宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性胎盤(pán)殘留的臨床效果

廖文彥，楊春芬，秦永喜，張慧明

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

胎盤(pán)殘留是指部分胎盤(pán)小葉、副胎盤(pán)或部分胎膜未完全排出而殘留于宮腔內(nèi)的產(chǎn)后并發(fā)癥，是引起產(chǎn)后出血和宮腔感染的常見(jiàn)原因之一[1]。近年來(lái)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，從10.0%～20.8%逐年升高至35.0%左右[2]。產(chǎn)后胎盤(pán)殘留是引起晚期產(chǎn)后出血的重要原因之一，還可能發(fā)生嚴(yán)重感染和致命性大出血[3]。胎盤(pán)殘留常先的原因有胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連等，臨床上常先口服米非司酮，然后實(shí)施清宮術(shù)治療胎盤(pán)殘留，但若是胎盤(pán)植入子宮肌層、胎盤(pán)子宮致密粘連，或者胎盤(pán)殘留于宮角、宮頸和胎盤(pán)周?chē)\(yùn)豐富等難治性胎盤(pán)殘留，口服米非司酮后實(shí)施清宮術(shù)治療并不理想，還可能出現(xiàn)陰道大出血[4]。有些患者存在子宮縱隔和子宮過(guò)度屈曲，常規(guī)清宮術(shù)可能不能一次成功清除殘留胎盤(pán)，還可能出現(xiàn)出血和穿孔，常需要再次甚至多次清宮，會(huì)對(duì)患者帶來(lái)后續(xù)傷害，如術(shù)后發(fā)生宮腔粘連、月經(jīng)失調(diào)和月經(jīng)減少等并發(fā)癥，更有可能引起繼發(fā)性不孕。對(duì)于難治性胎盤(pán)殘留，如何安全有效地清除宮腔殘留組織、減少宮腔內(nèi)膜受損、降低宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，并避免繼發(fā)不孕的發(fā)生，已成為醫(yī)生和患者的共同需求。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞在婦產(chǎn)科的普及和應(yīng)用，提高了難治性胎盤(pán)殘留的治療效果。本研究將宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞與口服米非司酮后清宮術(shù)治療難治性胎盤(pán)殘留患者的療效進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦產(chǎn)科2017年8月-2018年8月收治的產(chǎn)后難治性胎盤(pán)殘留患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后胎盤(pán)滯留子宮內(nèi)難以剝離，產(chǎn)后兩周左右經(jīng)B 超及磁共振檢查確診胎盤(pán)植入，殘留胎盤(pán)周?chē)\(yùn)較豐富，子宮長(zhǎng)度≤12 cm；②無(wú)全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無(wú)手術(shù)禁忌證；③所需臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有生殖器官的急性炎癥、惡性腫瘤，有嚴(yán)重的血液、心臟等疾病不能耐受手術(shù)者；②子宮長(zhǎng)度＞12 cm；③藥物過(guò)敏或肝腎功能受損者。

所有患者均為自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，本研究獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批和同意。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組患者中，年齡22～45 歲，平均（33.20±3.50）歲；懷孕次數(shù)1～5 次，平均（2.50±1.81）次；生產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.30±0.30）次；殘留組織最大直徑為（4.70±1.62）cm，胎盤(pán)殘留于宮頸或?qū)m角處12例，平均血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）值（160.23±26.53）mIU/ml。觀 察組患者中，年齡21～44 歲，平均（32.50±4.00）歲；懷孕次數(shù)1～6 次，平均（3.10±0.62）次；產(chǎn)次1～4 次，平均（1.40±0.22）次；殘留組織最大直徑為（4.80±1.93）cm，胎盤(pán)殘留于宮頸或?qū)m角處11例，平均血HCG 值（158.62±27.38）mIU/ml。兩組患者在一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者三大常規(guī)、凝血功能等術(shù)前檢查均正常。對(duì)照組于術(shù)前48 h 口服米非司酮75.0 mg，每12 h 一次，后予以常規(guī)清宮術(shù)。觀察組先給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，宮腔鏡術(shù)前24 h 于宮頸處留置16 號(hào)導(dǎo)尿管，或在陰道后穹窿處置入200.0μg 米索前列醇，以軟化擴(kuò)張宮頸，行宮腔鏡電切術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)一次成功率、術(shù)后陰道流血時(shí)間和術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況。若手術(shù)一次性清除干凈、無(wú)需再次清宮，則認(rèn)為手術(shù)一次成功；若手術(shù)一次清除不干凈，仍需再次清宮，則視為手術(shù)一次不成功。術(shù)后15 d 及1 個(gè)月隨訪患者陰道流血及B 超情況，決定是否需要再次手術(shù)治療，評(píng)估手術(shù)一次成功率。術(shù)后3 個(gè)月隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況，觀察術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)一次成功率高于對(duì)照組，術(shù)后陰道流血時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)情況較對(duì)照組好（月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn) 附表。

