nèi)大多數(shù)發(fā)表的ECMO護理研究類文章引用文獻較少，且引文以中文文獻為主。

表4 基金論文發(fā)表總數(shù)量前五名的期刊/n=21

2.9研究熱點分析關鍵詞能反映文章的核心內(nèi)容，通過對文章關鍵詞的分析可以找出頻次高的關鍵詞以得出該領域的研究熱點[18]。通過對關鍵詞的統(tǒng)計，本研究總結分析了國內(nèi)發(fā)表的所有ECMO護理研究文獻，將熱點分為以下幾類：(1)ECMO用于各類危重病人治療的觀察與護理體會：有 188篇(62.88%)文獻集中于分享各類危重病人的臨床護理經(jīng)驗，關鍵詞頻率排名見表5。(2)ECMO運行期間并發(fā)癥的護理經(jīng)驗：有12篇(4.01%)文獻集中于ECMO并發(fā)癥的護理，其中11篇涉及所有并發(fā)癥的護理，1篇涉及并發(fā)癥出血的護理。(3)ECMO帶機轉運的護理經(jīng)驗：有15篇(5.02%)文獻報道關于轉移ECMO病人的護理經(jīng)驗，轉運對象包括兒童(2篇)及成人(13篇)，轉運旅程包括院內(nèi)轉運(8篇)和院間長短途轉運(7篇)。(4)ECMO輔助下特殊手術的配合方法：有13篇(4.34%)文獻集中于總結ECMO病人特殊手術的配合經(jīng)驗。出現(xiàn)頻率較高的關鍵詞有肺移植術(5篇)和死亡供體器官捐獻(2篇)。(5)護理研究綜述：有11篇(3.68%)文獻對ECMO護理研究進展進行綜述，包括在危重癥患者護理進展(6篇)、ECMO患者早期活動(1篇)、肝素抗凝的監(jiān)護(1篇)、并發(fā)癥的護理(1篇)、?？谱o理發(fā)展(1篇)、組合式體外生命支持系統(tǒng)的發(fā)展(1篇)。 (6)護理管理類：有12篇(4.01%)文獻關于ECMO護理人員管理，涉及通過流程標準化(7篇)、目標管理法(2篇)、模擬培訓(1篇)、系統(tǒng)化管理法(1篇)、品管圈活動(1篇)等方式以提升護理人員ECMO操作技能和護理質量。(7)組合式體外生命支持系統(tǒng)的護理經(jīng)驗：共有48篇(16.05%)文獻匯報組合式體外生命支持系統(tǒng)的護理方法：包括ECMO聯(lián)合CRRT的護理(28篇)、 ECMO聯(lián)合IABP的護理(18篇)和ECMO聯(lián)合IABP及CRRT的護理(2篇)。

