開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡下手術(shù)治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的臨床療效比較

楊周健，劉鈞，向波，唐青松，楊健，陳曹婧，蒲永斌

（1.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 小兒外科，四川 綿陽(yáng) 621000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 小兒外科， 四川 成都 610041）

腹股溝斜疝是兒童常見(jiàn)的外科疾病，主要病理改變是胎兒在發(fā)育過(guò)程中，睪丸或圓韌帶固定時(shí)鞘狀突未閉，腹腔內(nèi)容物通過(guò)此通道向外突出[1]，因新生兒內(nèi)環(huán)口肌肉力量較弱，腹腔內(nèi)容物更加容易通過(guò)該通道突出腹腔、甚至形成嵌頓，導(dǎo)致內(nèi)容物壞死，嵌頓是腹股溝斜疝的并發(fā)癥[2]。隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，新生兒腹股溝斜疝傾向于盡早手術(shù)治療[3]。因手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于選擇傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腹股溝斜疝嵌頓，仍有一定的爭(zhēng)議[4]。本研究對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療新生兒腹股溝斜疝嵌頓的療效與優(yōu)缺點(diǎn)，從而為臨床上新生兒嵌頓疝的手術(shù)決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月-2018年9月入住綿陽(yáng)市中心醫(yī)院的32例新生兒腹股溝斜疝嵌頓患兒臨床資料。其中，男28例，女3例；年齡3～30 d，平均（28.3± 6.2）d。均為有復(fù)位禁忌或復(fù)位失敗的患兒，復(fù)位禁忌包括：①嵌頓時(shí)間不詳，彩超提示嵌頓內(nèi)容物缺血明顯；②嵌頓時(shí)間超過(guò)12 h，彩超提示嵌頓內(nèi)容物缺血明顯；③女患兒嵌頓內(nèi)容物經(jīng)彩超檢查為附件；④患兒一般情況較差，有局部紅腫明顯、循環(huán)改變和便血等癥狀。在術(shù)前由患兒監(jiān)護(hù)人選擇手術(shù)方式。其中15例行開(kāi)放手術(shù)，排除2例合并新生兒重癥肺炎的病例，最終13例納入數(shù)據(jù)分析。17例行腹腔鏡手術(shù)，排除1例因不能耐受氣腹轉(zhuǎn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放和1例合并隱睪的病例，最終15例納入數(shù)據(jù)分析。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一般要求 所有患兒均入住暖箱，暖箱溫度29～32℃，濕度范圍40.00%～65.00%。手術(shù)室溫度28～30℃，手術(shù)床采用空氣加熱墊加熱。兩組手術(shù)均由本科室副主任及以上醫(yī)師完成。

