醫(yī)保詐騙問題實(shí)證分析

高媛

摘 要：隨著醫(yī)保制度的發(fā)展，一些不法分子開始采用假扮醫(yī)保卡主就醫(yī)，偽造虛假醫(yī)療文書的方式，為不享有醫(yī)保門特資格的人獲取門特資格，騙取國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。通過對三起醫(yī)保詐騙法院判例的分析，總結(jié)出犯罪的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，然而實(shí)踐中對于醫(yī)保詐騙行為的定性存在爭議，并且如何減少此類犯罪的發(fā)生也是值得探討的問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保詐騙;共同犯罪;門特卡

在“北大法寶”案例數(shù)據(jù)庫以“醫(yī)保詐騙”為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索，時(shí)間范圍為2018年1月1日至2019年6月1日，文書類別選定為“判決書”，案件類別選定為“刑事案件”，經(jīng)逐一鑒別，以天津市和平區(qū)人民法院為例，得到有代表性的醫(yī)保詐騙案件3例。下面將對案件展開分析。

案件一：李某某、章某某詐騙案（2018）津0101刑初434號

2014年12月被告人李某某、章某某在未患有偏癱的情況下，委托他人為其辦理虛假的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記。2015年1月至2018年3月間，被告人李某某、章某某持其本人醫(yī)保卡多次在天津市天津醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院進(jìn)行偏癱門特掛號、就診、開藥，后將開出的藥品自用及出售獲利，累計(jì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別為78717.06元和154702.16元。

案件二：趙某某詐騙案（2018）津0101刑初477號

2014年7月，被告人趙某某將其本人醫(yī)?？ń杞o張某1（另案處理），張某1通過他人以偽造醫(yī)療文書的方式為被告人趙某某辦理了虛假的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記。2016年8月，張某1通過他人以偽造醫(yī)療文書的方式為被告人趙某某辦理了虛假的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種續(xù)期登記。2014年7月至2017年7月間，張某1持被告人趙某某的醫(yī)?？ǘ啻卧谔旖蚝游黜炇乐嗅t(yī)醫(yī)院進(jìn)行偏癱門特掛號、就診、開藥，后將開出的藥品變賣牟利，累計(jì)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金人民幣113228.02元。

案件三：姜某某、張某某詐騙、偽造公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體印章案（2018）津0101刑初496號

2015年6月至2018年3月間，被告人姜某某伙同他人或與被告人張某某預(yù)謀，雇傭被告人劉某1等人冒充偏癱病人，雇傭被告人任某某等人冒充病人家屬，并通過被告人豐某某、孫某某及他人偽造CT報(bào)告、醫(yī)院診斷證明等文件，為未患有偏癱的翟某（另案處理）等20余人辦理了虛假的門診特殊病種首次登記及續(xù)期登記。后翟某等人多次到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院等指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行偏癱門特掛號、就診、開藥，并將開出的藥品用于其本人及他人使用或變賣牟利。被告人姜某某詐騙金額35萬余元，被告人張某某詐騙金額10萬余元，被告人劉某1詐騙金額6300余元，被告人任某某詐騙金額4萬余元。被告人豐某某、孫某某按照被告人姜某某的要求，使用其本人購買的電子刻章機(jī)，為姜某某偽造環(huán)湖醫(yī)院病案室專用章一枚。

從以上案例中可見，被告人均以非法占有為目的，在明知參保人未患有偏癱或尚未達(dá)到辦理偏癱門特標(biāo)準(zhǔn)的情況下，采用假扮醫(yī)?？ㄖ骶歪t(yī)，偽造虛假醫(yī)療文書的方式，為不享有醫(yī)保偏癱門特資格的人獲取了偏癱門特資格，騙取了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，破壞了醫(yī)保秩序，造成了醫(yī)?；鸬牧魇?。

通過分析以上三起案件的判決書，會(huì)發(fā)現(xiàn)涉及的罪名根據(jù)犯罪主體及犯罪行為的不同而有所區(qū)分。對于以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)，使用虛假的住院病歷、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)非法開藥的被告人均以詐騙罪定罪。其中對于幫助辦理虛假登記、續(xù)期手續(xù)的均是從犯，具體實(shí)施雇傭他人冒充醫(yī)保卡主及家屬就醫(yī)，偽造醫(yī)療文書等方式，幫助參保人完成了普通醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)化為偏癱門特卡，可享受醫(yī)保門特高報(bào)銷比例待遇這一前提條件，犯罪行為對于共同犯罪的完成具有關(guān)鍵性作用的，其主要實(shí)施者、獲利者認(rèn)定為主犯。當(dāng)然，因?yàn)獒t(yī)保詐騙已經(jīng)發(fā)展為有組織有分工的涉及范圍廣的完整鏈條式犯罪，對于其他涉案人員，根據(jù)其參與程度及行為，也涉及到偽造公司、企業(yè)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體印章罪。