表5 出現(xiàn)頻率前5名的關鍵詞

3 討 論

3.1我國ECMO護理研究尚處于起步階段，研究主題有待進一步擴充近五來，ECMO護理研究文獻數(shù)量攀升，說明ECMO護理的重要性已經(jīng)引起臨床護理人員的重視，并積累了一定的經(jīng)驗，但總發(fā)文量依然偏少。從ECMO研究熱點分析可以看出，ECMO護理臨床經(jīng)驗介紹類文章的研究對象涉及內(nèi)科、外科、急診科、婦產(chǎn)科和兒科的危重癥病人，這與ECMO技術的不斷發(fā)展和多樣化應用有關。本研究結果顯示，我國ECMO研究涉及的主題范圍較狹窄，主要有7個：ECMO轉運、手術術中配合、ECMO的監(jiān)護、并發(fā)癥的護理、ECMO護理質量管理、組合式ECMO的護理和綜述。筆者認為，我國ECMO護理研究主題單一主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)我國ECMO護理被研究者大多集中在成人。ECMO 雖然已經(jīng)廣泛運用于各年齡段的急危重癥人群[19]。但在我國，將老年人和孕婦這類特殊人群列為研究對象的ECMO護理研究較少，本研究僅各找到1篇文章將研究人群設定為新生兒和高齡老人。然而，國際體外生命支持組織(ELSO)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年1月，ELSO登記的ECMO患者中，53%為新生兒，25%為小兒，23%是成年人[19]。原因歸結于較早開展的ECMO歐美國家早期技術的成熟經(jīng)驗來源于新生兒人群。禽流感疫情爆發(fā)之后，ECMO的適應癥迅速拓寬至成人[2]。因此，我國ECMO 技術從國外引進至國內(nèi)開展以來，大部分應用于成人，而在新生兒中開展的經(jīng)驗較少。(2)我國ECMO護理研究地點局限于醫(yī)院內(nèi)，關注住院期間ECMO護理方法。然而在國外ECMO研究已擴展到院前急救和院后社區(qū)延續(xù)性照護范疇[20-22]。因此E-CPR的護理、ECMO院前急救護理、清醒ECMO病人的心理干預、ECMO病人的營養(yǎng)干預、ECMO存活患者心理健康和生存質量等都是我國ECMO護理研究者下一步應該關注的問題。(3)我國ECMO護理研究人群主要關注住院患者，對患者家屬和醫(yī)務人員的護理研究較少。本研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，未找到有關文獻涉及ECMO患者家屬的研究，以醫(yī)務人員為研究對象的研究僅有2篇。國外研究者認為ECMO團隊合作及ECMO護理專家對ECMO支持的效果具有重要影響[23-24]。因此，ECMO患者家屬的情感支持和ECMO護理倫理及ECMO護理人員的職能角色等相關問題值得研究。(4)我國ECMO 護理研究的文章中，93.31%屬于臨床護理范疇，很少涉及護理教育(2篇)、患者健康教育(1篇)、清醒ECMO患者早期康復指導(1篇)等方向的研究。雖有12篇文章涉及護理管理，但其中有7篇主題重復的ECMO流程標準化研究?？赡芘c研究者都是來自臨床機構，缺乏學校醫(yī)院間的合作有關。目前，全世界范圍內(nèi)缺乏統(tǒng)一的ECMO護士培訓教育的機制和行業(yè)標準，對ECMO專家團隊的管理也各地不一[25]。而我國目前在該領域缺乏管理組織層面的有力支持和相關研究，探索和構建完善的ECMO護理管理和教育機制已成為目前ECMO護理發(fā)展過程中急需解決的問題。

3.2我國ECMO護理相關研究的文章整體質量不高，研究深度不夠，研究水平有待提升(1)本研究納入的文獻類型單一，包括臨床經(jīng)驗類介紹(258篇)、回顧性分析(19篇)、質性研究(1篇)、實驗性研究(8篇)、類實驗性研究(6篇)和綜述(7篇)。實驗性研究存在研究設計不嚴謹?shù)膯栴}，缺乏使用真正符合科學性的隨機對照試驗研究，導致實驗結果的可靠性較差。可能與我國目前國內(nèi)ECMO開展數(shù)量較少有關，2015年國內(nèi)調查顯示，僅11.54%的醫(yī)院ECMO年度開展總數(shù)超過 20 例[2]。(2)本研究未檢出研究水平相對較高的學位論文，納入文章引用外文篇數(shù)較少，299篇文章中，平均每篇引用外文2.25條，且近5年內(nèi)外文文獻引用比例較低。說明ECMO 護理研究對國際護理研究成果吸收與利用不足，并且文獻的被引用率偏低，一定程度說明該方面研究的文獻總體質量不高，這可能與有限的學術水平、語言障礙及時間有限有關。(3)我國ECMO護理研究文章僅見一篇質性研究，說明整體研究深度不夠，國外已有多項質性研究關注家屬、患者和護士的心理感受。未來，中國研究者也應重視這類問題，深入挖掘出中國文化背景下的ECMO護理研究方法。(4)基金論文是反映學科學術水平和質量的客觀重要指標[26]。我國有基金資助的ECMO護理科研成果只有21篇，僅占總數(shù)的7.02%。研究經(jīng)費的不足必然限制研究深度和研究手段的選擇，這也是制約ECMO該護理相關領域的研究進一步發(fā)展的因素之一，因此應加大基金支持力度。

