交替進(jìn)鏡法在經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中的應(yīng)用

楊屹，孟小芬，李華，張迪，吳濤，陳熹

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710004）

目前，胃鏡下經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是臨床上治療腸梗阻比較常用和有效的方法之一，能明顯提高腸梗阻這一常見外科急腹癥的手術(shù)治愈率，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，加速患者康復(fù)[1]。傳統(tǒng)置入法分為經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管透視下插入法和經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)鏡下插入法兩種[2]?；颊咴谥霉苓^(guò)程中存在舒適度低、耐受性差、導(dǎo)管置入困難、易脫出和患者需接觸放射線照射等缺陷。筆者經(jīng)反復(fù)摸索提出的應(yīng)用交替進(jìn)鏡置管法，不僅縮短了置管時(shí)間，減輕患者的不適，降低脫管率，還避免不必要的放射線照射，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年1月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科擬行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的腸梗阻患者60例，按隨機(jī)數(shù)字量表分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡18～80歲，平均58.4歲，對(duì)照組患者年齡20～74歲，平均60.2歲，兩組患者的性別和年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用交替進(jìn)鏡法置管，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)鏡下插入法。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書，符合臨床試驗(yàn)要求。

1.2 方法

本研究選用的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是由庫(kù)利艾特國(guó)際貿(mào)易（大連）有限公司生產(chǎn)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用交替進(jìn)鏡法置管。內(nèi)鏡醫(yī)師先經(jīng)鼻腔置入腸梗阻導(dǎo)管至胃內(nèi)（帶導(dǎo)絲），長(zhǎng)度約50～60 cm，再經(jīng)口腔下進(jìn)胃鏡，胃鏡監(jiān)視確定導(dǎo)管進(jìn)入方向，間斷交替置入導(dǎo)管及胃鏡，必要時(shí)利用鏡身擺動(dòng)調(diào)整導(dǎo)管方向使之置入并通過(guò)幽門。然后，胃鏡沿導(dǎo)管通過(guò)幽門，胃鏡監(jiān)視下緩慢交替推進(jìn)胃鏡及導(dǎo)管，直至導(dǎo)管經(jīng)過(guò)十二指腸降部以下，前氣囊注水15 ml后，固定導(dǎo)管，撤出胃鏡，再緩慢撤出導(dǎo)絲。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)鏡下插入法[3]。助手在導(dǎo)管的前導(dǎo)子后、后球囊前或/和后球囊后分別用手術(shù)線打繩結(jié)，不要過(guò)緊或過(guò)松。內(nèi)鏡醫(yī)師先經(jīng)鼻腔置入腸梗阻導(dǎo)管至胃內(nèi)（帶導(dǎo)絲），再經(jīng)口腔進(jìn)胃鏡。助手用活檢鉗夾住事先打好的線頭送導(dǎo)管過(guò)幽門，當(dāng)最后線頭送過(guò)幽門時(shí)，前端水囊已過(guò)十二指腸懸韌帶。水囊注水15 ml后，先撤胃鏡，X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置，確認(rèn)位置正確后慢慢撤出導(dǎo)絲。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一次性置管成功率、置管時(shí)間、脫管率及耐受性評(píng)分。醫(yī)師記錄置管過(guò)程中不良反應(yīng)情況，包括：惡心、腹脹和腹痛等，并進(jìn)行評(píng)分（0分：無(wú)不適；1分：輕度不適；2分：中度不適；3分：重度不適）；置管后填寫置管過(guò)程中感受問(wèn)卷（0分：無(wú)不適；1分：輕度不適；2分：可耐受；3分：不能耐受）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組中29例患者一次性置管成功，對(duì)照組中21例患者一次性置管成功，實(shí)驗(yàn)組的成功率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一次性置管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組置管所用時(shí)間為（15.00±5.25）min，明顯少于對(duì)照組（19.45±6.75）min；實(shí)驗(yàn)組脫管0例，明顯低于對(duì)照組3例，實(shí)驗(yàn)組耐受性評(píng)分為（1.25±0.05）分，明顯低于對(duì)照組（1.85±0.60）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者一次性置管成功率、置管時(shí)間、脫管及耐受性評(píng)分比較Attached table Comparison of success rate of one-time catheterization, catheterization time, tube knockout and tolerance scores between the two groups

