不同麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

葉輝，任秋生，朱峰，楊丹峰，張鴻燕

（1.鄞州人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 寧波 315100；2.鄞州人民醫(yī)院 骨科，浙江 寧波 315100； 3.海曙二院 麻醉科，浙江 寧波 315000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc disease，LDH）是骨科臨床常見病癥，由于腰椎間盤長期承受體重壓迫，在缺氧缺血狀態(tài)下極易導(dǎo)致椎間盤退行性改變的發(fā)生，從而壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，也可使纖維環(huán)破裂，進(jìn)而促使髓核向外突出，導(dǎo)致發(fā)病[1]。有研究[2]顯示，LDH 大都以中年患病群體為主，臨床發(fā)病率高達(dá)40.00%，且有年輕化趨勢。近年來，隨著人們生活水平的日益提高，患者對疾病治療的期望值也越來越高，以往僅是緩解或解除患者痛苦已無法滿足其需求，現(xiàn)需要一種更為科學(xué)有效的手術(shù)方法，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量及恢復(fù)正常工作能力[3]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)能夠?qū)⒉∽兯韬私M織有效摘除，使腰椎疼痛癥狀得以緩解，但也極易破壞患者賴以維持平衡的腰椎解剖結(jié)構(gòu)，造成腰椎不穩(wěn)，且創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)緩慢，預(yù)后效果較差[4]。隨著現(xiàn)代顯微外科醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)已逐漸用于骨科相關(guān)疾病的治療，并取得了一定的治療效果[5]。本研究選取2016年1月-2017年12月鄞州人民醫(yī)院所收治的LDH 患者作為臨床研究對象，并就不同麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在LDH 患者中的臨床應(yīng)用價值予以探討和分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取鄞州人民醫(yī)院所收治的110 例LDH 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選研究對象隨機(jī)分為觀察組56 例和對照組54 例。觀察組中，男30 例，女26 例；年齡31 ～69 歲，平均（46.87±5.79）歲；病程0.7 ～7.0年，平均（3.82±0.50）年。對照組中，男29 例，女25 例；年齡32 ～70 歲，平均（46.93±5.81）歲；病程0.6 ～7.0年，平均（3.81±0.49）年。兩組患者在性別、年齡和病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《外科學(xué)》[6]中關(guān)于LDH 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，并經(jīng)CT 或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查確診；②經(jīng)保守治療后癥狀無明顯緩解或反復(fù)發(fā)作，并符合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；③臨床資料完整，可以判定療效；④對本研究目的意義知悉，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肺、肝和腎等重要臟器功能不全者；②惡性腫瘤及全身系統(tǒng)性疾病者；③既往存在同節(jié)腰椎手術(shù)史者；④精神類疾病及意識障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組麻醉方案觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉方案。于患側(cè)L3-4間隙處行麻醉阻滯，當(dāng)腦脊液出現(xiàn)回流后，注入1.5 ml 濃度為0.50%的鹽酸布比卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022839），手術(shù)過程中依照患者的實(shí)際情況，注入0.1 ml/kg 濃度為1.50%的鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065387）維持麻醉。

1.2.2 對照組麻醉方案對照組給予氣管插管全麻方案。采用2.5 mg/kg 丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040079）、2.0 mg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076）和0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123188）進(jìn)行誘導(dǎo)，采用濃度為0.80%的七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172）加60.00% N2O 和40.00% O2進(jìn)行麻醉維持。

1.2.3 手術(shù)方法兩組均行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療。取患者俯臥位，完成消毒鋪巾處理，并于經(jīng)皮椎間孔鏡的全程監(jiān)護(hù)下開展手術(shù)操作。對于中央型LDH 患者行后路椎板間隙術(shù)，于棘突中線位置附近的3 cm 處經(jīng)皮穿刺；對于旁中央型LDH 患者行椎間孔鏡手術(shù)，于棘突中線位置附近的12 cm 處經(jīng)皮穿刺；對于外側(cè)型LDH 患者行楊氏椎間孔鏡術(shù)，于棘突中線位置附近的10 cm 處經(jīng)皮穿刺。成功穿刺后，將針芯拔出并注射對比劑，于椎間孔鏡的直視下將椎間盤突出位置及病變程度分別予以確定，插入導(dǎo)絲并將穿刺針拔除，沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管以擴(kuò)大手術(shù)通道，并于椎間孔鏡下將病變椎間盤髓核組織徹底摘除，用生理鹽水對其進(jìn)行仔細(xì)清洗，行椎間盤消融減壓術(shù)后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前和術(shù)后24 h 對兩組患者的各項(xiàng)功能指標(biāo)和臨床治療情況進(jìn)行比較和分析。認(rèn)知功能障礙采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）予以評定，MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8 個認(rèn)知領(lǐng)域的11 個檢查項(xiàng)目，總分為30 分，分值在26 分以下表示存在認(rèn)知功能障礙，分值越低表示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。MMSE包括時間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間等7 個方面的30個檢查項(xiàng)目，總分為30 分，分值在27 分以下表示存在認(rèn)知功能障礙，分值越低表示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。疼痛程度采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）予以評定，VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)為0 ～10 分，0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。功能障礙采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）予以評定，ODI 是由疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活和旅游等10 個方面的問題組成，每個問題6 個選項(xiàng)，每個問題的得分為0 ～5 分，記分方法為：實(shí)際得分/50×100%，所得數(shù)值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。臨床療效采用Macnab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)予以評定，優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺運(yùn)動正常，活動無受限；良：偶有輕微腰腿疼痛但不影響工作和生活；可：腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)后癥狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)oCA 及MMSE 評分情況的比較