1.2.2 開(kāi)放手術(shù) 與既往手術(shù)方式相同，患兒麻醉平穩(wěn)后取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高，取患側(cè)腹股溝區(qū)皮紋橫切口，長(zhǎng)約4 cm，逐層切開(kāi)皮下及肌肉組織，打開(kāi)鞘膜囊，檢查疝內(nèi)容物及睪丸血供，直視下完成手術(shù)。因開(kāi)放性手術(shù)需要額外手術(shù)切口，故非常規(guī)探查對(duì)側(cè)鞘狀突閉合情況。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù) 患兒全身麻醉滿(mǎn)意后取平臥位，臀部抬高，采用臍部單穿刺鞘或額外在肚臍下緣刺入輔助鉗的手術(shù)方法。經(jīng)肚臍上沿建立氣腹，在腹腔鏡直視下試行手法復(fù)位，如復(fù)位困難，在肚臍下緣刺入5 mm 操作鉗，緩慢進(jìn)入疝囊，避開(kāi)疝內(nèi)容物，輕柔擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口，再次試行手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，可用剪刀在前腹壁避開(kāi)血管區(qū)域適當(dāng)剪開(kāi)腹膜及腹橫肌，退出剪刀后，用無(wú)損傷鉗向內(nèi)牽拉疝內(nèi)容物，腹腔外繼續(xù)手法復(fù)位，復(fù)位成功后，在內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入帶3-0 不可吸收線的自制滑雪板狀疝針或小兒外科疝鉤針，避開(kāi)輸精管和精索血管，沿腹膜外繞內(nèi)環(huán)口一圈，腹膜外單結(jié)高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。如結(jié)扎疝囊時(shí)操作困難，可在肚臍下緣直接刺入5 mm 輔助鉗，牽拉內(nèi)環(huán)口處皺襞及送線。結(jié)扎線的進(jìn)出需在同一操作通道，不能二次穿刺皮膚及皮下組織，結(jié)扎滿(mǎn)意后線結(jié)位于腹膜外。如術(shù)中患兒無(wú)法耐受氣腹，可適當(dāng)調(diào)低氣腹壓力，助手將臍部適當(dāng)向外牽拉以增加腹腔空間。內(nèi)環(huán)口的結(jié)扎須高過(guò)切開(kāi)的腹膜。術(shù)后肚臍切口用5-0可吸收線縫合腹膜，各體表切口用醫(yī)用膠粘合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，直徑小于3 mm 或有腹膜遮擋，不結(jié)扎鞘狀突；直徑大于3 mm 或無(wú)腹膜遮擋，則同期行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度（術(shù)后直尺測(cè)定，腹腔鏡組是所有切口長(zhǎng)度相加所得）、術(shù)中出血量（初期通過(guò)精度為1 g 的電子秤測(cè)定手術(shù)紗布重量，1 ml 血液重量約1 g估計(jì)；后期通過(guò)觀察紗布血量估計(jì)）、術(shù)后住院時(shí)間和總住院費(fèi)用等服從正態(tài)分布的計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝6例，3例行對(duì)側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，本組患兒均順利出院，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重出血、死亡、全身感染、硬腫癥、線結(jié)反應(yīng)及非計(jì)劃再手術(shù)病例。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)中出血量均短于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。兩組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)為11例，腹腔鏡組發(fā)生1例，開(kāi)放組發(fā)生10例，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。隨訪2～56 個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)及異時(shí)疝發(fā)生。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table1 Comparison of operative related indexes between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table1 Comparison of operative related indexes between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長(zhǎng)度/cm 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后住院時(shí)間/d 總住院費(fèi)用/元腹腔鏡組（n =15） 16.00±4.68 0.87±0.26 0.27±0.26 1.63±0.81 6 624.07±179.58開(kāi)放組（n =13） 34.54±5.30 4.13±0.25 1.04±0.28 4.77±0.93 8 294.46±387.98 t 值 15.14 41.28 7.35 9.55 14.26 P 值 0.023 0.000 0.000 0.000 0.023

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較例（%）Table2 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

腹股溝斜疝是兒童最為常見(jiàn)的外科疾病，目前，腹腔鏡手術(shù)已成為治療該疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[5]。新生兒欠缺表達(dá)能力，內(nèi)環(huán)口松弛、腹股溝區(qū)遮擋，容易出現(xiàn)嵌頓、漏診及誤診，嚴(yán)重危及患兒健康，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2，6]。因此，建議在條件允許的前提下，早產(chǎn)兒也建議盡早手術(shù)[6-7]。

腹股溝斜疝嵌頓是兒童腸梗阻常見(jiàn)的病因，新生兒癥狀不典型，常被誤診為消化系統(tǒng)疾患而被延誤治療[8]。因兒童腹股溝斜疝病因是鞘狀突未閉，手術(shù)完成高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口即可，但傳統(tǒng)手術(shù)存在切口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)后并發(fā)癥多等弊端。近年來(lái)，腹腔鏡和麻醉技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展，被廣泛地應(yīng)用于新生兒疾病的治療中[9-10]，更容易被患兒家屬所接受，已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。在國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的是，當(dāng)新生兒嵌頓無(wú)法復(fù)位后再進(jìn)行手術(shù)治療[11]。本研究全部為存在復(fù)位禁忌或復(fù)位失敗的患兒。在復(fù)位疝內(nèi)容物的方式上，因這些患兒存在疝內(nèi)容物卡壓壞死的風(fēng)險(xiǎn)，為保障患兒的安全，同時(shí)能直觀了解有無(wú)疝內(nèi)容物壞死，筆者采用的是在術(shù)中直視下復(fù)位，未嘗試風(fēng)險(xiǎn)較高的麻醉下手法復(fù)位。

本組15例腹腔鏡下新生兒嵌頓性腹股溝斜疝手術(shù)中，除了1例不能耐受氣腹外，均順利完成手術(shù)，無(wú)因手術(shù)技術(shù)原因中轉(zhuǎn)開(kāi)放者。有研究[12]分析了38例接受腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的新生兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)患兒手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)操作時(shí)間短、出血量更少、住院時(shí)間短、住院總費(fèi)用低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究腹腔鏡手術(shù)約16 min，最短時(shí)間為8 min，術(shù)后住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患兒均順利出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和再手術(shù)病例。

