鮑曼不動(dòng)桿菌兒童分離株臨床分布特點(diǎn)及耐藥特性分析

杜琴 ，吳猛賢 ，王曄 ，黃凱 ，余曉君 ，柯江維

(1.江西省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是最常見的醫(yī)院條件致病菌，易在住院患者皮膚粘膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[1]，具有極強(qiáng)的環(huán)境生存適應(yīng)能力和快速獲得耐藥性的能力，極易造成醫(yī)院內(nèi)播散流行[2]。近年來，廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用和各種侵入性醫(yī)療技術(shù)的廣泛開展，由該菌引起的醫(yī)院內(nèi)感染越來越多[3]。同時(shí)，廣譜抗生素的大量應(yīng)用造成多重耐藥情況嚴(yán)重。雖然兒童鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率低于成人[4]，但鑒于兒童用藥的局限性，往往對(duì)臨床治療造成很大的困難。本文回顧分析了2014年至2017年臨床分離獲得的105株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布特征及其耐藥特點(diǎn)，旨在指導(dǎo)臨床抗感染治療及防止耐藥菌株的播散，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 通過查詢病歷，排除單純鮑曼不動(dòng)桿菌定植或污染而無相關(guān)感染臨床癥狀者。選取2014年1月至2017年12月我院住院患兒送檢的各種感染性標(biāo)本所分離獲得的鮑曼不動(dòng)桿菌共105株(一周內(nèi)同部位標(biāo)本分離同種菌除外)，包括血液、痰液、胸腹水、尿液、分泌物、膿液。其中2014年分離 32株，2015年 21株，2016年 36株，2017年16株。

1.2 培養(yǎng)基 血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板均來自O(shè)XIOD公司。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有菌株鑒定以及藥敏均采用BD公司生產(chǎn)的儀器Phoneix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行分析。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 分離菌株標(biāo)本來源 105株Ab以血液最多67株(63.8%)、痰液 19 株(18.1%)、胸腹水 8 株(7.6%)、尿液(5.7%)、分泌物(2.9%)、膿液(1.9%)。

2.2 分離菌株病區(qū)分布 位列前10位科室依次為心臟病中心ICU 20株(19.0%)、PICU 13株(12.4%)NICU 10株(9.5%)、腎內(nèi)科 9株(8.6%)、血液科 9株(8.6%)、泌尿外科 7 株(6.7%)、感染科 6 株(5.7%)、呼吸科6株(5.7%)、風(fēng)濕科4株(3.8%)、早產(chǎn)兒科4株(3.8%)。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)11種常用抗菌藥物的耐藥結(jié)果 具體情況見表1，2014年至2017年105株Ab中多重耐藥(MDR)共28株(26.7%)。

3 討論

近10年來，MDR和全耐藥(PDR)的Ab已逐漸成為世界性難題[5]。根據(jù)2017年chinet中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道[6]，2017年臨床分離菌種分布結(jié)果不動(dòng)桿菌屬位居第三位，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，且耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌高達(dá)70.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌感染率的增加，耐藥性的日益嚴(yán)重，已引起臨床和微生物學(xué)者的密切關(guān)注[7]。

表1 105株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)11種抗菌藥物的耐藥率(%)

大量研究報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間住院、入住ICU、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)病等是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素[8]，當(dāng)人體免疫力低下時(shí)也極容易發(fā)生感染[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起患兒多部位感染，有報(bào)道顯示，兒童患者分離的鮑曼不動(dòng)桿菌主要來自痰液[10，11]，有趣的是，我們分離的105株鮑曼不動(dòng)桿菌中有67株來自血流感染，其次為痰液標(biāo)本，分布排名前三位科室均為ICU，其中以心臟中心ICU最多，原因可能是我院為省兒童心臟病手術(shù)定點(diǎn)單位有關(guān)，同時(shí)也提示要嚴(yán)格把握侵入性操作指針，加強(qiáng)手部衛(wèi)生以及醫(yī)療器械的消毒工作，以減少鮑曼不動(dòng)桿菌的血流感染。

本結(jié)果顯示，我院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率雖未呈逐年上升趨勢(shì)，但多重耐藥株2015和2016年較2014年卻有著顯著的上升，四年間出現(xiàn)了兩例泛耐藥菌株。在本研究數(shù)據(jù)中，PICU病房13例鮑曼不動(dòng)桿菌患兒中，4例患兒死亡，死亡率達(dá)30.8%，且均為MDRAb感染患兒。ICU MDRAb患兒治療效果不理想的原因，與經(jīng)驗(yàn)用藥，實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果的滯后性以及患者合并其他細(xì)菌感染等可能均有關(guān)系[12]，因此，重癥患兒鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物治療須引起重視。

本文耐藥率最低的為阿米卡星與左氧氟沙星，年平均耐藥率分別為16.2%、20.0%，但鑒于氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物對(duì)兒童的腎毒性、耳毒性以及影響軟骨發(fā)育方面的不良反應(yīng)，臨床醫(yī)生應(yīng)慎用或者不用。頭孢類三、四代抗生素頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率分別為33.3%、31.4%、32.4%，與北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所報(bào)道[13]的19所醫(yī)院兒童鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性數(shù)據(jù)較一致；亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦耐藥性比較低(＜30%)，仍然可以作為本地區(qū)兒童臨床主要使用抗鮑曼不動(dòng)桿菌藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要包括產(chǎn)生滅活酶或修飾酶，細(xì)胞外膜通透性改變，抗菌藥物作用靶位的改變或修飾，細(xì)菌主動(dòng)外排作用的過表達(dá)等[14]。最近也有報(bào)道表明鮑曼不動(dòng)桿菌生物膜形成會(huì)使其具有極強(qiáng)的耐藥性與致病性[15]。

四年內(nèi)11種藥物耐藥率除哌拉西林以外均以2015年最高，究其原因?yàn)槲以涸焊锌瓢l(fā)現(xiàn)抗菌藥物濫用較嚴(yán)重，聯(lián)合藥劑科采取了《抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)暨超常預(yù)警及獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，對(duì)使用排名前10位的抗菌藥物以及單品種使用金額波動(dòng)超過30%的抗菌藥物列入動(dòng)態(tài)監(jiān)控范圍，并采取干預(yù)措施。從而導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率在2017年出現(xiàn)了明顯降低。耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果，因此其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要[16]。

總之，鮑曼不動(dòng)桿菌尤其是多重耐藥菌株感染嚴(yán)重威脅著兒童健康，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)耐藥變化情況與感染趨勢(shì)，監(jiān)督藥物的合理使用，侵入性操作時(shí)嚴(yán)格按照無菌操作原則，預(yù)防和控制院內(nèi)感染，減緩耐藥株的產(chǎn)生與蔓延。