關(guān)于心電圖危急值報告制度的問題討論及其爭議

陳元秀

作者單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院(湖北武漢 430060)

2014年，武漢大學(xué)人民醫(yī)院在準(zhǔn)備三甲醫(yī)院復(fù)審時，按醫(yī)療行政管理部門要求引入了《心電圖危急值報告制度》，一直到2017年順利通過三甲復(fù)審。在此過程中，筆者利用2017年“第七屆揚(yáng)子江心臟論壇暨2017年心房顫動論壇高峰會議”期間和“2017年湖北省心血管病學(xué)會和起搏電生理雙年會”期間組織了相關(guān)專家對此問題進(jìn)行了問卷調(diào)查。現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容整理如下。

1 要不要設(shè)立心電圖危急值

心電圖危急值及報告制度是從檢驗科危急值引申過來的[1-2]。1972年由美國的Lundber教授提出并發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)實驗觀察者》雜志上[3-4]。 當(dāng)臨床醫(yī)學(xué)的各種檢驗結(jié)果落入危急值報告范圍時, 相關(guān)人員必須進(jìn)行緊急報告并做好記錄。最初這一概念及報告制度僅用于臨床檢驗科, 但臨床實踐證實, 這一舉措大大減少了很多臨床危急情況的發(fā)生, 挽救了不少患者的健康與生命。鑒于危急值報告制度的卓有成效，國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會在其醫(yī)院評審體系中要求應(yīng)制定規(guī)范的危急值報告制度及管理流程，明確定義醫(yī)務(wù)人員如何發(fā)現(xiàn)危急值，如何記錄危急值的報告及溝通過程，以便指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在緊急情況時發(fā)現(xiàn)和報告危急值[5-6]。

我國于本世紀(jì)初開始有部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入該制度，但并沒有得到廣泛應(yīng)用與推廣。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在2007年。當(dāng)年3月份，在衛(wèi)生部召開的“醫(yī)院管理年暨全國醫(yī)政工作會議”上提出2007年醫(yī)院管理年活動要深化“以病人為中心”的理念，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，把整頓和改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境、和諧醫(yī)患關(guān)系作為重點(diǎn)，其中，又把“救治急診搶救的患者”作為和諧醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容之一[7]。

隨著臨床應(yīng)用的逐步推進(jìn), 危急值報告制度的范圍也逐漸擴(kuò)大到臨床其他輔助科室, 其中包括心電圖的危急值[8-9]，但同時一直伴隨著比較多的討論與爭議。不同意設(shè)立心電圖危急值的理由包括：危急值發(fā)起國美國一直沒有心電圖危急值報告制度;心電圖危急值報告制度與胸痛中心和/或心血管病急診救治中心制度相互重復(fù)，沒有必要另搞一套系統(tǒng)；心電圖危急值難以劃定，某個心電圖值或心電圖形態(tài)是否危急不光看其心電圖，更多的取決于臨床情況，這點(diǎn)和檢驗科和影像科的客觀性較強(qiáng)相區(qū)別。例如血糖值或血鉀值，A專家和B專家之間不會有爭議，同樣，胃腸穿孔的影像學(xué)征像A專家與B專家之間多半會是一致的。而同一個心電圖數(shù)值或圖形在A專家與B專家之間難以一致，這點(diǎn)尤其在心律失常方面更突出。

由于心電圖危急值難以有一個清晰的邊界，具體實施時鋼性不強(qiáng)，所以執(zhí)行時難以避免“自由裁量權(quán)”的問題，也會帶來責(zé)任劃分與追責(zé)難清的困局。支持設(shè)立心電圖危急值的理由包括：醫(yī)療大環(huán)境需求；醫(yī)療行政主管部門要求；心電圖行業(yè)本身發(fā)展的內(nèi)在要求。隨著老齡化社會的到來和疾病譜的改變，心電學(xué)科和臨床各學(xué)科的聯(lián)系越來越緊密，也對心電從業(yè)者提出了更高的要求。通過危急值報告制度的建立，不但可以加強(qiáng)心電工作者的責(zé)任心，也可通過與臨床工作者的溝通提高心電診斷水平，進(jìn)一步提升心電學(xué)科的地位，推動心電學(xué)科的進(jìn)步與進(jìn)展。初步的實踐已經(jīng)證實心電圖危急值報告制度確實能在一定程度上提高醫(yī)療安全與臨床診療水平[10-12]。

