安寧療護(hù)中嵌入性靈性照護(hù)建構(gòu)*

康宗林 黎 瑩 王京娥

世界護(hù)理發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段，即以基本護(hù)理為中心的階段、以患者護(hù)理為中心的階段以及20世紀(jì)70年代開(kāi)始的以整體護(hù)理為中心的階段。整體護(hù)理從全人健康視角強(qiáng)調(diào)要從身體、心理、社會(huì)及靈性層面關(guān)注患者的需求[1]。中國(guó)于20世紀(jì)90年代末引入整體護(hù)理，但臨床護(hù)理仍然重護(hù)理過(guò)程的形式和技術(shù)規(guī)范，而輕患者社會(huì)、心理、靈性層面的需求[2]，隨后提出的優(yōu)質(zhì)護(hù)理同樣注重基礎(chǔ)護(hù)理。隨著安寧療護(hù)的發(fā)展，靈性照護(hù)作為核心服務(wù)內(nèi)容之一，需要進(jìn)一步探索如何將靈性照護(hù)融入其中。

1 靈性照護(hù)的內(nèi)涵及現(xiàn)狀

1.1 靈性照護(hù)概念與內(nèi)涵

現(xiàn)代安寧療護(hù)的發(fā)展源于宗教慈善活動(dòng)，靈性(spirituality)作為其中的重要概念之一深受希臘文化影響，其源于拉丁語(yǔ)詞根spiritus，指呼吸、勇氣、精力、靈魂、生命，是生命的氣息[3]353。學(xué)者普遍認(rèn)同靈性是人所具有的一種能力。20世紀(jì)初，美國(guó)心理學(xué)家威廉·詹姆斯(William James)[4]認(rèn)為靈性是人類(lèi)超越自身的過(guò)程，對(duì)于不同的人有著不同的體驗(yàn)，對(duì)于基督教徒而言，靈性是與上帝的聯(lián)結(jié)；對(duì)信奉人道主義的人而言，靈性是與他人關(guān)系上的圓融體驗(yàn)；對(duì)其他人而言，靈性是與自然、社會(huì)的和諧統(tǒng)一。而后很多學(xué)者對(duì)靈性的定義和探討基本都在詹姆斯的定義范疇。Buber[5]認(rèn)為關(guān)系是世界的本質(zhì)，“我-你”的關(guān)系是人類(lèi)靈性的體現(xiàn)。O' Brien認(rèn)為靈性是超越物質(zhì)，思考終極目的與價(jià)值。Speck認(rèn)為靈性是在生活經(jīng)驗(yàn)中思考存在的意義。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)趙可式博士整合多位學(xué)者的定義，認(rèn)為靈性是一個(gè)人思考存在的意義，其中包括人內(nèi)在豐富的源頭和意識(shí)體會(huì)到存在的意義與價(jià)值，其體現(xiàn)在與天、人、物、我關(guān)系的功能，尋求生命的永恒與價(jià)值，并在不斷超越和整合中達(dá)到平安[3]353。靈性議題在人面臨疾病和死亡的時(shí)候尤為凸顯，人本心理學(xué)家馬斯洛(Maslow)在其去世前一年(1967年)遭受疾病折磨的背景下重新修正其需求層次理論，發(fā)表重要文章TheoryZ，認(rèn)為人在面臨疾病和死亡時(shí)，需要自我實(shí)現(xiàn)和超越自我之外的東西——超越性或靈性的需求[3]354。

1.2 靈性健康影響因素

開(kāi)展靈性照護(hù)前，需系統(tǒng)梳理影響靈性健康的各類(lèi)因素。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究顯示，患者靈性健康影響因素呈現(xiàn)多元化。有學(xué)者認(rèn)為宗教/文化信仰可以幫助患者獲得重要的精神支持[6]，從信仰中認(rèn)識(shí)死亡，找到生命的歸宿[7]，更加坦然地接受死亡[8-9]?；颊叩撵`性水平與其自尊水平呈正相關(guān)[10]，焦慮和抑郁等負(fù)性情緒[11-12]與疲乏[13-14]、疼痛[15-16]、成功、個(gè)人主義和自由程度[10,17]呈負(fù)相關(guān)。照顧者的靈性意識(shí)水平同樣是重要影響因素，當(dāng)照顧者的靈性水平高[18-19]、態(tài)度好時(shí)[20]，患者的靈性健康狀況越好，反之則差；家庭支持[21-22]及社會(huì)支持水平層面同樣呈正相關(guān)。