3 討論

腸梗阻是指任何原因引起的腸內(nèi)容物在腸道發(fā)生通過(guò)障礙的疾病。它不僅會(huì)使腸管功能上和形態(tài)上發(fā)生變化，還可導(dǎo)致體液和電解質(zhì)的丟失，腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，是常見的普通外科急腹癥之一，嚴(yán)重的可致毒血癥、休克，甚至危及患者的生命[4-5]。

天津市南開醫(yī)院進(jìn)行了國(guó)內(nèi)外最大規(guī)模的腸梗阻病例統(tǒng)計(jì)研究，納入病例5 923例，粘連性腸梗阻始終占據(jù)發(fā)病原因的第一位（58.30%）[6]。腹部多次手術(shù)、腹腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、腹腔結(jié)核、腹繭癥和炎性腸病等疾病本身就會(huì)導(dǎo)致腹腔廣泛而致密的粘連，而且腹部放射和腹腔內(nèi)化療引起的復(fù)雜性腸梗阻也逐步增加。外科醫(yī)師不論是主動(dòng)或被動(dòng)介入上述病種的手術(shù)治療，因?yàn)闆]有周密的術(shù)前準(zhǔn)備，傳統(tǒng)的粘連松解術(shù)或/和局部小腸切除術(shù)不僅無(wú)法解決術(shù)后粘連性腸梗阻再發(fā)的難題，而且連實(shí)際手術(shù)操作都無(wú)法實(shí)施，術(shù)中操作和術(shù)式選擇都十分困難，小腸內(nèi)置管排列術(shù)是唯一的選擇。恰當(dāng)?shù)男∧c內(nèi)置管排列術(shù)的治愈率超過(guò)95.00%，而且需要再次手術(shù)治療的粘連性腸梗阻很少出現(xiàn)[7]。

腫瘤引起的腸梗阻占據(jù)發(fā)病原因第二位（32.00%）。隨著腹腔惡性腫瘤發(fā)病率的上升，接受放射性治療的病例也明顯增加，繼而造成放射性腸炎（radiation enteritis，RE）日益增多，逐步成為臨床常見病。外科醫(yī)師面臨的主要難題是RE造成的腸梗阻、腸穿孔和消化道出血等，其發(fā)生率在5.00%～10.00%。RE的主要外科并發(fā)癥以腸梗阻、術(shù)后腸瘺為主[8]，占外科并發(fā)癥的30.00%以上。

由于復(fù)雜手術(shù)及復(fù)雜腸梗阻越來(lái)越多，術(shù)后早期炎性腸梗阻較常見，其表現(xiàn)為術(shù)后早期（30 d之內(nèi)）胃腸道功能恢復(fù)后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀和影像學(xué)相關(guān)診斷指標(biāo)等。尤其腸梗阻術(shù)后再次出現(xiàn)梗阻對(duì)于外科醫(yī)生耐心及手術(shù)決斷都是巨大考驗(yàn)。尹路等[9]于1998年最先在國(guó)內(nèi)報(bào)道術(shù)后早期炎性腸梗阻，機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其與手術(shù)操作導(dǎo)致小腸漿膜受損有關(guān)，會(huì)誘發(fā)正常的纖溶系統(tǒng)平衡被破壞，而間皮細(xì)胞釋放大量纖維蛋白原形成嚴(yán)重粘連，主要病理改變?yōu)槟c壁的炎性水腫和廣泛的滲出、粘連。張楠等[6]觀察報(bào)道，腸梗阻與手術(shù)類型和對(duì)小腸的密切操作有關(guān)，尤其是使用小腸粘連松解術(shù)的病例，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的情況占總體的53.50%。

有效、充分的胃腸減壓是治療腸梗阻公認(rèn)的主要措施之一。普通的鼻胃管較短，只能到達(dá)患者胃體中部，對(duì)腸腔梗阻近端積留的氣體、液體不能直接抽吸，難以達(dá)到理想的減壓效果[10]。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管前端的前導(dǎo)子由硅膠和5粒小鋼球構(gòu)成，可以隨著腸蠕動(dòng)而向梗阻部位移行，直接抽吸梗阻近端腸管內(nèi)的積氣和積液，對(duì)梗阻近端腸管具有全程引流減壓作用，能快速緩解腸梗阻患者腹痛、腹脹的癥狀。姚宏偉等[11]研究報(bào)道了23例用普通鼻胃管減壓保守治療無(wú)效的粘連性腸梗阻患者，在置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管3～12 d后，全部患者的腸梗阻癥狀均得到明顯緩解，取得滿意的療效。結(jié)合腹部平片及通過(guò)向腸梗阻導(dǎo)管注射造影劑，有助于判斷梗阻具體部位及是否為完全梗阻，即使是完全梗阻，也有利于早期判斷是否應(yīng)行手術(shù)治療，從而減少腸壞死等并發(fā)癥。腸梗阻導(dǎo)管減壓治療能有效減輕梗阻以上的小腸擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，更利于腹腔鏡手術(shù)環(huán)境，為手術(shù)解決梗阻提供有利條件。對(duì)于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列[12]，對(duì)于有腸切除、吻合及行腸道準(zhǔn)備的患者，則有效地避免了術(shù)后腸瘺及梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療成為目前治療腸梗阻常用、有效的方法之一，得到了臨床醫(yī)生的高度重視及廣泛應(yīng)用。

