電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷在骨傷科臨床教學(xué)中的教學(xué)效果比較

曾展鵬，李靄燕，黃曉慧，唐慧，涂嬋

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400

病歷書寫是每個(gè)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要必經(jīng)過程。病歷書寫的訓(xùn)練直接影響該學(xué)生以后的從醫(yī)之路。病歷書寫是醫(yī)學(xué)生從書本過度到臨床，把理論與實(shí)踐相結(jié)合的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。隨著信息化的極速發(fā)展，以病人信息為中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)在各大醫(yī)院成為不可或缺的一部分。而電子病歷（EMR）作為其中重要組成部分，越來越受到醫(yī)護(hù)人員的歡迎。EMR憑借其大容量、易保存、易管理等優(yōu)勢(shì),逐漸在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用并替代傳統(tǒng)的手寫病歷,減少臨床醫(yī)師重復(fù)性的文書工作，提高工作效率[1]。但同時(shí)EMR也存在一定的不利影響，尤其對(duì)于仍處于實(shí)習(xí)階段的學(xué)生而言，EMR作為一把雙刃劍而存在[2,3]。為此，我科擬比較EMR與傳統(tǒng)手寫病歷在骨傷科臨床教學(xué)中的教學(xué)效果，從而尋找更有效的臨床教學(xué)方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 選取2018年進(jìn)入我院骨傷科四區(qū)實(shí)習(xí)的41名大四中醫(yī)學(xué)本科生，按照入科順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)手寫病歷帶教；偶數(shù)為實(shí)驗(yàn)組，采用EMR帶教。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡、入科考核成績(jī)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生的一般資料比較（Mean±SD）

1.2 教學(xué)方法 每位學(xué)生須在我科實(shí)習(xí)的4周內(nèi)，按要求完成20名病人的病歷書寫及管理工作。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)習(xí)生入科后由帶教教師向其介紹EMR的使用方法，學(xué)生需要盡快熟悉EMR的操作方法，接診患者后書寫入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)時(shí)均應(yīng)用EMR完成。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)習(xí)生入科后由帶教教師向其介紹傳統(tǒng)手寫病歷的書寫要點(diǎn)，學(xué)生需要盡快熟悉傳統(tǒng)手寫病歷各方面要點(diǎn)，接診患者后書寫入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)時(shí)均應(yīng)用傳統(tǒng)手寫病歷完成。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 理論考試 由兩位帶教老師共同制定考試題目，包括50道選擇題、2道論述題、2例病歷分析，分值為100分，內(nèi)容圍繞骨科基礎(chǔ)知識(shí)，由兩位帶教老師共同閱卷評(píng)分。

1.3.2 操作考試 出科前實(shí)習(xí)醫(yī)生接診標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），完成問診、體格檢查，書寫完整病歷后并制定診療方案，評(píng)分按我院實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫考試及體格檢查考試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分值為100分。

1.3.3 學(xué)生滿意度評(píng)價(jià) 編制滿意度問卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)帶教老師、帶教方式、帶教質(zhì)量及學(xué)習(xí)積極性的評(píng)價(jià)情況，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別用（Mean±SD）和[n(%)]表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在理論考試成績(jī)?yōu)椋?0.13±8.30）分，對(duì)照組學(xué)生理論考試成績(jī)?yōu)椋?1.40±7.12）分，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在本次研究中，觀察組學(xué)生在病歷書寫考試、體格檢查考試成績(jī)上低于傳統(tǒng)手寫病歷組學(xué)生。這充分的說明了對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生而言，必須加強(qiáng)傳統(tǒng)手寫病歷的培訓(xùn)，形成心中有病歷，不用照抄書本都可以完整寫出一份優(yōu)秀的病歷。EMR容易使實(shí)習(xí)生產(chǎn)生不良的病歷書寫習(xí)慣，不利于學(xué)生深入思考臨床疾病。手寫病歷的過程，其實(shí)也是實(shí)習(xí)醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)該?？浦R(shí)的一個(gè)過程，只有把?？浦R(shí)爛熟于心，才能將來在臨床工作中應(yīng)用自如。而且手寫病歷的過程可以加強(qiáng)體格檢查順序和步驟的學(xué)習(xí)與記憶，同時(shí)需要把臨床所見轉(zhuǎn)化為文字，達(dá)到實(shí)踐與理論的結(jié)合。

在骨傷科臨床教學(xué)中傳統(tǒng)手寫病歷更利于提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能水平，EMR更受實(shí)習(xí)醫(yī)生歡迎，可將兩種方法結(jié)合進(jìn)行臨床教學(xué)。