老年多發(fā)傷合并不穩(wěn)定骨盆骨折患者的診治經(jīng)過及體會

梁永輝，顧峰，郭文杰，劉宇，李青松，劉申，韋興，王旭東

(航天中心醫(yī)院：1骨科，2急診科，北京 100049)

1 病例摘要

患者男性，61歲，因“1 h前被機動車撞傷(碾壓傷)，伴短暫意識障礙”，于2018年12月8日00∶29入航天中心醫(yī)院搶救。患者入搶救室時，意識模糊、躁動，對答不利，伴惡心嘔吐，嘔吐物為大量胃內(nèi)容物。

入院查體意識模糊，言語不清楚，雙瞳等大等圓，對光反射遲鈍，直徑約3 mm。氣管居中，雙側(cè)胸部塌陷畸形，頸部雙側(cè)及胸部可觸及握雪感，雙肺呼吸音弱，腹軟，雙側(cè)髖部大面積皮膚挫傷，四肢形態(tài)大致正常。體溫36.0℃，脈搏102次/min，心率46次/min，血壓105/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度80%。血常規(guī)示血紅蛋白80 g/L。顱腦CT未見明顯異常。胸部CT示雙側(cè)大量氣胸；雙肺多發(fā)滲出性改變；頸部、雙側(cè)胸壁皮下及縱隔多發(fā)氣腫；雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折。腹部CT示肝挫裂傷。盆腔CT示盆腔積液；骶骨右側(cè)、雙側(cè)恥骨聯(lián)合、恥骨上支及下支多發(fā)骨折。損傷嚴重度量表(injury severity score，ISS)評分>48分。

經(jīng)多學(xué)科協(xié)作討論，診斷為多發(fā)傷：(1)創(chuàng)傷性血氣胸(雙側(cè))；(2)多發(fā)肋骨骨折(多根多處)；(3)肺挫裂傷；(4)肝挫裂傷，肝功能異常；(5)復(fù)雜骨盆骨折(Tiles B型)；(6)盆腔積液(性質(zhì)待查)；(7)膀胱尿道損傷(不除外)；(8)肘關(guān)節(jié)脫位；(9)胸5～8棘突多發(fā)骨折；(10)腰2橫突骨折；(11)皮下及縱膈氣腫；(12)右大腿挫裂傷。

診療經(jīng)過患者在搶救室血氧飽和度下降至70%，立即予以氣管插管，接呼吸機輔助通氣，胸帶外固定，經(jīng)治療后血氧飽和度維持至90%左右。對腿部傷口清創(chuàng)縫合，輔助負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)防止感染；對肘關(guān)節(jié)脫位給予手法復(fù)位，并采用石膏固定；對骨盆骨折立即予骨盆兜固定，擇期手術(shù)治療。本例患者顱腦外傷，但無開顱手術(shù)指征，給予對癥治療。動態(tài)觀察肝挫裂傷，開放靜脈通路，深靜脈置管，補血補液?；颊?0∶29、00∶35、01∶30、02∶00的血氧飽和度分別為80%、60%、90%和99%，pH值分別為7.11、7.05、7.38和7.34，乳酸分別為4.22、2.31、2.03和2.01 mmol/L。損傷控制性手術(shù)結(jié)束后，于當(dāng)日04∶29

收入急診重癥監(jiān)護室(emergency intensive care unit，EICU)，進一步保溫、維持酸堿及電解質(zhì)平衡、恢復(fù)血容量、解除通氣障礙，以減少術(shù)后低體溫、凝血功能障礙、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。經(jīng)積極保守治療，患者一般情況恢復(fù)較好，具備確定性手術(shù)的基本條件，于2018年12月21日轉(zhuǎn)入骨科行骨盆骨折手術(shù)治療。

