Narcotrend在老年患者快通道全憑靜脈麻醉中的指導意義*

郭 銳，曾凡穎，鐘茂林，許厚仁，鄧云菱，王力峰

(1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科；2.贛州市婦幼保健院外科，江西 贛州 341000)

隨著我國人口的老齡化，需行手術(shù)麻醉治療的老年患者日益增多。老年患者由于年齡增長，各器官功能逐漸衰退，主要參與藥物代謝的器官肝腎功能明顯降低，且老年人各個體之間的藥物代謝存在較大差異，以及對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，全身麻醉藥物量難以掌握，用量不當容易導致蘇醒延遲或術(shù)中知曉。本研究旨在探究新型的Narcotrend麻醉深度/意識監(jiān)測系統(tǒng)[1]在老年患者全憑靜脈麻醉中反饋調(diào)節(jié)麻醉藥用量，指導實施快通道麻醉的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)療倫理委員會同意并備案，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。選擇ASAⅠ或Ⅱ級擇期行腹腔鏡胃腸道手術(shù)(腹腔鏡胃癌根治術(shù)、直腸癌或結(jié)腸癌根治術(shù))的老年患者40例，年齡60～75歲，術(shù)前心肺肝腎功能基本正常，排除病例：體重指數(shù)BMI≥25 kg·m-2或≤18 kg·m-2、預計有困難氣道、有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患者、手術(shù)方式改變中轉(zhuǎn)開腹患者、長期服用鎮(zhèn)靜藥物、酒精成癮或依賴者。按照數(shù)字隨機分組法分為兩組，每組20例。N組，應用 Narcotrend監(jiān)測麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉藥物用量；D組，通過血壓心率等指標或臨床體征判斷麻醉深度從而調(diào)節(jié)麻醉藥物用量。

1.2麻醉試驗方法所有的患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后開放上肢靜脈通道，使用Philips多功能監(jiān)護儀：心電圖(ECG)、血壓(BP)和脈搏血氧保護度(SPO2)和體溫。N組采用單通道模式連接Narcotrend麻醉腦電意識/深度監(jiān)護儀，用濃度75%酒精和磨砂膏進行前額脫脂和清潔，按要求放置3個專用電極，確保皮膚電阻低于8 kΩ，各電極間電阻差值小于3.5 kΩ。麻醉誘導：丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1+順式阿曲庫胺0.2 mg·kg-1+芬太尼4.0～6.0 μg·kg-1，可視喉鏡氣管插管，控制呼吸調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg，整個圍術(shù)期監(jiān)測體溫并采用暖風機主動保溫使體溫≥36.0 ℃，預防低體溫的發(fā)生。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·mim-1，間斷40 min追加肌松藥順式阿曲庫胺0.04 mg·kg-1,手術(shù)結(jié)束前30 min停止靜脈注射順式阿曲庫胺。 術(shù)中N組通過監(jiān)測Narcotrend儀維持NT在D1～E0，具體NTI值35～50之間來反饋調(diào)節(jié)麻醉藥物用量，而D組則通過血壓心率以及臨床體征等來判斷麻醉深度而調(diào)節(jié)麻醉藥物用量，如兩組判定麻醉深度足夠但血壓心率仍偏高則采用艾司洛爾、壓寧定來穩(wěn)定血流動力學。術(shù)畢時停藥并立即行肌松監(jiān)測，如果四個成串刺激比值(T4/T1比值,TOF)≤0.7，使用肌松拮抗劑新斯的明復合阿托品拮抗肌松殘余作用，使TOF比值≥0.7，同時不給予其他拮抗藥待患者自然蘇醒，以15 min內(nèi)Steward評分≥4分者順利拔除氣管導管者為快通道麻醉實施成功。拔管后繼續(xù)恢復患者，待Steward評分≥5分維持5 min以上且生命體征平穩(wěn)送回病房，術(shù)畢24 h隨訪患者術(shù)中知曉發(fā)生情況。