2 如何設(shè)立心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)

由于心電圖危急值報告制度僅見于中國醫(yī)療界一些醫(yī)院，國際上未有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可資借鑒，所以在公開出版物上所見到的標(biāo)準(zhǔn)多不一致，寬嚴(yán)相異[8-11]；而且標(biāo)準(zhǔn)制定時多由心電學(xué)科相關(guān)專家主導(dǎo)與推動，有時為強(qiáng)調(diào)心電學(xué)科重要性，難免把標(biāo)準(zhǔn)定得寬泛。而臨床醫(yī)生出于減輕工作負(fù)擔(dān)的心理，傾向于標(biāo)準(zhǔn)越簡單越好，條款越少越好。如何在這兩者間取得平衡而又能保證安全將是未來要攻克的難點(diǎn)，最終需要有設(shè)計巧妙，觀察嚴(yán)密的多中心心電和臨床對照試驗來反復(fù)驗證以提高標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性和可行性。但在現(xiàn)階段，標(biāo)準(zhǔn)和流程的制定要遵循下述幾項原則：

臨床為先：不能只以心電圖的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，而應(yīng)以有可能直接或間接引起患者明顯的血流動力學(xué)障礙, 危及健康與生命的心電值和圖形，且標(biāo)準(zhǔn)制定時應(yīng)盡可能多的聽取臨床醫(yī)生的意見。

標(biāo)準(zhǔn)清晰：前已述及，心電圖各種危急值的確定多需結(jié)合臨床, 為便于臨床醫(yī)生及心電圖醫(yī)生的識別和記憶, 提出的危急值盡可能沒有歧義, 避免含糊, 利于實際操作。

條款簡單：為減少臨床一線人員的工作負(fù)擔(dān), 對相對安全、發(fā)生危急情況概率較低的心電圖值盡可能不要列入到危急值范圍。

以上三點(diǎn)論述起來非常簡單，但實際操作中取舍非常困難，而且還要結(jié)合患者情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級和所就診科室不同，而這又與上述三點(diǎn)有內(nèi)在矛盾，只能逐步在實踐中加以解決。

3 哪些心電值和圖形應(yīng)列入心電圖危急值范圍？

這部份內(nèi)容是引起最多爭議的地方，主要是標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一，很多條款易引起岐義與爭論，如下表是2015年筆者單位醫(yī)療部發(fā)放給我科的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)：

(1)心臟停搏；

(2)急性心肌梗死；

(3)致命性心律失常；

①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、R-on-T型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；

⑤預(yù)激伴快速心房顫動；

⑥二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯；

⑦心室率小于45次/分的心動過緩；

⑧大于3秒的心室停搏；

⑨心室率大于180次/分的心動過速

(4)電解質(zhì)紊亂

①低鉀血癥U波；

②高鉀性T波高尖

這份心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)初看起來簡潔實用，概括性強(qiáng)。但具體實施過程中幾乎每一條款都存有爭議之處。其“(1)、(2)條”更多像是臨床危急值而非心電圖危急值。因為心臟停搏是臨床診斷而非心電圖診斷，臨床上時有心電圖大致正常而沒有血流輸出的情況，也就是電機(jī)械分離的情況存在。“(1)”與“(3)⑧”又有重復(fù)?！?3)①”心室撲動與顫動出現(xiàn)時，首先要作的事情不是報告心電圖危急值而是馬上要作心肺復(fù)蘇了，不應(yīng)該列入危急值范圍?！邦l發(fā)”和“快速”均為描述性字眼而無量化數(shù)值，難以操作?！?3)⑦”和“(3)⑨”兩條明顯標(biāo)準(zhǔn)過寬并且“(3)⑨”條未指明是室上性心動過速還是室性心動過速，大于180/分的室上性心動過速少有血流動力學(xué)障礙，而大于180/分的室性心動過速多會很快死亡，如果不及時搶救的話?！?4)①”與“(4)②”首先已指明了“電解質(zhì)紊亂”亦不太恰當(dāng)，因為T波高尖還有其它原因。同理，引起U波改變還有許多并非電解質(zhì)紊亂所致。隨后我們查閱了國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)亦有這樣或那樣問題，于是我們初步擬訂了一個新的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)(分常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖)提供給參與“第七屆揚(yáng)子江心臟論壇暨2017年心房顫動論壇高峰會議”期間和“2017年湖北省心血管病學(xué)會和起搏電生理雙年會”專家們討論，共39位專家回復(fù)了問卷，結(jié)果如下：

