持續(xù)性心房顫動合并心力衰竭患者接受心臟再同步化治療后超反應一例

顧敏 胡奕然 華偉

患者，男，68歲，因“活動后氣促16年，加重伴心悸9個月”入院?；颊?6年前開始出現(xiàn)活動后氣促，查超聲心動圖提示：心臟擴大，左室射血分數(shù)輕度減低，于當?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影未見有意義狹窄。診斷為擴張型心肌病，給予利尿、強心、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等治療，病情稍有好轉(zhuǎn)，但仍又反復發(fā)作。9個月前再發(fā)氣促，伴心悸，心電圖提示心房顫動(簡稱房顫)、完全性左束支阻滯(CLBBB)，查超聲心動圖提示心功能減低。此后多次復查心電圖、動態(tài)心電圖均為房顫、CLBBB。入院查體：BP:100/60 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界左下擴大，心律絕對不齊，心尖區(qū)聞及3/6級收縮期雜音，入院診斷考慮：擴張型心肌病，心臟擴大；心律失常:持續(xù)性房顫、CLBBB；心功能Ⅲ級。入院后查心電圖提示房顫、CLBBB。超聲心動圖提示：左心擴大，左室射血分數(shù)減低(左房=46 mm，左室舒張末期內(nèi)徑=67 mm，左室射血分數(shù)=0.34)。入院后給予呋塞米、螺內(nèi)酯、卡維地洛、洛汀新、地高辛等藥物治療，患者心悸、氣促癥狀有所改善，于2017年8月21日植入心臟再同步治療除顫器(CRTD,型號圣猶達CD 3371-40Q)，過程順利。術中將左室四極導線植入至左室側(cè)后靜脈。術后第二天復查胸片提示導線位置理想(圖1A)。起搏器程控提示CRTD電極阻抗、感知、起搏閾值等參數(shù)正常，雙心室起搏比例為50%。術后心電圖提示：自身下傳心律與雙心室起搏心律同時存在?？紤]患者雙心室起搏比例低，將卡維地洛劑量從25 mg，每日2次增加至37.5 mg，每日2次，同時加用達比加群酯 110 mg，每日2次抗凝治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。術后2個月，患者常規(guī)復查胸片提示左室導線脫入右房(圖1B)，心電圖提示轉(zhuǎn)為竇性心律。遂于2017年10月16日行左室導線位置調(diào)整術，成功將左室導線植入到冠狀靜脈原側(cè)后分支后出院。2017年12月7日患者無明顯誘因出現(xiàn)膈肌刺激，復查胸片提示左室電極導線脫位至右房與上腔靜脈交界處(圖1C)。4天后在全麻下行外科小切口植入心外膜導線，同時拔除經(jīng)靜脈植入的原左室導線，通過皮下隧道將左室心外膜電極尾端與CRTD脈沖發(fā)生器連接，過程順利。術后心電圖提示：竇性心律，雙心室起搏心電圖，QRS波明顯變窄(圖2)。胸片顯示電極導線位置理想。此后第48天隨訪時復查胸片顯示三根導線位置較前無變化，心影較前顯著縮小(圖1D)。超聲心動圖提示左房、左室較前明顯縮小，射血分數(shù)顯著提高(左房=33 mm，左室舒張末期內(nèi)徑=62 mm，左室射血分數(shù)=0.53)，患者心衰癥狀明顯改善，心功能恢復為NYHA Ⅰ級。

討論關于持續(xù)性房顫合并心力衰竭(簡稱心衰)患者的心臟再同步化治療(CRT)治療，目前指南為Ⅱa類推薦[1]。國內(nèi)外多項研究均顯示，對于持續(xù)房顫合并心衰患者在接受CRT治療后，可通過藥物或者房室結(jié)消融來控制心室率，以確保較高的雙心室起搏比例，患者同樣可以從CRT獲益[2-3]。該例患者為持續(xù)房顫合并快心室率，故術后程控為VVI起搏模式。術后第二天程控顯示：心室起搏比例僅為50%。術后心電圖提示雙心室起搏心律與自身心律交替出現(xiàn)。故出院前給予加大了β受體阻滯劑用量，同時將起搏器下限頻率調(diào)整為70次/分，以確保較高的雙心室起搏比例。另外，考慮到患者房顫持續(xù)時間不足一年，且左房擴大不明顯，故擬充分抗凝后復律，以提高CRT治療效果。幸運的是，患者隨訪時自行轉(zhuǎn)為竇性心律?；謴蜑楦]性心律不僅保證了較高的雙心室起搏比例，同時還實現(xiàn)了房室順序收縮，這可能是本例患者獲得超反應的重要因素。既往研究顯示：對于持續(xù)房顫合并心衰的患者，在植入CRT后如心率控制不佳，雙心室起搏比例低，建議行房室結(jié)消融術以提高雙心室起搏比例[4]。盡管該方法達到了提高雙心室比例的目的，但無法恢復房室順序收縮，并非最佳方案。該病例提示對于持續(xù)房顫合并心衰患者，如果房顫持續(xù)時間不長，左房擴張不明顯，預期仍有恢復竇性心律可能性，當積極嘗試恢復及維持竇性心律的可能性。

既往研究已經(jīng)證實，CRT除了對心室有逆重構(gòu)作用以外，還能夠逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，縮短房顫的發(fā)作時間[5-6]。一項關于持續(xù)房顫合并心衰植入CRT的研究顯示，隨訪期間有25%的患者轉(zhuǎn)復為竇性心律[7]，提示CRT可能通過逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，改善心功能，間接有利于恢復并維持竇性心律。另一方面，維持竇性心律又進一步提升了患者CRT的療效，這樣形成良性循環(huán)，進一步改善患者預后。

A:術后胸片，提示導線位置理想，左室導線位于側(cè)后靜脈；B：首次脫位，左室電極位于右房；C：第二次脫位，左室電極位于上腔靜脈與右房交界處；D：6個月隨訪心影縮小

圖1術后不同時期的胸片(黑色箭頭為左室導線位置)

竇性心律，雙心室起搏，QRS時限較術前明顯縮短

另外，本例患者術后兩次發(fā)生左室電極脫位。第一次脫位后，電極調(diào)整時加強局部導線固定，仔細牽拉確保導線固定牢靠，術后仍再次出現(xiàn)電極導線脫位，故考慮電極導線脫位原因與患者局部血管解剖結(jié)構(gòu)異常有關。再次手術時，我們選擇了小切口植入左室心外膜導線的方法。本中心既往研究顯示小切口左室心外膜導線植入方法安全性和有效性與常規(guī)CRT類似[8]。本例患者隨訪獲得超反應，也提示心外膜左室導線植入是傳統(tǒng)經(jīng)靜脈左室導線植入失敗時重要的替代方法。