觀察組患者術(shù)后的MoCA 評分（28.25±3.94）分和MMSE 評分（29.72±4.08）分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 評分和ODI 指數(shù)比較

與對照組比較，觀察組患者術(shù)后VAS 評分（2.97±0.40）分和ODI 指數(shù)（20.54±3.16）%明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床治療情況比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后臨床治療效果達(dá)到優(yōu)的比率66.07%（37/56）和總的優(yōu)良率94.64%（53/56）明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者M(jìn)oCA 和MMSE 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of MoCA and MMSE scores between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者M(jìn)oCA 和MMSE 評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of MoCA and MMSE scores between the two groups （score，±s）

組別MoCA 評分 MMSE 評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n =56） 28.27±3.93 28.25±3.94 29.80±4.10 29.72±4.08對照組（n =54） 28.23±3.92 26.01±3.71 29.89±4.11 27.03±3.81 t 值 0.19 3.07 0.12 3.58 P 值 1.794 0.003 2.037 0.001

表2 兩組患者VAS 評分和ODI 指數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS score and ODI index between the two groups （±s）

表2 兩組患者VAS 評分和ODI 指數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS score and ODI index between the two groups （±s）

組別VAS 評分/分 ODI 指數(shù)/%術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n =56） 3.95±0.51 2.97±0.40 35.70±4.68 20.54±3.16對照組（n =54） 3.92±0.50 3.73±0.48 35.83±4.69 26.72±3.78 t 值 0.31 9.00 0.15 9.29 P 值 0.986 0.000 1.925 0.000

表3 兩組患者臨床治療情況比較 例（%）Table 3 Comparison of the efficacy between the two groups n（%）

3 討論

LDH 的致病因素相對較多，其中以纖維環(huán)破裂、椎間盤變性、壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)以及髓核突出刺激等為主要病因[7]。有臨床研究[8]顯示，LDH 患者病發(fā)時多伴有不同程度的腰腿疼痛癥狀，使患者的工作、學(xué)習(xí)和生活受到嚴(yán)重影響。據(jù)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，由于傳統(tǒng)開放性手術(shù)對患者機(jī)體的創(chuàng)傷相對較大，患者恢復(fù)時間相對較長，再加之潛在的脊柱不穩(wěn)定性，這些因素都在一定程度上促使LDH 的外科治療逐漸呈現(xiàn)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢。經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少和恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，對于脫出、游離、巨大突出的髓核組織，經(jīng)皮椎間孔鏡可以在直視狀態(tài)下切除受壓神經(jīng)根，從而達(dá)到直接減壓的目的，也不會對脊柱生物穩(wěn)定性造成破壞，臨床治療效果較為確切和顯著[10]。

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)對于麻醉的要求相對較高，手術(shù)麻醉方式的選擇對于保證手術(shù)順利進(jìn)行及患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。相關(guān)研究[11]表明，全身麻醉是臨床上較為常用的一種麻醉方式，其麻醉效果往往較為明顯，但術(shù)中極易對患者的神經(jīng)功能造成損傷，并對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。腰硬聯(lián)合麻醉是將脊麻和硬膜外阻滯兩者有機(jī)結(jié)合，不但可以發(fā)揮脊麻起效迅速、效果確切、肌肉松弛和局麻藥用量小的優(yōu)勢，還可以發(fā)揮硬膜外麻醉可任意延長麻醉時間、便于控制平面和術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，并逐漸成為下肢和下腹部手術(shù)麻醉的首選方案[12]。

本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療LDH 患者，對患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的評估后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后MoCA 評分和MMSE 評分均明顯高于對照組，這與孔維軍等[13]的研究報(bào)道相一致，可見腰硬聯(lián)合麻醉方案下行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，可以使LDH 患者的認(rèn)知能力和精神狀態(tài)顯著改善，表明腰硬聯(lián)合麻醉對患者腦組織的損傷程度低于氣管插管全麻。本研究還對患者疼痛程度及功能障礙進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后VAS 評分和ODI指數(shù)均明顯低于對照組，這與王沖[14]的臨床研究相符合。據(jù)此推測，可能是由于腰硬聯(lián)合麻醉方案能夠有效切斷經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的傷害刺激傳導(dǎo)，可以大幅度減輕患者術(shù)后疼痛，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，有助于患者康復(fù)，改善患者功能障礙。本研究通過對臨床治療情況的評價后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)后臨床治療效果達(dá)到優(yōu)的比率和總的優(yōu)良率均明顯高于對照組，這與石燕會[15]的研究報(bào)道相一致。說明腰硬聯(lián)合麻醉方案可以通過緩解疼痛及改善認(rèn)知等功能障礙，進(jìn)一步提高經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療LDH 患者的臨床效果。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對于LDH 患者認(rèn)知功能的改善、疼痛癥狀的緩解和臨床治療效果的提升均有積極的現(xiàn)實(shí)意義。