TP-ABR的正常校正因子及其在低頻聽(tīng)力損失患者中的應(yīng)用

鄭海峰蘇俊于瀾王大勇李興啟趙立東*

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院 (浙江310053)

2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，解放軍耳鼻咽喉科研究所聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京100853)

在嬰兒和新生兒聽(tīng)力損失的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)（小兒的助聽(tīng)器驗(yàn)配及人工耳蝸植入術(shù)前）過(guò)程中都需要有客觀評(píng)估聽(tīng)力的方法。當(dāng)聽(tīng)力損失殘疾鑒定時(shí)，就更加需要能可靠全面評(píng)估聽(tīng)力情況的客觀檢查。目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的短聲誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)（click-evoked Auditory Brainstem Response，click-ABR），聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（auditory evoked potentials，AEP）適用于聽(tīng)障的客觀診斷，然而短聲刺激ABR僅能反映2-4kHz這一頻段區(qū)間的聽(tīng)力情況，沒(méi)有頻率特異性[1]，因此無(wú)法依靠click-ABR精確的評(píng)估各個(gè)頻段殘余聽(tīng)力，也容易過(guò)高或過(guò)低的預(yù)估聽(tīng)力損失。另一方面，用具有長(zhǎng)上升和下降時(shí)間的傳統(tǒng)聽(tīng)力測(cè)量的純音刺激對(duì)于ABR測(cè)試來(lái)說(shuō)也不合適，尤其是低頻，因?yàn)樗鼈兲鵁o(wú)法產(chǎn)生反應(yīng)。因ABR是瞬態(tài)反應(yīng)，所以人們選擇兼顧瞬態(tài)特異性和頻率特異性的刺激聲，如短純音（tone burst，TB）。經(jīng)過(guò)對(duì)比，0平臺(tái)期的短純音，即短音（tone pip，TP）有較好的頻率特異性；而非線性的Blackman門控，能夠有效的減少頻譜的飛濺[2]，具有較好的同步性。相較于有平臺(tái)期的短純音誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)（Tone Burst evoked Auditory Brainstem Response，TB-ABR），使 用Blackman門控的短音誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)（Tone Pip evoked Auditory Brainstem Response，TP-ABR）具有較好的臨床運(yùn)用前景。

目前TP-ABR在國(guó)外小兒客觀測(cè)聽(tīng)上的研究較多[3-6]，2013年英國(guó)NHSP指南[7]已將TP-ABR歸為其小兒測(cè)聽(tīng)常規(guī)臨床檢查。而在國(guó)內(nèi)，TP-ABR開(kāi)展得還不夠廣泛，僅少部分醫(yī)院和企業(yè)將TP-ABR用于聽(tīng)力損失評(píng)殘鑒定和小兒的客觀測(cè)聽(tīng)，不同文獻(xiàn)報(bào)道的正常值差異也有所不同。為此，本研究旨在著重研究TP-ABR在聽(tīng)力正常人中的特性，為本實(shí)驗(yàn)室校正因子的設(shè)立提供參考，并將其應(yīng)用于低頻聽(tīng)力損失的患者，探討TP-ABR對(duì)低頻聽(tīng)力損失的預(yù)估的可靠性。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

正常人組：20例（40耳）健康成人，年齡21-35（23.40±3.59）歲，其中男5例，女15例，男女比例1:3。電耳鏡檢查顯示雙耳鼓膜完整可見(jiàn)明顯光錐、純音測(cè)聽(tīng)雙耳0.125-8kHz聽(tīng)閾均在25dB HL以內(nèi)，均在正常范圍，鼓室圖均為A型，聲反射結(jié)果正常。無(wú)耳鳴、耳悶等耳部癥狀，既往無(wú)慢性中耳疾病、眩暈、頭部外傷及聽(tīng)力下降病史。

低頻聽(tīng)力損失組：患者19例（19耳），年齡28-53（38.89±6.79）歲，其中男14例，女5例，均為輕-中度低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，0.125-1kHz平均聽(tīng)閾≥25dB HL，其中0.5kHz聽(tīng)閾30-70（48.95±12.43）dB HL，1kHz聽(tīng)閾 25-60（40.88±13.26）dB HL；中高頻聽(tīng)力正常（2-8kHz平均聽(tīng)閾≤25dB HL），排除聽(tīng)神經(jīng)病和中耳疾病。電耳鏡檢查顯示雙耳鼓膜完整可見(jiàn)明顯光錐，鼓室圖均為A型，聲反射2、4kHz能引出。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器