1.3 患者靈性需求

嵌入性靈性照護(hù)強(qiáng)調(diào)將靈性照護(hù)細(xì)化為各個(gè)具體可操作干預(yù)的需求，從而融入臨床靈性照護(hù)之中。根據(jù)路桂軍教授[23]整理的癌癥患者靈性需求狀況進(jìn)行梳理(見(jiàn)表1)，靈性需求主要可分為5類(lèi)22項(xiàng)：(1)生命意義與價(jià)值類(lèi)5項(xiàng)：完成事業(yè)的需求，積極希望和感恩的需求，準(zhǔn)備和接納死亡的需求，創(chuàng)造生命意義、尋求目標(biāo)的需求，尋求生命歸宿的需求；(2)與至高者/信仰的融合類(lèi)5項(xiàng)：宗教信仰需求，正能量需求，省思信仰的需求，對(duì)抗死神的精神需求，接納苦難的需求；(3)與自然的和諧類(lèi)3項(xiàng)：體驗(yàn)自然的需求，欣賞美的需求，舒適、安全環(huán)境的需求；(4)與他人關(guān)系的融洽類(lèi)5項(xiàng)：陪伴需求，“四道”人生的需求，家庭系統(tǒng)支持的需求，緩解負(fù)面情緒的需求，反向關(guān)懷的需求；(5)與自我的圓融類(lèi)4項(xiàng)：參與和控制的需求，內(nèi)心矛盾沖突釋放的需求，內(nèi)心平和的需求，尊重與自決的需求。

表1癌癥患者靈性需求狀況文獻(xiàn)回顧

作者研究方法分類(lèi)Hermann以半結(jié)構(gòu)式訪談法研究19例安寧療護(hù)癌癥患者6類(lèi)需求為:宗教;陪伴;參與和控制;完成事業(yè);體驗(yàn)大自然;需要正向能量Taylor以半結(jié)構(gòu)式訪談法研究28例非裔美國(guó)及歐美癌癥患者及其家屬7類(lèi)需求:與至高者/內(nèi)在信念相關(guān)的需求;對(duì)希望、感恩及正念的需求;接受關(guān)懷與反向關(guān)懷他人的需求;反思信仰的需求;創(chuàng)造生命意義與目標(biāo)的需求;宗教需求;預(yù)備死亡的需求Galek對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、歸納7類(lèi)需求:神圣感需求;愛(ài)/歸屬/尊重;積極/感恩/希望/安詳;生命意義/目標(biāo);倫理道德;欣賞美的需求;預(yù)備與接納死亡Raoul對(duì)13例法國(guó)臨終患者進(jìn)行半定向訪談8類(lèi)需求:重新定義生活;找尋生命意義;增強(qiáng)與天人物我的聯(lián)系;自我控制力;生命力;對(duì)未知生活的矛盾心理;與死亡抗?fàn)?與至高者/內(nèi)在信念的關(guān)系Yong對(duì)10例韓國(guó)癌癥住院患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談5類(lèi)需求:愛(ài)與關(guān)系圓融;希望與內(nèi)心平安;人生意義與目標(biāo);與信仰的關(guān)系;接受死亡Nixon通過(guò)關(guān)鍵事件法對(duì)21例神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者進(jìn)行調(diào)查10類(lèi)需求:家庭系統(tǒng)支持需求;情感撫慰需求;緩解孤單/抑郁等負(fù)面情緒的需求;無(wú)靈性需求;宗教需求;交談傾訴需求;獲得安全的需求;獨(dú)處空間的需求;計(jì)劃生活的需求;審思人生意義的需求Büssing對(duì)210例慢性疾病患者(28例為癌癥患者)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查4類(lèi)需求:宗教需求;內(nèi)心平安需求;自我存在性需求;主動(dòng)反向關(guān)懷他人需求Vilalta對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、歸納11類(lèi)需求:被當(dāng)成完整個(gè)人的需求;重新定義人生的需求;尋求生命存在意義的需求;免受責(zé)備、消除內(nèi)疚與諒解他人的需求;互相和解的需求;實(shí)現(xiàn)個(gè)人超越的需求;生命在死后傳承的需求;宗教的需求;獲得希望的需求;了解真相的需求;對(duì)自由的需求