從中我們可以看出，醫(yī)保詐騙案件被告人的犯罪手法日益呈現(xiàn)出團(tuán)伙化、產(chǎn)業(yè)鏈化等特征。這類詐騙案件的形式多樣，從醫(yī)院工作人員、參保人員、社保機(jī)構(gòu)工作人員到各類藥販子、中間人，涉案人員眾多，牽涉面非常廣。在共同犯罪中，主犯應(yīng)對全部犯罪數(shù)額承擔(dān)刑事責(zé)任，從犯按照其所參與的犯罪數(shù)額部分承擔(dān)刑事責(zé)任，并依法從輕處罰。

在上述三起案件中，被告人的辯護(hù)人都進(jìn)行了罪輕辯護(hù)，大部分被告人均系初犯，能如實(shí)供述犯罪事實(shí)，積極退繳違法所得并主動(dòng)退賠被害單位全部損失，確有悔罪表現(xiàn)，可酌情從輕處罰。

在醫(yī)保詐騙犯罪的討論中，需要首先明確三方關(guān)系，被害人為醫(yī)保局;被騙人為醫(yī)院審核部門的工作人員，當(dāng)然也有可能是共犯;犯罪嫌疑人為虛假持卡人和代辦卡人及收購藥品的人。

首先，犯罪嫌疑人大多聚集在大型醫(yī)院周圍，在來往的人群中尋找目標(biāo)，以各種手段收集醫(yī)?？?其次，與合作醫(yī)院的內(nèi)部人員里應(yīng)外合，將所持醫(yī)?？ㄞk理成報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)高的“門特卡”，也就是進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記，這種門診卡是專門為特定疾病的病人辦理的，對就診人員的年齡和疾病種類等有特殊要求。再次，犯罪嫌疑人會(huì)手持辦理的“門特卡”在定點(diǎn)醫(yī)院大量開藥，因?yàn)榇祟惪ǖ膱?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)高達(dá)百分之九十，也就意味著持卡人只需負(fù)擔(dān)百分之十的藥費(fèi)即可。最后，犯罪嫌疑人會(huì)利用各種手段將所購藥品以高價(jià)賣出，從中賺取差價(jià)，獲得高額利潤，達(dá)到非法營利的目的。

對于犯罪嫌疑人利用前述手段牟利，如何適用法律的問題，實(shí)踐中并沒有一致的結(jié)論，在研究大量法院判例的基礎(chǔ)上，分析得出，大部分法院對于犯罪嫌疑人均以詐騙罪定罪處罰。我認(rèn)為，不區(qū)分犯罪的具體情況而一概以詐騙罪論處，有失偏頗。下面我將具體區(qū)分以下幾種情形，展開分析法律適用的問題。

如果醫(yī)院審核部門的工作人員對于犯罪嫌疑人所持他人醫(yī)?？ㄟ`法開藥牟利的行為不知情，則要進(jìn)一步區(qū)分其是否有處分權(quán)。如果認(rèn)為其有處分權(quán)，則犯罪嫌疑人的行為符合三角詐騙的構(gòu)成要件。如果認(rèn)為其不具有處分權(quán)，則犯罪嫌疑人構(gòu)成盜竊罪。

如果醫(yī)院審核部門的工作人員對于犯罪嫌疑人所持他人醫(yī)?？ㄟ`法開藥牟利的行為知情，則根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)，區(qū)分不同罪名。如果該醫(yī)院為公立醫(yī)院，則審核部門的工作人員和持卡人可能構(gòu)成貪污罪的共犯;若為私立醫(yī)院，則審核部門的工作人員的行為就符合職務(wù)侵占罪的構(gòu)成要件，同樣作為共犯的持卡人也以職務(wù)侵占罪定罪處罰。

如果按照上述標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定罪名，在判處刑罰的時(shí)候會(huì)遇到這樣的尷尬問題。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規(guī)定，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。由此可見，詐騙罪的法定最高刑可以達(dá)到無期徒刑。

