重癥感染性休克患者應(yīng)用高容量血液濾過(guò)治療的療效及安全性分析

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院（471000）尹路

感染性休克是外科常見(jiàn)病，重癥感染性休克者容易發(fā)生多功能臟器衰竭，威脅患者生命安全[1]。盡早確診，給予抗感染、血管活性物、強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、補(bǔ)充血容量等治療措施是臨床治療感染性休克的主要方法[2]。高容量血液濾過(guò)（High volume hemofiltra，HVHF）是一種血液凈化技術(shù)，能夠快速清除體內(nèi)炎性介質(zhì)、溶質(zhì)，對(duì)內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)影響小，臨床應(yīng)用廣泛[3]。本文就重癥感染性休克患者應(yīng)用HVHF治療效果進(jìn)行探討，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為洛陽(yáng)市中心醫(yī)院綜合ICU病房2017年2月～2018年2月收治的150例重癥感染性休克患者，隨機(jī)分組法分為觀察一組、觀察二組、對(duì)照組各50例。對(duì)照組中男33例，女17例；年齡40～75歲，平均年齡（58.1±5.2）歲；感染部位：胸腔16例，肺部27例，腹部7例。觀察一組中男32例，女18例；年齡41～76歲，平均年齡（57.8±5.3）歲；感染部位：胸腔14例，肺部28例，腹部8例。觀察二組男34例，女16例；年齡42～74歲，平均年齡（58.3±5.5）歲；感染部位：胸腔15例，肺部26例，腹部9例。三組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合WHO關(guān)于重癥感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者有肢端濕冷、煩躁、酸中毒、尿少等癥狀；③患者有全身炎癥反應(yīng)綜合征，動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg；④獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，患者均簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征患者；②心臟疾病患者；③惡性腫瘤患者。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)液體復(fù)蘇，氣管插管后給予機(jī)械通氣，保持呼吸暢通，根據(jù)ACCP/SCCM會(huì)議共識(shí)給予對(duì)癥治療，細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選擇抗生素，合理補(bǔ)液。靜脈輸注腎上腺糖皮質(zhì)激素時(shí)平均動(dòng)脈壓維持65～70mmHg，血液飽和度維持70%以上，必要時(shí)可輸注紅細(xì)胞。

觀察二組液體復(fù)蘇6h后行HVHF治療，觀察一組液體復(fù)蘇6h內(nèi)行HVHF治療，HVHF治療方法：選擇合適的血管建立血管通路，在右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，留置單針雙腔導(dǎo)管，利用JF600A血泵形成體外循環(huán)開(kāi)始HVHF。通過(guò)德國(guó)費(fèi)森尤斯FX800型血液濾過(guò)器、前稀釋法注入，參數(shù)：置換液流量為50～65ml/min，血流量為200～230ml/min，同時(shí)輸注超濾量為（1435.5±152.5）L/d的碳酸氫鈉，置換量為（78505.5±4305.5）mL/d，適當(dāng)調(diào)節(jié)超濾量。同時(shí)給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，初始劑量300U，維持量每小時(shí)500U。注意觀察患者血糖水平，可給予胰島素維持血糖正常水平。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的病死率、健康狀況（APACHEⅡ評(píng)分）、多器官功能障礙綜合征評(píng)分（MODS）、炎性因子（降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）水平、心血管功能（氧合指數(shù)、動(dòng)脈血壓分壓）改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.00處理，x± s表示計(jì)量資料，組間對(duì)比經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較經(jīng)x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者病死率比較 觀察一組、二組病死率分別為4.0%（2/50）、10.0%（5/50），均低于對(duì)照組的30.0%（15/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.2055，5.0625，P＜0.05）。

2.2 三組APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分比較 觀察一組APACHEⅡ、MODS評(píng)分＜觀察二組＜對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

附表1 三組APACHEⅡ、MODS評(píng)分比較（）

附表1 三組APACHEⅡ、MODS評(píng)分比較（）

注：*表示與觀察二組比較P＜0.05，#表示與對(duì)照組比較P＜0.05。

組別 例數(shù) APACHEⅡ評(píng)分（分） MODS評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后觀察一組 50 26.9±2.7 21.2±2.4*# 15.3±1.2 11.9±0.6*#觀察二組 50 26.7±3.0 24.7±1.3# 15.0±1.3 13.5±0.7#對(duì)照組 50 27.0±2.8 27.3±3.6* 14.9±1.3 14.5±0.9*

2.3 三組炎性因子、心血管功能比較 觀察一組炎性因子水平＜觀察二組＜對(duì)照組，且觀察一組心血管功能改善情況＞觀察二組＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

附表2 三組炎性因子、心血管功能比較（）

附表2 三組炎性因子、心血管功能比較（）

注：*表示與觀察二組比較P＜0.05，#表示與對(duì)照組比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 炎性因子 心血管功能（mmHg）降鈣素原（ng/L) C反應(yīng)蛋白（mg/L） 氧合指數(shù) 動(dòng)脈血壓分壓觀察一組 50 7.9±2.1*# 53.8±6.8*# 139.3±30.2*# 378.5±57.8*#觀察二組 50 12.3±2.8# 107.5±9.3# 120.6±27.3# 325.4±43.5#對(duì)照組 50 15.7±3.4* 128.4±12.3* 102.3±23.3* 298.5±36.5*

3 討論

3.1 重癥感染性休克概況 重癥感染性休克發(fā)病急驟、病情轉(zhuǎn)化迅速，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要為毒素、微生物感染引起代謝紊亂、組織細(xì)胞缺血缺氧、功能障礙[4]。患者主要有皮膚蒼白、呼吸困難、肢端濕冷、煩躁、惡心嘔吐等癥狀。如不及時(shí)采取有效的治療措施就會(huì)發(fā)生臟器衰竭或功能障礙，不利于患者的預(yù)后[5]。

3.2 HVHF對(duì)重癥感染性休克療效 炎性因子、毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，引起器官低灌注，損傷呼吸系統(tǒng)，72h內(nèi)病死率高[6]。常規(guī)液體復(fù)蘇能夠控制患者癥狀，保持呼吸通暢，但是不能有效改善患者氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓、炎性因子水平，APACHEⅡ、MODS評(píng)分無(wú)明顯改善[7]。HVHF通過(guò)持續(xù)血液濾過(guò)能快速清除體內(nèi)細(xì)胞因子、毒素、炎性介質(zhì)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在液體復(fù)蘇6h行HVHF治療能有效改善患者心血管功能，防止發(fā)生多器官功能障礙，療效明顯優(yōu)于液體復(fù)蘇6h后行HVHF[8]。早期血液濾過(guò)能抑制單核巨噬細(xì)胞，減少內(nèi)毒素生成，維持機(jī)體抗炎與促炎反應(yīng)平衡，迅速控制感染癥狀，降低APACHEⅡ、MODS評(píng)分。

綜上所述，對(duì)重癥感染性休克患者在發(fā)病6h內(nèi)給予HVHF治療能迅速控制炎性因子，改善心血管功能，降低多臟器功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，降低患者病死率，改善患者預(yù)后。