附表 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較Attached table Comparison of surgical and postoperative conditions between the two groups

3 討論

臨床上，胎盤(pán)殘留大多由胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等所致，是引起產(chǎn)后出血以及宮腔感染的主要原因。子宮壁被殘留在宮腔內(nèi)的胎盤(pán)、胎膜組織附著后，可導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良、子宮收縮欠佳，從而使得殘留組織附著處的子宮壁血竇不能關(guān)閉，常出現(xiàn)陰道流血淋漓不盡，甚至大出血[5]。胎盤(pán)殘留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生變性、壞死，甚至機(jī)化。當(dāng)壞死組織脫落后，基底部血管因而暴露，可能引發(fā)陰道大出血，故產(chǎn)后胎盤(pán)殘留的組織要及時(shí)清除干凈[6]。對(duì)于殘留胎盤(pán)，以往建議采用產(chǎn)后保守治療，包括期待治療、藥物治療和清宮等方式，但這些方式出現(xiàn)繼發(fā)性陰道出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。HASSAN 等[6]研究顯示，對(duì)541例應(yīng)用常規(guī)清宮術(shù)治療胎盤(pán)殘留的患者進(jìn)行追蹤，有17例患者術(shù)后因持續(xù)癥狀，如腹痛、陰道流血和發(fā)熱等，返院行二次清宮手術(shù)，證實(shí)持續(xù)性胚物殘留有需要行二次清宮的可能，再次手術(shù)的比例為3.1%。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)、藥物流產(chǎn)以及人工流產(chǎn)的人數(shù)增加，胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入發(fā)生率升高[7]。因胎盤(pán)與宮壁致密粘連、植入，常規(guī)清宮術(shù)難度較大，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血增多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和一次清宮不成功等，常需要再次或多次清宮，殘留的胎盤(pán)引起感染、宮腔粘連，甚至可能發(fā)生繼發(fā)性不孕，給患者帶來(lái)巨大的痛苦[8-9]。而對(duì)于難治性胎盤(pán)殘留，由于胎盤(pán)植入且血運(yùn)豐富、位于宮角、宮頸處或HCG 下降不理想，單純宮腔鏡電切術(shù)也極易引起陰道大出血。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于胎盤(pán)殘留有較好效果，由于胎盤(pán)組織對(duì)缺血缺氧比較敏感，子宮平滑肌細(xì)胞能夠耐受短暫缺血而不發(fā)生壞死，盆腔血供非常豐富，子宮可以很快地獲得側(cè)支循環(huán)；但殘留的胎盤(pán)因?yàn)楸旧硌┎蛔?，僅由子宮動(dòng)脈供血，短暫的缺血可以使胎盤(pán)組織變性壞死，甚至排出。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是對(duì)供應(yīng)子宮的主要?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞而控制子宮出血，栓塞后子宮供血減少，使得出血量明顯減少，然后再行宮腔鏡下電切術(shù)，可以有效地避免直接行清宮術(shù)導(dǎo)致的出血量增加，能盡可能地保留患者術(shù)后生育功能，且栓塞物為明膠海綿，2 周左右即開(kāi)始吸收，不影響子宮和卵巢的長(zhǎng)期供血，術(shù)后子宮閉經(jīng)或卵巢早衰的可能性極小[10]。對(duì)于難治性胎盤(pán)殘留，采用超選擇性直接插管至子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，不良反應(yīng)較少且創(chuàng)傷較小[11]，為之后的宮腔鏡手術(shù)帶來(lái)了極大的便利，出血風(fēng)險(xiǎn)大大減少。陳麗等[12]也發(fā)現(xiàn)，對(duì)胎盤(pán)植入患者實(shí)施經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)，可以取得良好的治療效果。相對(duì)于傳統(tǒng)清宮術(shù)中的“盲刮”，宮腔鏡電切術(shù)具有創(chuàng)傷性較小、術(shù)中出血量少和術(shù)后患者預(yù)后較快等明顯優(yōu)勢(shì)[13]，不僅可準(zhǔn)確直觀地了解殘留的胎盤(pán)范圍、具體位置以及機(jī)化和壞死的情況，同時(shí)還可以確切觀察胎盤(pán)與宮壁的粘連植入情況。