2 嵌入性靈性照護(hù)概念及其內(nèi)涵

2.1 嵌入性靈性照護(hù)理論基礎(chǔ)及其內(nèi)涵

在研究和分析安寧療護(hù)靈性照護(hù)現(xiàn)狀及發(fā)展時(shí)，本文擬使用嵌入性理論進(jìn)行分析。主要原因在于桑德斯女士開(kāi)創(chuàng)現(xiàn)代安寧療護(hù)，靈性照護(hù)就是其中的一個(gè)重要服務(wù)內(nèi)容，由護(hù)士、牧師等人士提供服務(wù)。這種傳統(tǒng)靈性照護(hù)模式以護(hù)理人員為主，因護(hù)理工作繁重，使得護(hù)士靈性照護(hù)方面的照護(hù)碎片化、缺乏深度；中國(guó)的特色國(guó)情使得牧師在安寧療護(hù)中的參與度低，服務(wù)人數(shù)少。在安寧療護(hù)醫(yī)生、護(hù)士、社工為核心成員的跨專(zhuān)業(yè)合作模式中，隨著社會(huì)的發(fā)展、專(zhuān)業(yè)細(xì)分，以及社工、牧靈人員等專(zhuān)業(yè)靈性照護(hù)工作者的介入，專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作靈性照護(hù)需要嵌入原有的服務(wù)體系[24]，以提升安寧療護(hù)服務(wù)品質(zhì)，嵌入性就是專(zhuān)業(yè)靈性照護(hù)存在和發(fā)展的重要特征。

“嵌入”概念多存在于自然科學(xué)、建筑學(xué)及物理學(xué)等領(lǐng)域，指一個(gè)物體卡進(jìn)另一個(gè)物體的過(guò)程和結(jié)果，如在一面墻中嵌入一個(gè)窗戶?！扒度搿备拍顚?duì)理解社會(huì)現(xiàn)象及反思安寧療護(hù)中的靈性照護(hù)頗具啟發(fā)性。

波蘭尼[25]認(rèn)為經(jīng)濟(jì)從屬于政治、宗教和社會(huì)關(guān)系之中，最先提出“嵌入”(鑲嵌，embeddedness)概念。格蘭諾維特(Granovetter)認(rèn)為經(jīng)濟(jì)行為嵌入于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之中，進(jìn)一步拓展和豐富“嵌入(嵌入性)”的內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)作用與經(jīng)濟(jì)行動(dòng)過(guò)程的獨(dú)特意義，格蘭諾維特“嵌入性”概念后被學(xué)者廣泛重視和運(yùn)用。

格蘭諾維特[26]57-58從時(shí)間維度的互動(dòng)頻率與次數(shù)，情感層面深淺，信任度和相互服務(wù)的互惠度描述個(gè)人之間的聯(lián)結(jié)強(qiáng)弱關(guān)系。關(guān)系嵌入指?jìng)€(gè)體行為嵌入或產(chǎn)生于與他人互惠而形成的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，而這個(gè)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接著更多的社會(huì)資源，進(jìn)而形成更大的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，其中的聯(lián)結(jié)可分為強(qiáng)聯(lián)結(jié)和弱聯(lián)結(jié)[27]。那么，當(dāng)患者與家屬之間互動(dòng)交流越頻繁，互動(dòng)次數(shù)越多，情感碰撞越激烈，彼此聯(lián)系越緊湊，互惠交換越廣泛為強(qiáng)聯(lián)結(jié)，反之則為弱聯(lián)結(jié)，見(jiàn)表2。