使用丹麥爾聽(tīng)美公司Conera純音聽(tīng)力計(jì)Otosuite（版本號(hào)4.82）配套TDH39壓耳式耳機(jī)按GB∕T 16296.1-2018進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)，使用美國(guó)Grason.Stadler公司的GSI Tympstar pro中耳分析儀進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試。應(yīng)用廣州優(yōu)聽(tīng)電子科技有限公司Neuro-audio聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)儀及配套的IP30插入式耳機(jī)進(jìn)行TP-ABR測(cè)試。以上儀器經(jīng)解放軍醫(yī)用聲學(xué)計(jì)量測(cè)試研究站定期校準(zhǔn)。測(cè)試選擇在符合GB∕T 19885-2005的標(biāo)準(zhǔn)隔聲室中，環(huán)境保持安靜，滿足本底噪聲≤30dB(A)。

1.3 純音測(cè)聽(tīng)測(cè)試方法

在隔聲室中進(jìn)行，根據(jù)GB∕T 16296.1-2018標(biāo)準(zhǔn)以升5降10法測(cè)試受試者0.25-8kHz全頻段的聽(tīng)閾。

1.4 TP-ABR測(cè)試方法

病史采集、電耳鏡檢查、純音測(cè)聽(tīng)和聲導(dǎo)抗檢查后，讓受試者舒適的躺在檢查床上進(jìn)行受試前的準(zhǔn)備，包括除脂、貼電極、測(cè)試電阻、戴上插入式耳機(jī)。記錄電極置于前額近發(fā)際線處，參考電極均置于同側(cè)耳垂，地極置于眉尖。各個(gè)電極的電阻均要求＜1kΩ。使用Neuro Audio聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)儀發(fā)出的Blackman門控短音作為刺激信號(hào)，500Hz處4ms（2個(gè)周期）；1.0 kHz處2ms（2個(gè)周期）；2.0 kHz處1ms（2個(gè)周期），4.0 kHz處1ms（4個(gè)周期）。Neuro-audio聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)儀0.5-4kHz短音聽(tīng)力零級(jí)分別為20、16、20和23dB SPL。為縮短測(cè)試時(shí)間，刺激速率選用35次∕s[7,8]，極性為交替波。高通濾波為100Hz，低通濾波為1500Hz，開(kāi)窗時(shí)間為20ms，疊加次數(shù)為2000次。初始給聲強(qiáng)度為80dB nHL，升10降20，閾值處采用5dB nHL的步距。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示。兩組間差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性比較采用線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 正常受試者0.5-4kHz各頻率TP-ABR波形對(duì)比

0.5和1 kHz處的I、III波較難分辨，但V波較為明顯，見(jiàn)下圖1和圖2

圖1正常人左耳0.5kHz處的TP-ABR波形Fig.1 TP-ABR waveform at 0.5 kHz in the left ear of a normal adult

圖2正常人右耳1kHz處的TP-ABR波形Fig.2 TP-ABR waveform at 1 kHz in the right ear of a normal adult

圖3正常人右耳2kHz處的TP-ABR波形Fig.3 TP-ABR waveform at 2 kHz in the right ear of a normal adult

圖4正常人右耳4kHz處的TP-ABR波形Fig.4 TP-ABR waveform at 4 kHz in the right ear of a normal adult

2.2 聽(tīng)力正常人TP-ABR V波反應(yīng)閾值處潛伏期比較，見(jiàn)表1。

表1聽(tīng)力正常人TP-ABR V波反應(yīng)閾值處的潛伏期（x±s,ms,n=40耳）Table 1 Comparison of latency at TP-ABR V-wave response threshold in people with normal hearing（x±s,ms,n=40）

ABR閾值的判定多依據(jù)波形形態(tài)、潛伏期和幅值。所以如上表所示的TP-ABR V波潛伏期數(shù)值的比較和其隨頻率的升高而縮短的特性有助于檢查人員判斷V波的閾值。

2.3 聽(tīng)力正常人TP-ABR V波同一感覺(jué)級(jí)處的V波幅值的比較，見(jiàn)表2。

表2聽(tīng)力正常青年TP-ABR V波同一感覺(jué)級(jí)處的幅值（x±s,μV,n=40耳）Table2AmplitudecomparisonofTP-ABRVwavesatthesame sensorylevelinpeoplewithnormalhearing（x±s,μV,n=40）