然而，根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百七十一條的規(guī)定，公司、企業(yè)或者其他單位的人員，利用職務(wù)上的便利，將本單位財(cái)物非法占為己有，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役;數(shù)額巨大的，處五年以上有期徒刑，可以并處沒收財(cái)產(chǎn)。由此可見，職務(wù)侵占罪的法定最高刑僅為五年以上有期徒刑，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于詐騙罪的刑罰。但是，對于詐騙罪而言，持卡人并沒有與醫(yī)院審核部門的工作人員內(nèi)外勾結(jié)，其主觀惡性小于職務(wù)侵占罪，職務(wù)侵占罪的嫌疑人里應(yīng)外合，主觀惡性大，行為更加惡劣，給社會(huì)造成的不良影響更大，理應(yīng)承擔(dān)更高的刑罰，然而法律卻作出了上述規(guī)定，使定罪處罰處于尷尬的境地。

為此，學(xué)界提出了主張，以解決該問題。即當(dāng)對有特定身份的人定職務(wù)侵占罪或者貪污罪顯得過于寬緩的時(shí)候，可以忽略其身份，以詐騙罪或者盜竊罪定罪處罰，這是量刑均衡原則的體現(xiàn)。

公立醫(yī)院審核部門的工作人員，擁有貪污罪的主犯和盜竊罪的從犯的雙重身份，應(yīng)擇一重罪處罰;此時(shí)持卡人擁有貪污罪的幫助犯和盜竊罪的主犯的雙重身份，應(yīng)擇一重罪處罰。

通過上述案件分析，多數(shù)被告人曾經(jīng)持虛假的門特卡在天津市的多家醫(yī)院就醫(yī)，多頻次購藥，然而醫(yī)院的身份識別系統(tǒng)卻形同虛設(shè)，給被告人以可乘之機(jī)。為了順應(yīng)醫(yī)保支付的實(shí)際，嚴(yán)厲打擊騙取門特卡以非法獲利的行為，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變管理方式，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，構(gòu)建嚴(yán)密的監(jiān)控核查體系，在個(gè)人支付周期內(nèi)的發(fā)生頻次等指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)進(jìn)行排查、核實(shí)， 把發(fā)現(xiàn)和處理問題的端口前移，使違法行為暴露在陽光之下，給不法者以震懾。

醫(yī)保詐騙基于詐騙者的貪婪、醫(yī)院利益的驅(qū)動(dòng)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力等多種因素共同發(fā)酵而成。有效的打擊行動(dòng)， 要配合更健全、更完善的制度建設(shè)， 才能徹底堵住醫(yī)保詐騙的漏洞。醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是世界性的難題。針對我國當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均衡、人力資源配置不足等問題，我們應(yīng)當(dāng)采取多元化措施，積極構(gòu)建科學(xué)、公平、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。針對可能發(fā)生的醫(yī)保詐騙行為，國家及其地方政府應(yīng)加快醫(yī)療體制改革步伐，妥善做好事前防范工作，制定好預(yù)防良策。

同時(shí)，應(yīng)盡快完善相關(guān)的刑事立法，加強(qiáng)打擊醫(yī)保詐騙犯罪行為的力度，在行政手段等不能對醫(yī)保詐騙問題進(jìn)行懲處時(shí)，根據(jù)刑法的謙抑性原則，要利用刑事法律制度來進(jìn)行規(guī)制和懲處。對于醫(yī)院審核部門工作人員及虛假持卡人的定罪問題，應(yīng)結(jié)合具體實(shí)際，分析其在犯罪中的作用，考慮是否忽略其身份，以達(dá)到罪責(zé)刑相適應(yīng)的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙螓蛉. 上海醫(yī)保基金詐騙案分析及思考[J]. 中國社會(huì)保障，2011（11）：76-78

[2]羅長斌， 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙及其刑法規(guī)制問題探討[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016（12）：67-69

[3]李連友，沈春宇.我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題研究綜述[J].湘潭大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2009（141）：71-74

[4]王素芬.社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的刑法因應(yīng)論[J]. 法學(xué)雜志， 2013（5）：13-17

[5]張新民.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任制度研究[J]. 西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版，2014（1）：91-95

[6] 羅長斌. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為的防范及對策[J]. 武漢理工大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2017（5）：13-18

[7]劉繼雁. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；饦?gòu)成合同詐騙罪[J]. 人民司法，2011（16）：57-58

[8]曲穎. 醫(yī)?；鸩蝗萸治g，就醫(yī)詐騙獲刑六年[J]. 天津社會(huì)保險(xiǎn)，2011（33）：50-51

（作者單位：天津師范大學(xué)法學(xué)院，天津 300387）