表2 患者與家屬情感聯(lián)結(jié)強(qiáng)弱表

臨終反向關(guān)懷提出的是如何協(xié)助患者參與安寧療護(hù)，而嵌入性靈性照護(hù)則回應(yīng)作為專(zhuān)業(yè)人員及照顧者如何嵌入靈性照護(hù)的元素，與患者建立更好的聯(lián)結(jié)。本文從嵌入性理論出發(fā)，力圖拓展嵌入性的外延，建構(gòu)靈性照護(hù)的實(shí)踐框架。

嵌入性靈性照護(hù)旨在促進(jìn)患者與家屬的情感聯(lián)結(jié)與互動(dòng)，因此互惠程度是核心。這就強(qiáng)調(diào)患者在安寧療護(hù)中的參與，患者給予家人的臨終反向關(guān)懷情況是互惠程度多與少的關(guān)鍵?；诨颊咦晕异`性覺(jué)醒下的互動(dòng)，才能使患者與照顧者直接真正互惠受益。Mulley等[28]在醫(yī)改中提出要尊重患者個(gè)體意愿和需求，讓患者充分參與醫(yī)療決策和服務(wù)提供過(guò)程。

南昌寧養(yǎng)院于2018年12月和2019年4月開(kāi)展兩期“嵌入性靈性照護(hù)”家屬團(tuán)體問(wèn)卷調(diào)查，由“靈性是什么”、“自我靈性提升”及“患者靈性照護(hù)”三節(jié)次組成，對(duì)參與家屬團(tuán)體的68人次家屬開(kāi)展嵌入性靈性照護(hù)問(wèn)卷調(diào)查，收回有效問(wèn)卷45份。圍繞 “您與患者平時(shí)互動(dòng)頻率”、“您可以與患者談?wù)摵苌顔?wèn)題”和“您平時(shí)與患者表達(dá)內(nèi)心想法的機(jī)會(huì)”三個(gè)維度探討患者對(duì)家屬“依賴程度”、“信任程度”及“互惠程度”的相關(guān)性。結(jié)果顯示，“互動(dòng)頻率”與患者對(duì)家屬的“依賴程度”(P<0.01)、“信任程度”(P<0.01)、“互惠程度”(P<0.05)的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；“問(wèn)題深度”與患者對(duì)家屬的“依賴程度”、“信任程度”、“互惠程度”的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；“內(nèi)心想法表達(dá)機(jī)會(huì)”與患者對(duì)家屬的“依賴程度”、“信任程度”、“互惠程度”的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。整體結(jié)果相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

患者對(duì)家屬依賴度高、信任度高是彼此的互動(dòng)程度高的基礎(chǔ)，但是患者及其家屬單純的互動(dòng)次數(shù)多，并不意味著患者和家屬彼此真正的受益就高，只有在互動(dòng)中充分嵌入靈性照護(hù)元素，與患者建立靈性聯(lián)結(jié)，彼此交流更為深入的話題，如后事安排、死亡等議題；以及患者及家屬彼此能夠更坦誠(chéng)地交換內(nèi)心想法，探討深入話題、表達(dá)內(nèi)心想法的機(jī)會(huì)則相應(yīng)增加，患者與家屬才能彼此有更多的互惠受益，這種互動(dòng)才是有效的互動(dòng)。

表3 互動(dòng)情況與情感聯(lián)結(jié)強(qiáng)弱的相關(guān)性(n=45)

注：**在 0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)；*在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)