2018年12月28日，患者在全身麻醉下行骶髂螺釘固定術(shù)+infix釘棒內(nèi)固定術(shù)。取仰臥位，首先在C型臂X線透視機下行骶髂關(guān)節(jié)螺釘植入，進針點選為髂前、髂后上棘連線與股骨延長線交點，C型臂側(cè)位X線透視確定入針點，注意側(cè)位像要準(zhǔn)確識別骶神經(jīng)通道，采用2.5 mm導(dǎo)針刺穿皮膚，直至髂骨面，從骨盆橫斷面上，自后外向前內(nèi)成23°角，骨盆冠狀面橫切線水平，自下向上成10°角，在C型臂X線透視機的不斷透視監(jiān)測下，緩慢錘擊置入導(dǎo)針，穿過髂骨、骶髂關(guān)節(jié)，直達骶骨椎體內(nèi)，不超過骶中線，有落空感時注意透視位置。透視確定導(dǎo)針位置正確后，取長度約0.8 cm切口，沿導(dǎo)針分離至髂骨骨面，測量導(dǎo)針長度，鉆頭擴孔至通過骶骨的骶髂關(guān)節(jié)面，然后分別擰入相應(yīng)長度的空心松質(zhì)骨拉力螺釘。經(jīng)皮infix釘棒內(nèi)固定術(shù)的具體操作步驟如下：沿腹股溝韌帶方向捫及髂前下棘作3 cm短斜形切口，皮下稍作分離確認深筋膜，鈍性分離縫匠肌與闊筋膜張肌間隙，直至髂前下棘，在髂前下棘平面外緣用空心導(dǎo)向開口器開口，淚滴位透視驗證入針點位于淚滴中央，用髂骨翼正位像確認骨道完全位于內(nèi)外髂骨板間，插入軟導(dǎo)絲，擰入螺釘，注意擰入螺釘時要反復(fù)抽出軟導(dǎo)針，防止導(dǎo)絲折斷；沿深筋膜上脂肪層鈍性剝離一連桿通道，并上下游離致可以彎腰的寬度，在雙側(cè)螺釘平面根據(jù)下腹部隆起形狀塑形連接桿并保留合適長度，要求弧度較體表大，沿深筋膜表面插入連接桿，弧度超前壓入椎弓根螺釘尾，注意保護和避免壓迫股外側(cè)皮神經(jīng)。沖洗切口，閉合皮下、皮膚。術(shù)后切口2 cm。

術(shù)后1 d，患者可以處于半臥位，在床上進行功能鍛煉；術(shù)后3 d，可以逐漸坐直，自由翻身；術(shù)后15 d，切口一期愈合，可扶雙拐下地行走。于2019年1月18日出院?；颊呤中g(shù)前后影像學(xué)資料如圖1所示。

2 臨床病理討論

王旭東主任醫(yī)師(急診科)復(fù)雜骨盆骨折是指合并有臟器損傷和休克的不穩(wěn)定性骨盆骨折。老年骨盆骨折可分為兩大類：高能量損傷骨盆骨折和低能量損傷骨盆骨折。前者主要是由交通傷及高處墜落傷造成的；后者主要是由跌倒傷和骨質(zhì)疏松引起的衰竭骨折。大多數(shù)的骨盆骨折是高能量損傷，不僅可導(dǎo)致骨盆本身嚴重受損，而且也常伴有復(fù)雜嚴重的合并傷。資料顯示[1]，骨盆骨折合并低血容量休克的患者死亡率約為43%。因此，骨盆骨折的急救是降低多發(fā)傷患者死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。本例患者ISS評分>48分，病情危重。入院后，醫(yī)護人員快速檢查患者全身，積極控制活動性出血，迅速對其傷情進行全面評估，并即刻建立2條以上的外周靜脈通道， 給予吸氧、心電監(jiān)護， 保持呼吸道通暢，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，骨盆骨折一律先予簡易固定，迅速補液，使收縮壓維持在90 mmHg。診治過程中匯集多學(xué)科會診意見，以多發(fā)傷損傷控制性救治原則為依據(jù)，分階段治療[2]。第一階段：急救與復(fù)蘇，控制致命性大出血，行簡易手術(shù)。具體措施包括快速建立多條靜脈通道進行補液復(fù)蘇、迅速氣管插管接呼吸機輔助通氣、完成ISS評分、對骨盆骨折立即予骨盆兜固定等，從而迅速調(diào)整血氧飽和度、pH值和乳酸水平，恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定。目前，我院對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折等嚴重多發(fā)傷患者的救治模式為：急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式。在該模式指導(dǎo)下，對急診患者進行急診室-手術(shù)室/導(dǎo)管室-重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)的一體化救治，積極預(yù)防和糾正酸中毒、低體溫及創(chuàng)傷性凝血。同時，我院也為老年患者開通了綠色通道，簡化其就診流程，使老年患者可以盡快得以救治。第二階段：行ICU復(fù)蘇治療，優(yōu)化患者生理狀態(tài)。包括對患者低溫、凝血障礙進行進一步的積極救治，繼續(xù)補充血容量，糾正血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。第三階段：待患者狀態(tài)平穩(wěn)后，行確定性手術(shù)治療。此階段需要注意的是：即便患者此時狀態(tài)相對平穩(wěn)，也要盡量減少手術(shù)時間和出血量，以便盡早實現(xiàn)功能恢復(fù)。