通過(guò)本研究筆者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)同開(kāi)放手術(shù)出現(xiàn)差異的主要原因在于以下方面：①腹腔鏡手術(shù)入路與開(kāi)放手術(shù)不同，避免了腹股溝區(qū)的較大切口，無(wú)切口的逐層切開(kāi)、逐層關(guān)閉及精索剝離過(guò)程，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致；②由于精索血管及輸精管緊貼疝囊，開(kāi)放手術(shù)在游離精索血管及輸精管后結(jié)扎疝囊，局部血管不可避免地會(huì)有損傷，創(chuàng)面較大，術(shù)后容易出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域及陰囊腫脹，而腹腔鏡手術(shù)可以有效規(guī)避這一點(diǎn)；③腹腔鏡有放大手術(shù)視野的效果，新生兒解剖器官、組織較小，在腹腔鏡直視下，可以清晰地觀察到內(nèi)環(huán)口周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，達(dá)到精準(zhǔn)操作，避免了血管及輸精管的損傷。

開(kāi)放手術(shù)腹股溝區(qū)切口相對(duì)于腹腔鏡操作切口明顯增大，復(fù)位疝內(nèi)容物及游離、結(jié)扎疝囊時(shí)，需要使用拉鉤牽拉暴露，術(shù)后疼痛明顯。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，而且術(shù)后患兒疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)也更快，住院時(shí)間明顯縮短。本研究中，腹腔鏡組病例術(shù)后平均住院時(shí)間為（1.63±0.81） d，未見(jiàn)嚴(yán)重傷口，也無(wú)陰囊血腫發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)順利。

新生兒幼小，氣腹耐受差，容易出現(xiàn)氧飽和度下降[14-15]，對(duì)于這類(lèi)患兒術(shù)前如何評(píng)估，如何選擇手術(shù)方式，尚不存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于絕大多數(shù)新生兒腹股溝斜疝患兒，腹腔鏡手術(shù)是安全的。如有患兒不能耐受氣腹，可以適當(dāng)降低氣腹壓力。本組病例中，有2例患兒氣腹壓力降至4 mmHg，采用助手扶鏡的同時(shí)將肚臍向外提，手術(shù)床向頭端適當(dāng)傾斜，麻醉配合使患兒腹部壁肌肉足夠松弛，獲得了較好的暴露，這需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行很好地配合。筆者發(fā)現(xiàn)，如氣腹壓力降至4 mmHg 以下，往往很難完成手術(shù)，最后有1例患兒被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)放完成手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于可以探查對(duì)側(cè)隱匿性疝。有研究[11，16]表明，鞘狀突未閉是鞘膜積液或腹股溝斜疝的重要發(fā)病因素。目前，有文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道，新生兒隱匿性疝的發(fā)病率為50.00%～90.00%。開(kāi)放性手術(shù)在不探查對(duì)側(cè)鞘狀突的情況下，術(shù)后異時(shí)疝發(fā)病率為2.40%～10.00%[17，19]，明顯低于隱匿性疝的發(fā)病率[20]，而隱匿性疝的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降。部分兒童鞘膜積液會(huì)自行愈合，所以手術(shù)年齡在2 歲后。筆者的處理原則是：開(kāi)放性手術(shù)下非常規(guī)探查對(duì)側(cè)；腹腔鏡下探查對(duì)側(cè)發(fā)現(xiàn)明顯鞘狀突未閉、無(wú)腹膜遮擋、且未閉的鞘狀突可容納3 mm 腹腔鏡鏡頭通過(guò)時(shí)，才考慮手術(shù)治療。本組病例中隱匿性疝發(fā)現(xiàn)率為40.00%，僅3例行對(duì)側(cè)疝囊高位結(jié)扎，隨訪至今，尚未出現(xiàn)異時(shí)疝。筆者認(rèn)為，兒童鞘狀突未閉是腹股溝斜疝發(fā)病的一個(gè)重要原因，但對(duì)于鞘狀突開(kāi)口比較小或者鞘狀突有腹膜遮擋的患者，隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，自愈可能性是非常大的，這部分患者可以考慮保守治療。但目前隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期結(jié)果尚不明確。

綜上所述，隨著腹腔鏡和麻醉技術(shù)的發(fā)展，使新生兒腹股溝斜疝嵌頓的治療達(dá)到了創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快和出血更少的目的，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。這種手術(shù)方式是安全、有效和可行的。因新生兒組織、器官更小，腹腔鏡手術(shù)在腹股溝斜疝嵌頓的治療上有更多的優(yōu)勢(shì)，可作為腹股溝斜疝嵌頓的首選術(shù)式。如患兒不能耐受氣腹，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放治療。