2.2 嵌入性靈性照護(hù)模式的解析

格蘭諾維特認(rèn)為嵌入的分析焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是行為主體之間的關(guān)系，即嵌入方法，在此基礎(chǔ)上從嵌入的主體、客體、行為和效應(yīng)方面對(duì)嵌入的結(jié)構(gòu)進(jìn)行解析，可以促進(jìn)行為嵌入于社會(huì)結(jié)構(gòu)的深化[29]。因此，研究嵌入性靈性照護(hù)問(wèn)題前，幾個(gè)基本問(wèn)題必須明確：嵌入的主體、嵌入的客體、嵌入的行為以及效應(yīng)。

2.2.1 靈性嵌入的主體解析

嵌入的主體即指由誰(shuí)嵌入靈性照護(hù)。靈性照護(hù)作為安寧療護(hù)的重要內(nèi)容之一，對(duì)于在安寧療護(hù)中由誰(shuí)提供靈性照護(hù)并無(wú)明確的定義。西方國(guó)家通常通過(guò)轉(zhuǎn)介牧師/神父或其他宗教領(lǐng)袖來(lái)為患者提供靈性照護(hù)，或由與患者接觸密切的護(hù)士提供[30]。每個(gè)人都具有靈性，但每個(gè)人的靈性意識(shí)水平不盡相同，有的人士未受過(guò)專(zhuān)業(yè)靈性照護(hù)訓(xùn)練，靈性照護(hù)意識(shí)水平有限；有的人士受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，具備較高的靈性意識(shí)及靈性照護(hù)能力。因此，嵌入主體可以分為基礎(chǔ)性嵌入和專(zhuān)業(yè)性嵌入。家屬及志愿者主要提供基礎(chǔ)性嵌入靈性照護(hù)，而受訓(xùn)的社工、醫(yī)護(hù)工作者、牧靈人士提供專(zhuān)業(yè)性嵌入性靈性照護(hù)。

2.2.2 靈性嵌入的客體解析

嵌入的客體就是主體所嵌入的對(duì)象，即各種靈性照護(hù)元素。根據(jù)趙可式教授對(duì)靈性內(nèi)涵的定義，患者的靈性健康包括生命意義與價(jià)值探尋、與至高者/信仰的融合、與他人關(guān)系的融洽、與自然的和諧及與自我的圓融五類(lèi)。根據(jù)患者靈性需求分析，靈性照護(hù)元素具體可分為語(yǔ)言、非語(yǔ)言、行動(dòng)、藝術(shù)、身心靈的安適、陪伴、意義與價(jià)值等。通過(guò)運(yùn)用嵌入靈性照護(hù)元素的各類(lèi)照護(hù)活動(dòng)，讓其感知“心有靈犀的默契”，感受到生命的尊嚴(yán)與意義，從而坦然接納疾病與死亡，有尊嚴(yán)無(wú)遺憾地走完人生最后旅程。

2.2.3 靈性嵌入行為的解析

格蘭諾維特[26]26將嵌入定義為經(jīng)濟(jì)行為的社會(huì)嵌入，其中社會(huì)嵌入由關(guān)系嵌入和結(jié)構(gòu)嵌入組成。關(guān)系嵌入主要指行為主體的行為嵌入到與他人互動(dòng)所形成的內(nèi)外關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，這種關(guān)系特征體現(xiàn)在關(guān)系的疏密程度、關(guān)系質(zhì)量等方面。因此，從更加微觀的人與人的互動(dòng)來(lái)看，嵌入性靈性照護(hù)需要嵌入主體充分運(yùn)用靈性照護(hù)元素，在互動(dòng)頻率、親密程度、關(guān)系持續(xù)時(shí)間、信任度、互惠情況等方面促進(jìn)與患者關(guān)系的強(qiáng)弱發(fā)展。

結(jié)構(gòu)嵌入指行為主體所處的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)相聯(lián)系所形成的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。每個(gè)人的社會(huì)地位、文化教育背景等差異，也直接決定了行為主體的嵌入性靈性照護(hù)受到來(lái)自文化、價(jià)值等影響。此外，關(guān)于嵌入性靈性照護(hù)的分析，除了對(duì)嵌入行為、分析關(guān)系和結(jié)構(gòu)的解析外，不能忽視患者作為靈性照護(hù)受益者，他們?cè)陟`性照護(hù)中的角色及作用。安寧療護(hù)不是家屬及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)人士單向?qū)颊叩撵`性照護(hù)，患者與家屬及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)是雙向互動(dòng)[31]，患者對(duì)嵌入性靈性照護(hù)的回應(yīng)與參與亦十分重要。