從這份表格中可以看到普通心電圖危急值相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)可的程度從高到低的順序依次為：首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變；首次發(fā)現(xiàn)的三度房室傳導(dǎo)阻滯，或三度房室傳導(dǎo)阻滯時平均心室率<40 次/分；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多形性室性心動過速；心室撲動、心室顫動；高尖T波，竇室傳導(dǎo)懷疑高血鉀；高尖T波，竇室傳導(dǎo)懷疑高血鉀；QTc間期延長≥500 ms或縮短≤300 ms。這幾條的認(rèn)同率均在90%以上。認(rèn)同率90%～80%之間依次為：出現(xiàn)巨大U波或TU融合懷疑低血鉀；心房顫動伴心室預(yù)激最短R-R 間期<210 ms；室上性心動過速平均心室率≥200 次/分；認(rèn)同率70%～80%依次為：出現(xiàn)SIQⅢTⅢ心電圖改變高度懷疑肺栓塞；Q-T間期明顯延長伴R on T室性期前收縮；心動過緩平均心室率<40 次/分。

與普通心電圖相比較，似乎動態(tài)心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)爭議更大一些，對每一標(biāo)準(zhǔn)不贊同的比例更高一些，但是與普通心電圖認(rèn)同率次序很類似。

基于上述問卷結(jié)果，筆者認(rèn)為既然難以就每條標(biāo)準(zhǔn)取得一致，不如引入類似國家突發(fā)事件分級預(yù)警制度一樣的心電圖危急值報告制度，分別為一級、二級、三級、四級，為便于記憶與協(xié)同一致，也分別對應(yīng)紅、橙、黃、藍(lán)四種顏色。紅色對應(yīng)認(rèn)可率90%以上的條款，橙色對應(yīng)認(rèn)可率80%以上的條款，黃色對應(yīng)的認(rèn)可率70%以上的條款，藍(lán)色對應(yīng)的70%以下的條款。當(dāng)然這個認(rèn)可率的確認(rèn)需要更多更廣泛的專家來參與才最有說服力，也能更被認(rèn)可并應(yīng)用。

動態(tài)心電圖編號 題目同意不同意 備注1心房顫動時R-R間期≥5 s 37 (95%) 2 (5%)連3次或共3次23次以上≥3.0 s的長R-R 間期 29 (74%) 10 26%)3平均心室率≤40次/分 32 (82%) 7 (18%)≤35次/分?4Q-T間期明顯延長伴室性心動過速 37 (82%) 2 (18%)≥500 ms?5室性心動過速心室率≥150次/分,持續(xù)≥30 s以上 35 (90%) 4 (10%)6尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,多形性室性心動過速 37 (95%) 2 (5%)7心室撲動、心室顫動 37 (95%) 2 (5%)8室上性心動過速/ 心房顫動/ 心房撲動心室率≥250次/分 34 (87%) 5 (13%)220次/分?9心房顫動伴心室預(yù)激最短R-R間期<210 ms 32 (82%) 7 (18%)≤180 ms?10首次發(fā)現(xiàn)的符合急性心肌梗死的心電圖改變 37 (95%) 2 (5%)11陳舊性心肌梗死ST 段回落后再次抬高伴急性胸痛,排除室壁瘤 33 (85%) 6 (15%)12首次發(fā)現(xiàn)三度房室阻滯,或三度房室阻滯平均心室率≤40次/分 35 (90%) 4 (10%)35次/分?13符合變異性心絞痛的心電圖改變(ST段一過性呈弓背向上型、巨R型等抬高) 33 (85%) 6 (15%)

