人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折40例臨床研究

陳招亮， 胡文劍， 戴文濤

(婺源縣中醫(yī)院骨傷科， 江西上饒 333200)

在我國，隨著人均壽命的不斷升高，老年人口的增多，老齡化社會(huì)隨之出現(xiàn)，由此帶來的多種老年性疾病也日漸增加，這給全社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。在眾多老年性疾病中，股骨粗隆間骨折是一種常見的老年性疾病，老年人隨著年齡的增長，全身協(xié)調(diào)性逐漸變差，骨密度降低，容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，稍有不慎，受到碰撞、跌倒等外界因素的影響，極易誘發(fā)股骨粗隆間骨折的產(chǎn)生。針對老年性股骨粗隆間骨折，目前認(rèn)為采用早期手術(shù)治療可以降低術(shù)后死亡率，改善患者生活質(zhì)量〔1〕。本次研究探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)(proximal femoral nail antirotation, PFNA)與人工股骨頭置換術(shù)(femoral head replacement, FHR)對老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本次研究選取2017年1月至2018年12月婺源縣中醫(yī)院收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者，依據(jù)入院后手術(shù)方式分為對照組(PFNA組)與觀察組(FHR組)各40例，對照組男性18例，女性22例，年齡66～78歲，平均(70.45±4.67)歲，骨折分型(Evens-Jensen分型〔2〕)：Ⅲ型20例，Ⅳ型13例，Ⅴ型7例；觀察組男性20例，女性20例，年齡65～76歲，平均(71.66±4.08)歲，骨折分型(Evens-Jensen分型)：Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型6例。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)Evens-Jensen分型確定為Ⅲ-Ⅴ型；(3)骨密度測定值≤-2.5；(4)骨折前正常生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折前患有髖關(guān)節(jié)疾病者；(2)髖部非生理性骨折者；(3)合并有其他臟器疾病致無法手術(shù)者或不能下地行走者；(4)無法耐受手術(shù)治療者。本次研究為有創(chuàng)性研究，研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，2組患者及家屬均知情同意參加本次研究，并簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 本組患者行PFNA術(shù)治療：患者在硬膜外麻醉或全麻生效后取平臥位，術(shù)者墊高患側(cè)臀部，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋至合適位置，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下適當(dāng)行股骨粗隆間骨折牽引復(fù)位，復(fù)位后在股骨粗隆上方做一個(gè)長約4 cm左右的縱行切口，使股骨大粗隆頂端充分暴露，在大粗隆頂端內(nèi)側(cè)近1/3處使用開口器進(jìn)行開口，置入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲方向使用擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓，隨后置入PFNA主螺釘(材料由常州華森醫(yī)療器械有限公司提供)，主螺釘長度與直徑依據(jù)實(shí)際情況更換調(diào)整，使主螺釘釘尾股骨大粗隆頂端保持在同一水平，再在X線透視的引導(dǎo)下于股骨頭頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向鉆入長度合適的螺旋刀片并進(jìn)行鎖定，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，復(fù)位肯定后擰緊尾帽，逐層關(guān)閉切口，沖洗切口，放置引流管。術(shù)后第2～3天做膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，7 d內(nèi)做股四頭肌肌力及髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，第7天鼓勵(lì)患者下地扶雙拐行走。

1.2.2 觀察組 本組患者行FHR術(shù)治療：患者在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻后用骨盆固定架使患者保持健側(cè)臥位，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開皮膚與肌層，顯露出骨折部位，在切開關(guān)節(jié)囊后截?cái)喙晒穷i，切除股骨頭，對股骨粗隆骨折出進(jìn)行復(fù)位，并用鋼絲捆扎固定，再次進(jìn)行股骨頸截骨，擴(kuò)大髓腔，選擇適合型號的股骨柄假體，將前傾角保持在15°左右插入髓腔，置入股骨雙極頭并進(jìn)行復(fù)位，逐層關(guān)閉切口，沖洗切口，放置引流管。術(shù)后第1～2天做患髖屈伸運(yùn)動(dòng)，第3天鼓勵(lì)患者下地扶雙拐行走。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期失血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)于手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月觀察并比較兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，Harris評分由疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體畸形4個(gè)部分組成，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，代表髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能情況越好；另外在手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月觀察2組患者的獨(dú)立功能FIM評分情況，F(xiàn)IM評分由運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能組成，總分126分，分?jǐn)?shù)越高代表患者獨(dú)立程度越高。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評定，Harris評分≥90分代表臨床治愈，介于80～<90分之間代表臨床有效，介于70～<80分之間代表臨床顯效，<70分代表臨床無效，總有效率=(臨床治愈+臨床有效+臨床顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

治療后經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期失血量、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較

治療后經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，兩組患者術(shù)前Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Harris評分與對照組比較，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

2.3 兩組患者獨(dú)立功能FIM評分比較

治療后經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，兩組患者術(shù)前FIM評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月FIM評分與對照組比較，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表3。

表3 兩組患者獨(dú)立功能評分比較(分，

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療結(jié)束后觀察組總有效率高于對照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.443，P=0.001)，具有可比性，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較〔n(%)，n=40〕

3 討論

股骨粗隆位于髖關(guān)節(jié)外側(cè)下方，由大粗隆、小粗隆及粗隆間等部分組成，骨質(zhì)主要為松質(zhì)骨，其周圍血液供應(yīng)豐富充足，粗隆間是連接大小粗隆之間，并且是受力最大的部位，一般情況下，股骨粗隆很少發(fā)生骨折。但隨著年齡的增長，身體機(jī)能的下降及骨密度的降低，老年人自我保護(hù)能力降低及體能活動(dòng)的減少，稍有不慎，在發(fā)生碰撞、跌倒等外力的作用下，下肢發(fā)生扭轉(zhuǎn)，巨大的力量超出了粗隆間的承受范圍，因此導(dǎo)致了股骨粗隆骨折的發(fā)生，使患者產(chǎn)生無法正常站立或行走等功能障礙〔3-4〕。由于本病多發(fā)于老年人，考慮多種因素，一般患者愿意接受保守治療，但保守治療需要絕對臥床做牽引制動(dòng)8周左右，所以在患者身體條件允許的情況下，骨科醫(yī)師都會(huì)建議患者采用手術(shù)治療。在眾多手術(shù)方式用，目前應(yīng)用最廣泛的是股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)(PFNA)與人工股骨頭置換術(shù)(FHR)。PFNA術(shù)創(chuàng)傷小，但股骨粗隆間骨折多為粉碎性骨折，加上老年人多伴有骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后易發(fā)生螺旋刀片在松質(zhì)骨內(nèi)把持力不夠、出現(xiàn)松動(dòng)等缺點(diǎn)〔5-6〕。FHR術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小，手術(shù)費(fèi)用低等特點(diǎn)，通過骨水泥型人工假體置換，可以快速重建受損的髖關(guān)節(jié)，使其受力、行走等功能迅速恢復(fù)，術(shù)后患者可盡早下地，因此臨床上多建議使用FHR術(shù)治療〔7-8〕。但FHR術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)人工假體松動(dòng)，并發(fā)周圍骨折出現(xiàn)等情況。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)期失血量均低于對照組，觀察組手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，觀察組手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月獨(dú)立功能評分低于對照組，以上差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明與對照組相比，治療組采用的人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，可減少手術(shù)及住院時(shí)間，可使患者盡早下地行恢復(fù)鍛煉，且術(shù)后療效優(yōu)于股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者療效確切，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得臨床推廣。