1.3指標的監(jiān)測記錄兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫胺總用量、蘇醒時間和拔管時間。記錄兩組快通道麻醉的成功例數(shù)，觀察并記錄兩組患者圍拔管期躁動、惡心嘔吐以及呼吸抑制的發(fā)生例數(shù)，并于術(shù)畢24 h隨訪患者術(shù)中知曉發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，應用SPSS 16.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，組間百分率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較兩組均成功完成了試驗，術(shù)后隨訪兩組均無術(shù)中知曉發(fā)生者，兩組患者年齡、性別、身高、體重和手術(shù)時間的比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組丙泊酚用量、蘇醒時間和拔管時間比較N組丙泊酚總用量顯著低于D組(P<0.05)；N組的蘇醒時間、拔管時間顯著低于D組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時間和拔管時間的比較

2.3兩組快通道成功率及拔管后不良反應發(fā)生率比較N組快通道成功率顯著高于D組(P<0.05)，N組拔管后不良反應發(fā)生率顯著低于D組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組快通道成功率及拔管后不良反應發(fā)生率的比較

3 討 論

快速康復外科[2-3](fast-track surgery,FTS)或加速康復外科(enhanced recovery aft er surgery,ERAS)模式近年來日益提倡，其內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對機體應激反應，促進機能快速康復；外延體現(xiàn)臨床上降低并發(fā)癥發(fā)生率并縮短住院時間。ERAS縮短患者住院時間，節(jié)省住院費用，加速患者術(shù)后康復和醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)，非常適合目前我國看病難看病貴的現(xiàn)狀和醫(yī)療體制改革的需要。FTS其中兩個主要的內(nèi)容：一是“快通道”手術(shù)：手術(shù)的“微創(chuàng)性”，表現(xiàn)為盡量減輕手術(shù)方式對機體的應激性，具體表現(xiàn)為腔鏡微創(chuàng)和介入手術(shù)方式的廣泛普及；二是快通道麻醉 (FTA，fast-track anesthesia)：術(shù)畢患者快速的蘇醒和生理機能的恢復。快通道麻醉[4]作為FTS的圍術(shù)期最重要組成部分，不僅是術(shù)畢患者的快速蘇醒和拔除氣管導管，還包括高舒適性的蘇醒質(zhì)量：意識神志的完全恢復和充分的鎮(zhèn)痛消除不適感，以及重要臟器功能和生理機能的快速恢復。

本研究顯示，N組快通道的成功率顯著高于D組，蘇醒時間和拔管時間低于D組，表明Narcotrend能有效指導快通道麻醉的實施。Narcotrend作為新型的麻醉深度監(jiān)測儀，是基于對原始腦電圖進行定量和定級分析而監(jiān)測麻醉深度的，和經(jīng)典的麻醉深度監(jiān)測BIS類似，但它更加細化了麻醉/意識深度的分級，將清醒狀態(tài)到腦電爆發(fā)抑制分為6個階段15個亞級，一般Narcotrend指數(shù)控制在D1～E0為合適的外科手術(shù)麻醉深度。外科手術(shù)中麻醉深度過深雖能更有效抑制應激反應，但會導致蘇醒時間延長、器官功能過度抑制而致其恢復時間延長等現(xiàn)象，不符合ERAS理念；麻醉深度過淺則應激反應強烈，易導致術(shù)中知曉和增加心腦血管等并發(fā)癥[5]，所以兩者均不利于機體康復。因此隨著手術(shù)創(chuàng)傷刺激的強弱而選擇合適的麻醉深度，能減少或避免麻醉深度過深或過淺帶來的相關(guān)并發(fā)癥。而Narcotrend監(jiān)測下能維持合適的麻醉深度，其利用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將原始的腦電圖時間點分為從A(清醒)到F(漸增的對等電位的爆發(fā)抑制)6個階段15個級別的量化指標，一般認為外科手術(shù)期維持NI指數(shù)在30～50是比較合適的麻醉深度范圍。