如表2所示，0 dB SL表示刺激強(qiáng)度為該受試者的TP-ABR的閾值，20、40、60dB SL分別表示刺激強(qiáng)度為閾上20、40、60dB nHL。根據(jù)結(jié)果，TP-ABR波V幅值隨給聲強(qiáng)度的減弱而逐漸下降。

2.4 TP-ABR閾值與純音聽(tīng)閾的相關(guān)性

2.4.1 聽(tīng)力正常人的TP-ABR閾值（dB nHL）與純音聽(tīng)閾（dB HL）之間的差值分析

正常人0.5、1、2、4kHz處TP-ABR閾值與其對(duì)應(yīng)頻率純音聽(tīng)閾差值分別為20.00±5.90，16.76±5.49，13.82±5.78，11.62±5.33dB，兩者之間的差值隨著刺激聲頻率的升高而逐漸縮?。≒＜0.05），見(jiàn)表3。

表3聽(tīng)力正常人純音測(cè)聽(tīng)（PTA）閾值和TP-ABR閾值的差值（x±s,n=40耳）Table 3 Differences Between PureAudiometry(PTA)Threshold and TP-ABR Threshold in NormalAdults（x±s,n=40）

2.4.2 推薦校正因子

通過(guò)這次實(shí)驗(yàn)，得出一組本實(shí)驗(yàn)室正常人TP-ABR與純音聽(tīng)閾之間的差值，見(jiàn)上表3，對(duì)各個(gè)頻率差值的均值以5的倍數(shù)向上取整后得出校正因子（考慮到需要與純音聽(tīng)閾作對(duì)比而純音測(cè)聽(tīng)常規(guī)測(cè)試步距為5dB，TP-ABR常規(guī)測(cè)試步距也為5dB，所以我們將5dB作為校正因子的最小改變量。如2kHz處純音測(cè)聽(tīng)和TP-ABR閾值差值的均值為13.82dB，大于13.82的最小整數(shù)取為15。0.5kHz處差值的均值為20dB，雖然20本身為整數(shù)，但我們所得的校正因子至少要大于均值，大于20的最小整數(shù)取為25。），見(jiàn)表4。

表4推薦校正因子(dB)Table 4 Recommended correction factor(dB)

2.4.3 正常人和低頻下降患者TP-ABR反應(yīng)閾值（dB nHL）與純音聽(tīng)閾（dB HL）差值比較

如表5，正常人0.5、1kHz處TP-ABR閾值與其對(duì)應(yīng)頻率純音聽(tīng)閾差值分別為20.00±5.90，16.76±5.49dB，低頻下降患者0.5、1kHz處TP-ABR閾值與其對(duì)應(yīng)頻率純音聽(tīng)閾差值分別為16.11±5.83，15.29±5.72dB，兩組0.5kHz差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028＜0.05），1kHz差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.378＞0.05），由于兩者差異均＜5dB（人工誤差），故兩組的差異均沒(méi)有臨床意義，即說(shuō)明正常人組和低頻下降組0.5、1kHz處TP-ABR的校正因子沒(méi)有臨床差異。

表5 正常人組和低頻下降組0.5、1kHz處的校正因子的對(duì)比分析（dB,x±s,n正常=40,n患者=19）Table 5 Differences Between the correction factor of normal adults and patients with low-frequency hearing loss（dB,x±s,nnormal=40,npatients=19）

2.4.4 預(yù)估聽(tīng)力級(jí)（dB estimated hearing level，dB eHL）的臨床檢驗(yàn)

使用表4推薦校正因子按照“ABR反應(yīng)閾值-校正因子=預(yù)估聽(tīng)力級(jí)”的計(jì)算公式獲得低頻聽(tīng)力損失患者0.5和1kHz預(yù)估聽(tīng)力級(jí)(dB eHL)。用SPSS19.0軟件線性回歸法對(duì)低頻聽(tīng)力損失患者0.5和1kHz處純音聽(tīng)閾（x）與預(yù)估聽(tīng)力級(jí)（y）進(jìn)行擬合，兩個(gè)頻率的擬合度R2分別為0.787和0.797，線性回歸方程分別為y=14.397+0.858x（t=7.681，P＜0.001）和y=2.147+0.832x（t=7.679，P＜0.001）見(jiàn)圖5和圖6。

圖5低頻聽(tīng)力損失患者0.5kHz預(yù)估聽(tīng)力級(jí)和實(shí)際純音聽(tīng)閾的相關(guān)性Fig.5 The correlation of estimated Hearing Level and Pure Tone Hearing Threshold at 0.5kHz in patients with low-frequency hearing loss