若粘連嚴(yán)重可采取電切分割，使清宮具有更高的目的性與準(zhǔn)確性，能針對(duì)性精準(zhǔn)治療，盡可能地減輕對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，不傷害正常的內(nèi)膜組織，盡可能地減少術(shù)后宮腔粘連、月經(jīng)量減少和閉經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。較早就有報(bào)道[14]提出，宮腔鏡手術(shù)在胎盤(pán)殘留的治療上有較大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)殘留胚物切除具有高度選擇性及直視下操作，且術(shù)后宮腔粘連等發(fā)生率低。COHEN 等[15]比較了70例胚物殘留患者使用宮腔鏡及盲刮的治療效果，發(fā)現(xiàn)使用宮腔鏡治療的患者一次手術(shù)成功率達(dá)100.0%，而采用盲刮的患者有5例（20.8%）因胚物的持續(xù)殘留而行二次手術(shù)。也有研究[16]比較42例超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和53例宮腔鏡切除胎盤(pán)殘留患者的受孕情況，結(jié)果表明，接受宮腔鏡治療患者的再次妊娠率明顯高于對(duì)照組，并且術(shù)后再次妊娠所間隔的時(shí)間也較對(duì)照組更短。因此，宮腔鏡電切術(shù)已成為胎盤(pán)殘留的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式。宮腔粘連主要是因?yàn)閷m腔受創(chuàng)或者炎癥感染而引發(fā)子宮內(nèi)膜受損，導(dǎo)致宮腔內(nèi)形成粘連。近年來(lái)，由于刮宮術(shù)等宮腔操作的增多，宮腔粘連的發(fā)病率也在逐年上升。賀斯黎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)殘留術(shù)后清宮是引起重度宮腔粘連的危險(xiǎn)因素，給女性生殖健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。而GOLAN 等[18]對(duì)宮腔鏡術(shù)后的21例患者行二次宮腔鏡探查，亦未見(jiàn)宮腔粘連。既往一些研究[19-20]提示，胎盤(pán)殘留經(jīng)宮腔鏡治療后，發(fā)生宮腔粘連的概率為0.0%～9.0%。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療難治性胎盤(pán)殘留方面，與傳統(tǒng)口服米非司酮后行清宮術(shù)相比較，子宮栓塞術(shù)后聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更短、出血更少、手術(shù)一次成功率高、陰道流血時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)快等優(yōu)點(diǎn)。不過(guò)宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療胎盤(pán)殘留中也存在一些并發(fā)癥，如子宮動(dòng)脈栓塞后有導(dǎo)致子宮局部缺血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，亦可引起腹痛。本研究中暫未出現(xiàn)子宮缺血及感染等風(fēng)險(xiǎn)，有5例出現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞后腹痛較難忍受，予以口服止痛藥后緩解，這些也同樣需要引起重視。另外，子宮動(dòng)脈栓塞亦有一定概率導(dǎo)致宮腔粘連的遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能，盡管發(fā)生率較常規(guī)清宮所致宮腔粘連要低，但對(duì)于再次生育要求強(qiáng)烈者仍要慎重使用。而且，宮腔鏡術(shù)自身也存在一些并發(fā)癥，宮腔鏡電切術(shù)有導(dǎo)致子宮穿孔、傷及鄰近器官的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)操作規(guī)范性可以在一定程度上降低這些并發(fā)癥，并且在實(shí)際操作過(guò)程中需要嚴(yán)格掌握手術(shù)的指征，謹(jǐn)慎實(shí)施手術(shù)。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療胎盤(pán)殘留的臨床療效確切，在臨床上遇到難治性胎盤(pán)殘留，如：胎盤(pán)殘留部位特殊、血運(yùn)豐富、植入基層面積較大和HCG 下降不理想等情況，在評(píng)估其極有可能出現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)、處理較為棘手的情況下，采用宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療是一個(gè)較為可靠的選擇，從而為臨床治療難治性胎盤(pán)殘留開(kāi)拓了新視野，提供新思路。

致謝：丁成明（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師）在本實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析方面給予了比較重要的指導(dǎo)和幫助。