3.3我國ECMO護理相關研究雛形已初顯，但尚未形成優(yōu)勢研究力量。主要體現(xiàn)以下3點(1)299篇文獻分別刊載于國內(nèi)89種不同期刊上，收錄文獻前三位的期刊是《全科護理》、《中國實用護理雜志》和《當代護士》， 載文量占總文獻量的 22.07%，可視為該研究領域的期刊群雛形。(2)文獻作者來源以附屬醫(yī)院為主(97.66%)， 但單位分布較分散，其中發(fā)文量居首的浙江大學第一附屬醫(yī)院(15 篇)已初步形成患者ECMO護理研究的優(yōu)勢力量。發(fā)文作者地區(qū)分布較廣泛，遍及全國各省市，其中發(fā)文 3篇以上的作者僅 6 名。(3)從整體看，各地區(qū)、各單位之間缺乏合作、交流，在今后的研究中，護理人員應加強該領域的溝通合作，在百花齊放的同時，相互取長補短并積極學習國外先進的護理研究方法，以拓寬自身眼界，探索適合我國國情的ECMO護理研究道路，促進ECMO護理研究群體的形成，進而引領該領域研究的發(fā)展方向。

3.4推進ECMO護理?？平ㄔO是我國ECMO護理發(fā)展的方向。國外調查顯示，許多ECMO中心高度重視護理對ECMO安全管理的作用，大部分中心配備了一對一的ECMO護士專家為病人提供全面的專業(yè)化護理，甚至由ECMO護士專家兼顧灌注師的角色[25]。目前，我國ECMO護士專家角色由受過ECMO培訓的ICU?？谱o士擔任，隨著ECMO技術在我國開展的增加，ICU?？谱o士的角色未來必定難以滿足ECMO高精尖?？谱o理的要求。因此，ECMO護理?？苹俏磥鞥CMO護理發(fā)展的方向。本研究顯示，目前我國鮮有研究者開展ECMO專科護理建設的相關研究，ECMO護理僅作為ICU護士日常工作的附加任務存在，ECMO護理的專業(yè)化性質沒有凸顯。而筆者認為只有成立ECMO護理專業(yè)化組織，才能推動ECMO護理專業(yè)化發(fā)展。我國ECMO護理未來應首先推動ECMO護理?？谱o士崗位的設置，建設ECMO護理?？苹?，培養(yǎng)和認證ECMO護理專科護士。而開展ECMO護理專科護士培養(yǎng)和資質認證，不僅可以更好地對病人開展專科服務，也可以提升ECMO護士的職業(yè)認同感和工作積極性，同時可以帶動整個醫(yī)院急危重癥護理的質量和研究水平。

4 小 結

本研究采用文獻計量分析法，對我國ECMO護理研究文獻主題、作者信息、發(fā)文時間、機構類型、地區(qū)分布、科研基金項目、引文情況和文獻被引頻次等做了系統(tǒng)性的統(tǒng)計分析，結果顯示：近年來，我國各地正逐步廣泛開展ECMO護理研究，但研究內(nèi)容多局限于經(jīng)驗性的臨床護理方法或單純的改良護理程序的效果觀察，缺乏高質量的科研論文，ECMO護理研究的深度與廣度還遠遠不夠。尋求促進ECMO病人康復、集束化護理措施、健康教育、護理管理、心理護理以及ECMO?？谱o士角色發(fā)展等是擺在護理人員面前的急需探索的重要課題。因本次檢索條件的限制，僅涵蓋了國內(nèi)四大期刊數(shù)據(jù)庫的文獻，沒有納入英文文獻，本研究具有一定局限性。下一步研究可立足于世界，擴大英文檢索范圍，全面了解國際ECMO護理研究的現(xiàn)狀，為我國ECMO護理研究提供更多參考和方向。