圖6低頻聽(tīng)力損失患者1kHz預(yù)估聽(tīng)力級(jí)和實(shí)際純音聽(tīng)閾的相關(guān)性Fig.6 The correlation of estimated Hearing Level and Pure Tone Hearing Threshold at 1kHz in patients with low-frequency hearing loss

3 討論分析

3.1 TP-ABR較其他客觀聽(tīng)力測(cè)試的優(yōu)勢(shì)

目前臨床上常用聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（auditory steady-state evoked responses，ASSR）、40Hz聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位（40Hz Auditory Event Related Potentials，40Hz AERP）和短聲誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)（click evoked Auditory Brainstem Response，click-ABR）聯(lián)合評(píng)估小兒客觀聽(tīng)力。但ASSR和40Hz AERP受覺(jué)醒狀態(tài)的影響較大，在不同年齡、不同聽(tīng)力損失程度、不同病因人群中、不同頻率上，ASSR閾值與純音聽(tīng)閾的相關(guān)性并不一致[2]，如ASSR在評(píng)估重-極重度聾小兒殘余聽(tīng)力方面有較大價(jià)值，但在輕-中度聾兒的聽(tīng)力評(píng)估中，TB-ABR的反應(yīng)閾相較于ASSR更接近行為測(cè)聽(tīng)閾值，且與行為測(cè)聽(tīng)閾值相關(guān)性更好，對(duì)聽(tīng)力預(yù)估有一定的優(yōu)越性[9]。而且ASSR是頻率跟隨反應(yīng)，無(wú)法觀察聽(tīng)神經(jīng)的同步化放電的情況。而目前臨床上廣泛使用的可觀察神經(jīng)同步化的click-ABR沒(méi)有頻率特異性[9]，容易過(guò)高或過(guò)低的預(yù)估聽(tīng)力損失。TB-ABR測(cè)試綜合了頻率特異性和瞬態(tài)特異性，彌補(bǔ)了上述檢查的不足。0平臺(tái)期的TB-ABR，即TP-ABR，由于其刺激聲信號(hào)的優(yōu)勢(shì)（較有平臺(tái)期的短純音有更好的頻率和瞬態(tài)特異性），有更好的臨床應(yīng)用前景。

3.2 正常人TP-ABR特征分析

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，TP-ABR的V波潛伏期隨著刺激聲頻率的升高而明顯縮短（表1），幅值隨著刺激聲強(qiáng)度的增加而升高，但測(cè)試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)V波幅值存在較大的個(gè)體差異和時(shí)間差異（表2）。閾值方面，在聽(tīng)力正常人中，0.5、1、2、4kHz處TP-ABR閾值與其對(duì)應(yīng)頻率純音聽(tīng)閾差值分別為20.00±5.90dB，16.76±5.49dB，13.82±5.78dB，11.62±5.33dB，與冀飛等[2]報(bào)道的0.5-4kHz處Blackman短音誘發(fā)聽(tīng)性腦干反應(yīng)閾值與純音聽(tīng)閾的差值21.21±6.67 dB、17.92±5.82 dB、14.96±5.04 dB、12.17±6.17 dB的結(jié)果和國(guó)內(nèi)部分學(xué)者汪靜波等[10]，陳芳等[11]的結(jié)果相比相近但各頻率普遍偏低，但比國(guó)外學(xué)者Stapells等[12]，Canale等[13]及部分國(guó)內(nèi)學(xué)者崔婧等[14]報(bào)道的結(jié)果要偏高，考慮可能與本實(shí)驗(yàn)選擇的刺激聲時(shí)程相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。這個(gè)差異也可能與受試對(duì)象（本實(shí)驗(yàn)挑選的正常人的純音閾值偏低，而ABR由于技術(shù)原因無(wú)法檢測(cè)到更低水平的反應(yīng)，那么純音聽(tīng)閾越低的患者，ABR的閾值與純音閾值的差可能會(huì)越大）、參數(shù)設(shè)置不同(平臺(tái)期的有無(wú)、刺激速率及不同門控的選擇等)、實(shí)驗(yàn)樣本量、檢查人員的主觀判斷及測(cè)試儀器的型號(hào)不同[15]有關(guān)。進(jìn)行全面比較后，盡管不同文獻(xiàn)報(bào)道的TP-ABR與純音聽(tīng)閾的差值有所差異，但差異均≤5dB，沒(méi)有功能性意義。