4 如何實施心電圖危急值報告制度？

在檢驗科早期實施檢驗危急值報告制度時[7]，曾有因血樣溶血而報告“高血鉀”的烏龍事件，亦不乏在靜脈點(diǎn)滴高滲糖時抽血致“高血糖”的誤報。在心電學(xué)領(lǐng)域也有類似情況發(fā)生。在過去各地舉辦的心電圖比賽中，有多次多個選手將連串的心電干擾誤判為“室性心動過速”[9]，推測這種誤判在具體的實踐中可能會時有發(fā)生。因此心電圖危急值報告制度中首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制，這之中包含心電圖機(jī)采樣參數(shù)要合乎國家標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)聯(lián)位置按要求定位正確，檢查中除掉一切干擾[8,13-14]。但這些條件在當(dāng)前國內(nèi)的就醫(yī)受檢情況下可能難以完全達(dá)到，尤其在一些貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)更為明顯。所以一旦發(fā)現(xiàn)可能是心電圖危急值時，一定要經(jīng)過確認(rèn)流程和更高一級醫(yī)師的審閱，以免誤報[9]。也就是既要有一線醫(yī)師提高警惕，避免漏報，也需要確認(rèn)和審閱程序以防誤報。我單位目前按下述流程(圖1)進(jìn)行：

圖1 心電圖危急值報告流程圖

確認(rèn)了心電圖危急值后的問題就是如何報告給臨床醫(yī)生了。在這方面，筆者單位檢驗醫(yī)學(xué)中心提供了良好的范本。所有相關(guān)檢驗危急值已經(jīng)在電腦內(nèi)置入，一旦某患者檢驗值落入危急值范圍，電腦自動撥號到相關(guān)科室工作電話，接通后再播報一段語音通知，包括患者一般情況與危急值情況，播報完畢后會留下痕跡并等待反饋。如果在設(shè)定的時間段內(nèi)未收到反饋，電腦會再次撥通所在科室主管質(zhì)量控制的副主任。如果再無反饋就再撥號到主任的手機(jī)上。這樣就避免了人工電話通知及記錄中很易發(fā)生的人為錯誤，也能大幅節(jié)省人力。據(jù)筆者所知，目前國內(nèi)常見的網(wǎng)絡(luò)心電系統(tǒng)都具備類似功能，但就是缺少一個公認(rèn)的邊界清晰的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)置入到電腦系統(tǒng)，所以系統(tǒng)不能發(fā)揮當(dāng)初設(shè)計的最大功能，也許筆者提出的一、二、三、四級分層分級危急值報告系統(tǒng)可部分解決一些問題。

5 小結(jié)及展望

目前國內(nèi)的全科醫(yī)師制度尚未建立起來，現(xiàn)階段工作在臨床一線的非心血管科醫(yī)師心電圖知識非常欠缺，為保證醫(yī)患雙方的安全，心電圖危急值報告制度有必要進(jìn)一步推行，但要加大力度解決當(dāng)前爭議諸多的問題。心電學(xué)相關(guān)的學(xué)會組織需要聯(lián)合臨床相關(guān)學(xué)會組織，對有爭議的心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)開展多中心研究，取得第一手?jǐn)?shù)據(jù)，以逐步漸進(jìn)性的步驟修改更新標(biāo)準(zhǔn)并取得共識。這方面，遠(yuǎn)程心電技術(shù)的應(yīng)用和大數(shù)據(jù)技術(shù)大有可為,互聯(lián)網(wǎng)和/或物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)在心電圖危急值報告的過程中有可能極大優(yōu)化當(dāng)前流程并消除潛在的風(fēng)險與隱患。

參與討論和投票的省外專家有(按漢語拼音首字母排序)：耿旭紅、鞏曉紅、盧喜烈、王新康、王志毅、尹彥林、鐘杭美；省內(nèi)專家有：陳曼華、丁世芳、甘受益、胡正清、 胡立群、黃時萍、倪斌、江洪、蔣學(xué)俊、劉文衛(wèi)、李火平、李花蓮、李彬、林亞榮、王楊淦、吳斌、許廣、楊漢東、鄒永光、周敬群、周芬芳、夏周萍。 在此一并致謝！