2.2.4 靈性嵌入效應(yīng)的解析

首先，嵌入性靈性照護(hù)的作用機(jī)理。結(jié)合前面對(duì)嵌入性靈性照護(hù)主體、客體和行為的解析，嵌入性靈性照護(hù)的作用機(jī)理主要表現(xiàn)在患者、家屬及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)在嵌入性靈性照護(hù)知識(shí)獲取、嵌入性靈性照護(hù)的關(guān)系模式效應(yīng)及各種靈性照護(hù)嵌入的互動(dòng)機(jī)制。靈性照護(hù)知識(shí)獲取層面，隨著安寧療護(hù)的發(fā)展和推動(dòng)，靈性才逐步被接納和運(yùn)用。在靈性照護(hù)關(guān)系模式層面，從表2中可以看到，患者和家屬建立的強(qiáng)關(guān)系聯(lián)結(jié)基于信任機(jī)制，有助于患者與家屬及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的合作與互動(dòng)，獲得強(qiáng)靈性聯(lián)結(jié)，共同解決服務(wù)過(guò)程中的問(wèn)題。從靈性照護(hù)嵌入性的互動(dòng)機(jī)制層面考察，關(guān)系嵌入和結(jié)構(gòu)嵌入式相互影響，相互促進(jìn)。

其次，對(duì)患者家屬情感互動(dòng)的作用。強(qiáng)弱聯(lián)結(jié)帶來(lái)的作用。強(qiáng)聯(lián)結(jié)的高密度網(wǎng)絡(luò)可以使患者獲得穩(wěn)定、持續(xù)的支持、受益。但不可否認(rèn)強(qiáng)聯(lián)結(jié)關(guān)系中，給予患者支持的家屬及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)雖然互動(dòng)、支持頻率高，情感深入，互惠程度高，但久病的時(shí)間維度，將給家屬及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)帶來(lái)高壓力負(fù)荷。弱聯(lián)結(jié)關(guān)系則拓展了患者的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，使患者獲得更多的社會(huì)支持。而弱關(guān)系聯(lián)結(jié)也可能發(fā)展成強(qiáng)關(guān)系聯(lián)結(jié)，為患者提供靈性照護(hù)支持。因此，強(qiáng)弱關(guān)系聯(lián)結(jié)在靈性照護(hù)中，不同的發(fā)展階段，發(fā)揮不同的作用。

最后，影響靈性嵌入的主要因素。靈性在中國(guó)很多時(shí)候被等同于宗教，使得安寧療護(hù)在實(shí)踐中受限，限制了對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家靈性照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。宏觀政策層面，《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》中未對(duì)靈性照護(hù)做出相應(yīng)指導(dǎo)規(guī)范。靈性服務(wù)還處于起步發(fā)展階段，靈性照護(hù)的教育、培訓(xùn)及臨床實(shí)踐尚不足。受社會(huì)文化、價(jià)值等因素的影響，及公眾的文化程度差異，公眾靈性意識(shí)水平差異大，公眾的靈性意識(shí)水平普遍不高。

2.3 嵌入的結(jié)構(gòu)層次

嵌入性靈性照護(hù)與安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)及患者所處的國(guó)家制度環(huán)境、服務(wù)機(jī)構(gòu)狀況及微觀家庭互動(dòng)關(guān)系密切相關(guān)。根據(jù)組織嵌入性的研究，Hagedoorn[32]將嵌入性分為三個(gè)層次：環(huán)境嵌入性、組織嵌入性和雙邊嵌入性。