3.3 低頻聽(tīng)力損失患者TP-ABR與其純音聽(tīng)閾的相關(guān)性

ABR受性別、年齡和覺(jué)醒狀態(tài)的影響較小[11]，測(cè)試結(jié)果的穩(wěn)定性和重復(fù)性較高[2]，相對(duì)于ASSR等其他客觀檢查來(lái)說(shuō)，ABR受不同聽(tīng)力損失程度和類型的影響較小。Canale等[13]研究結(jié)果提示0.5、1kHz TP-ABR反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的差值與聽(tīng)力損失類型（傳導(dǎo)聾或感音神經(jīng)性耳聾）無(wú)關(guān)。王俊閣等[16]報(bào)道當(dāng)聽(tīng)力損失越重時(shí)，TP-ABR與純音聽(tīng)閾的差值越小，但中度和重度聽(tīng)損患者中兩者校正因子的差異＜5dB（5dB為ABR測(cè)試常規(guī)使用的步距，差異＜5dB可視為人工誤差，不具有臨床意義）。吳醫(yī)婕等[17]研究結(jié)果則表明無(wú)論何種程度聽(tīng)力障礙，TP-ABR反應(yīng)閾與PTA閾值的差值均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本實(shí)驗(yàn)將正常人TP-ABR反應(yīng)閾和純音聽(tīng)閾的差值與低頻聽(tīng)力損失患者TP-ABR反應(yīng)閾和純音聽(tīng)閾的差值進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)1kHz處兩者的差值沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而0.5kHz處兩者的差值雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但由于兩組差值之間的差異＜5dB，可視為人工誤差。也就是說(shuō)兩者的校正因子之間沒(méi)有臨床差異。同時(shí)，將在正常人中得出的0.5和1kHz的推薦校正因子（25和20dB）在輕-中度低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者中進(jìn)行檢驗(yàn)，患者0.5和1kHz TP-ABR的反應(yīng)閾值減去校正因子后獲得的預(yù)估聽(tīng)力級(jí)與其實(shí)際純音聽(tīng)閾的擬合度R2分別為0.787和0.797，兩者的相關(guān)性較好，說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)得出的推薦校正因子可以在輕-中度低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者中進(jìn)行使用，通過(guò)TP-ABR減推薦校正因子獲得的預(yù)估聽(tīng)力級(jí)能夠可靠的預(yù)估低頻的聽(tīng)力損失情況。

雖然TP-ABR與純音聽(tīng)閾的相關(guān)性較好，但兩者間仍存在偏差且ABR閾值一般比PTA要高，這與其生理機(jī)制有關(guān)，純音聽(tīng)閾是大腦中樞整合的結(jié)果，而ABR是電生理水平上的測(cè)試，只反映到腦干的聽(tīng)力情況[2]。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中還出現(xiàn)一個(gè)特殊的情況，有兩例低頻部分TP-ABR數(shù)值要比PTA低。Picton和John[18]認(rèn)為這可能是電磁假象，可調(diào)節(jié)濾波范圍、改變刺激極性等消除。

3.4 不足

本實(shí)驗(yàn)中，因?yàn)橐恍┥鐣?huì)因素，正常人和患者的性別、年齡沒(méi)有做到完全匹配，且低頻組樣本容量相對(duì)較少，沒(méi)有對(duì)聽(tīng)力損失組進(jìn)行分組，可能對(duì)結(jié)果有一定影響。在今后的研究中我們考慮將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，對(duì)患者進(jìn)行按聽(tīng)力損失曲線類型（低頻下降、高頻下降和全頻下降型）、聽(tīng)力損失程度進(jìn)行分組研究，探討正常校正因子在不同聽(tīng)力損失曲線類型及程度的患者中是否能夠通用。

3.5 總結(jié)

綜上所述，TP-ABR可以較為可靠的預(yù)估低頻聽(tīng)力的損失情況，本實(shí)驗(yàn)獲得的低頻校正因子在輕-中度低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失患者中的運(yùn)用是可行的，具有一定的臨床和實(shí)踐意義，下一步應(yīng)將正常校正因子在不同聽(tīng)力損失類型、不同聽(tīng)力損失程度患者中進(jìn)行檢驗(yàn)，擴(kuò)大校正因子的通用范圍。隨著TP-ABR的推廣，各個(gè)機(jī)構(gòu)也都需要通過(guò)實(shí)驗(yàn)來(lái)制定自己實(shí)驗(yàn)室的正常聽(tīng)力零級(jí)及反應(yīng)閾與純音聽(tīng)閾的校正因子[8]。