傳統(tǒng)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入法需用活檢鉗送管，需內(nèi)鏡醫(yī)師及助手密切配合?；顧z鉗較直且硬，易導(dǎo)致胃竇黏膜損傷，部分患者會(huì)明顯感覺不適，加之這部分患者往往伴隨精神緊張，導(dǎo)致肌肉收縮，使置管過(guò)程不順利，置管時(shí)間延長(zhǎng)，置管后還需X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置，使患者往返檢查時(shí)間及接觸放射線次數(shù)增加。由于置入長(zhǎng)度較短，易脫出，甚至置管失敗，降低了一次性置管成功率。因此，改進(jìn)導(dǎo)管置入方法、減輕患者不適及并發(fā)癥尤為重要[13]。也有文獻(xiàn)[14]報(bào)道了經(jīng)鼻胃鏡行腸梗阻導(dǎo)管置入，但由于技術(shù)受限，開展經(jīng)鼻胃鏡單位相對(duì)較少，并且退鏡及退導(dǎo)絲較傳統(tǒng)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入法未見明顯優(yōu)勢(shì)，此次研究未另行作對(duì)比研究。

臨床工作中隨著治療病例數(shù)的增加，累積了豐富經(jīng)驗(yàn)，逐步采用交替進(jìn)鏡法置管。胃鏡監(jiān)視確定導(dǎo)管進(jìn)入方向，間斷交替置入導(dǎo)管及胃鏡，必要時(shí)利用鏡身擺動(dòng)調(diào)整導(dǎo)管方向使之置入并通過(guò)幽門，然后胃鏡沿導(dǎo)管通過(guò)幽門，胃鏡監(jiān)視下緩慢交替推進(jìn)胃鏡及導(dǎo)管，且內(nèi)鏡醫(yī)師不需要同助手密切配合，更有利精確胃鏡操作，能更好把握時(shí)機(jī)，避免活檢鉗對(duì)黏膜的損傷，減少對(duì)患者的操作刺激，降低心血管不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。在胃鏡監(jiān)視下，腸梗阻導(dǎo)管后球囊經(jīng)過(guò)十二指腸降部以下，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，在前氣囊絕大部分越過(guò)十二指腸懸韌帶進(jìn)入空腸起始部以下位置后，此時(shí)可緩慢持續(xù)推進(jìn)腸梗阻導(dǎo)管，較易向遠(yuǎn)端空腸置入，一般可達(dá)距門齒120 cm，通過(guò)注入及抽吸鹽水還可進(jìn)一步深入，腸梗阻導(dǎo)管脫出可能性低，基本不需X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置，避免患者往返檢查及接觸放射線，有效減少人力、物力，縮短置管時(shí)間，降低脫管率，增加患者耐受性，且一次性置管成功率高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組中有29例患者一次性置管成功，對(duì)照組中21例患者一次性置管成功，實(shí)驗(yàn)組的成功率為96.67%，明顯高于對(duì)照組成功率70.00%，兩組患者一次性置管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組置管所用時(shí)間為（15.00±5.25）min，明顯少于對(duì)照組（19.45±6.75）min；實(shí)驗(yàn)組脫管0例，明顯低于對(duì)照組3例，實(shí)驗(yàn)組耐受性評(píng)分為（1.25±0.05）分，明顯低于對(duì)照組（1.85±0.60）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，交替進(jìn)鏡法在經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中的應(yīng)用，能明顯降低操作難度及減少操作時(shí)間，減輕患者置管不適，減少黏膜損傷，避免接觸X線，使用安全、方便、可靠，且效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。