2.3.1 環(huán)境嵌入性

國(guó)家衛(wèi)健委等部門(mén)對(duì)安寧療護(hù)發(fā)展及開(kāi)展靈性照護(hù)有著重要的影響。因此，環(huán)境嵌入性主要是宏觀層面的影響因素，包括國(guó)家層面的環(huán)境嵌入性和行業(yè)環(huán)境嵌入性。國(guó)家層面的環(huán)境嵌入性指的是國(guó)家環(huán)境對(duì)安寧療護(hù)及靈性照護(hù)的影響。行業(yè)環(huán)境嵌入性指的是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，尤其是安寧療護(hù)服務(wù)領(lǐng)域的行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、行動(dòng)指南等制度對(duì)安寧療護(hù)、靈性照護(hù)的影響。

2.3.2 組織嵌入性

在安寧療護(hù)靈性照護(hù)發(fā)展中，各個(gè)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)都不斷與外部的各類(lèi)其他組織發(fā)生千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。組織嵌入性指的是安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)所處的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)其服務(wù)開(kāi)展的影響。橫向?qū)用嫔?，組織嵌入性關(guān)注的是組織合作在靈性照護(hù)中的經(jīng)驗(yàn)和影響?？v向?qū)用嫔希M織嵌入性關(guān)注的是組織在靈性照護(hù)中的發(fā)展歷史經(jīng)驗(yàn)和影響。

2.3.3 雙邊嵌入性

從微觀層面來(lái)看，雙邊嵌入性指的是兩個(gè)行為個(gè)體之間的互動(dòng)關(guān)系及其產(chǎn)生的影響，而相互信任是互動(dòng)關(guān)系建立的基礎(chǔ)。家屬及安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)人士要想獲取患者的信任，在照護(hù)中嵌入靈性照護(hù)的元素，讓患者感受到真誠(chéng)的愛(ài)與關(guān)懷，高頻率的關(guān)懷照護(hù)、使患者更多地受益，建立強(qiáng)關(guān)系聯(lián)結(jié)就顯得非常重要。這對(duì)雙方的靈性力提出了很高的要求，而完整的人由感性能力、理性能力和靈性能力構(gòu)成，靈性力的提升基于人的眼耳鼻舌身對(duì)世界的感知及理性力的理解[33]，因此，筆者提出靈性照護(hù)的臨床操作可以轉(zhuǎn)化為“五覺(jué)”照護(hù)，即視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)照護(hù)，在其中嵌入靈性照護(hù)的元素。與此同時(shí)，在建立了信任關(guān)系后，患者在安寧療護(hù)中的反饋與參與也是雙邊嵌入性的要求。

嵌入性靈性照護(hù)的層次結(jié)構(gòu)受到宏觀層面的國(guó)家環(huán)境、行業(yè)發(fā)展，中觀層面的組織機(jī)構(gòu)的社會(huì)網(wǎng)站狀況，以及微觀層面行為個(gè)體互動(dòng)的影響，在推進(jìn)嵌入性靈性照護(hù)時(shí)，需要圍繞不同層面開(kāi)展全面干預(yù)，使宏觀、中觀、微觀層次綜合發(fā)揮作用，效果最大化。

3 嵌入性靈性照護(hù)的反思與展望

中國(guó)是一個(gè)注重人情往來(lái)的社會(huì)，格蘭諾維特的強(qiáng)弱關(guān)系網(wǎng)絡(luò)為探討安寧療護(hù)中患者與家屬及安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的情感互動(dòng)提供了新的思路。伴隨靈性照護(hù)理念的興起，在安寧療護(hù)實(shí)踐中，不斷梳理靈性照護(hù)的可操作元素，并借由嵌入性理論，明確嵌入性靈性照護(hù)的主體、客體、行為及效應(yīng)。隨著嵌入性靈性照護(hù)實(shí)踐的積累，以期嵌入性靈性照護(hù)為安寧療護(hù)靈性關(guān)懷提供新的實(shí)踐模式。

(致謝：感謝路桂軍教授、王玉梅教授、劉曉芳博士對(duì)本文提出的寶貴意見(jiàn)和建議。)