腹腔鏡手術(shù)由于氣腹對血壓心率的直接影響[6]，氣腹導致腹內(nèi)壓升高靜脈回流受阻、腹腔內(nèi)大血管受壓以及高碳酸血癥引起的反射性交感活性增強，不少研究[7]表明在氣腹建立初期血壓和心率均升高，一段時間后趨于穩(wěn)定，而此時憑借血壓和心率來判斷麻醉深度而反饋麻醉用藥必然是不準確的。老年患者由于隨著年齡的增加，中樞神經(jīng)功能減退，感知閾增高，麻醉藥需求量減少。肝腎功能減退：肝合成蛋白能力和血漿膽堿酯酶活性明顯降低，腎小球濾過率和肌酐清除率均下降，由此經(jīng)肝腎代謝的麻醉藥的代謝時間明顯延長。體液方面：脂肪增多和體內(nèi)含水量減少，因此脂溶性藥物(丙泊酚)分布容積大，作用時間延長。且由于老年患者個體之間藥物代謝差異亦較大，綜合導致麻醉藥量不易掌控，麻醉深度不易掌握，容易導致麻醉過深或過淺，然從眾多的研究報道來看[8]，大多為麻醉過深而導致術(shù)畢蘇醒延遲。老年患者由于心肺功能生理性退化，或常合并慢支肺氣腫等疾病，蘇醒延遲或機械輔助通氣時間越長，自主呼吸功能或呼吸道自主保護性反射恢復越慢，易導致術(shù)后肺部感染、肺不張或低氧血癥的發(fā)生?？焱ǖ缆樽聿粌H是術(shù)畢快速的蘇醒，更重要的是重要臟器功能盡快恢復接近或達到麻醉前生理狀態(tài)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者各臟器功能和生理機能的康復。

高舒適性的蘇醒質(zhì)量亦是快通道麻醉的另一要點，N組拔管后不良反應發(fā)生率顯著低于D組，表明N組術(shù)畢蘇醒質(zhì)量顯著高于D組。Narcotrend監(jiān)測組則能根據(jù)手術(shù)刺激強度的變化調(diào)整麻醉藥量，使其一直維持在穩(wěn)定的麻醉深度，達到“平穩(wěn)平衡麻醉”，對于患者蘇醒期的舒適性非常有益。而全身麻醉期間的“波動性”或“過山車”式的麻醉深度，患者蘇醒容后易出現(xiàn)躁動等現(xiàn)象[9]。本研究選擇的是全憑靜脈麻醉，不少研究[10]證實Narcotrend能有效反應丙泊酚的鎮(zhèn)靜程度，丙泊酚和瑞芬太尼均為持續(xù)輸注即時半衰期很短的藥物，且瑞芬太尼不經(jīng)過肝腎功能而由非特異性酯酶代謝，且兩組患者肝腎功能均正常，也確保了研究的可對比性。本研究中圍術(shù)期監(jiān)測中心體溫并采取主動保溫措施，維持核心溫度在36.0 ℃以上，以避免低體溫導致的麻醉藥代謝時間延長而導致蘇醒時間延長；同時術(shù)畢立即肌松監(jiān)測，必要時使用肌松拮抗劑使TOF值在0.7以上，避免肌松殘余對蘇醒的影響，均盡量減少干擾因素以確保研究的對比性和準確性。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測能有效指導老年患者快通道全憑靜脈麻醉的實施，縮短術(shù)畢拔管時間和提高蘇醒質(zhì)量，加速患者康復，非常符合現(xiàn)在大力提倡的ERAS理念。但本研究的僅為全憑靜脈麻醉，對于純吸入麻醉或靜吸復合麻醉尚有待于進一步的研究。且Narcotrend僅為鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測，最新的鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)(ANI)[11-12]能有效反映術(shù)中鎮(zhèn)痛的程度，如Narcotrend能結(jié)合ANI監(jiān)測則可能更加有效指導術(shù)中麻醉深度的管理，達到更佳效果的快通道麻醉。