圖1 患者手術(shù)前后影像學(xué)資料

丁明超副主任醫(yī)師(外周血管介入科)據(jù)統(tǒng)計[3]，高能量損傷所致多發(fā)傷伴骨盆骨折的病死率高達33%。早期(24 h之內(nèi))無法有效控制出血是導(dǎo)致死亡的主要原因，事故發(fā)生后的數(shù)分鐘內(nèi)被稱為“白金10 min”，是致死的高峰期，而從院外轉(zhuǎn)送到院內(nèi)進行高級生命支持的1 h又被稱為“黃金1 h”[4]?？梢?，搶救的時效性是高能量損傷所致多發(fā)傷伴骨盆骨折患者能否被成功救治的關(guān)鍵。所以，急救處理措施又被形象地稱為挽救患者生命的“金鑰匙”。對于骨盆骨折導(dǎo)致的動脈出血，血管栓塞是最有效的處理措施，具有快速、微創(chuàng)、止血確切等優(yōu)勢，可以明顯降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)[5]，在嚴重骨盆骨折患者中，應(yīng)用血管栓塞止血的比例逐年增高。臨床上，采用高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)初步評估后，對于骨盆骨折同時懷疑血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮行血管造影栓塞止血；但對于合并腹部損傷的上述患者，應(yīng)立即行切開手術(shù)，以探查止血口。本例患者經(jīng)積極搶救，生命體征已經(jīng)趨于平穩(wěn)，故未考慮栓塞止血。

韋興主任醫(yī)師(骨科)本例患者61歲，屬于老年患者，身體功能代償性相對較差，各個系統(tǒng)、臟器也會發(fā)生不同程度的退變。研究表明[6]，對于老年重度骨盆骨折的患者來講，年齡是影響預(yù)后的一個相當(dāng)重要的因素。因此，對老年高能量損傷骨盆骨折患者，臨床醫(yī)師必須做到未雨綢繆，對患者心、肺、肝、腎等重要器官進行全面評估。目前，各種類型骨盆骨折的治療方法尚缺乏統(tǒng)一的治療原則，但采用個體化救治方案以及緊急評估血流動力學(xué)和骨盆骨折的穩(wěn)定性是目前公認的救治原則。遵循ATLS的操作流程及傷害控制骨科學(xué)(damage control orthopedics，DCO)原則指導(dǎo)，強調(diào)一體化流程、多學(xué)科會診及低血壓復(fù)蘇等理念，可以有效減少并發(fā)癥、降低病死率、改善預(yù)后。嚴重骨盆骨折的死亡原因大都是出血，有效控制出血、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是降低骨盆骨折患者病死率的關(guān)鍵，也是多發(fā)傷伴骨盆骨折患者急診處理的核心內(nèi)容。

梁永輝副主任醫(yī)師(骨科)骨盆骨折多為高能量創(chuàng)傷，傷情重，進展快。本例為車禍所致多發(fā)傷患者，復(fù)雜骨盆骨折，ISS評分>48分。我科室初步診治后，決定依據(jù)DCO理論治療，其中，在初始Ⅰ期對骨折簡單固定、以及在Ⅲ期對骨盆骨折進行確切內(nèi)固定兩個步驟尤為重要[7]。初始Ⅰ期簡單固定要求手術(shù)時間盡量短?；颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科行Ⅲ期骨盆骨折治療。在高能量的交通傷中，骨盆骨折很少單發(fā)，多數(shù)合并髖部損傷。由于骨盆環(huán)內(nèi)部存在致密的血管網(wǎng)，傳統(tǒng)切開手術(shù)術(shù)中出血過多，無疑會加重血容量不足、加速休克進程，使傷情雪上加霜。研究認為[8]，骨盆骨折時，骨盆骶髂部靜脈叢出血是致命性的急性大出血，多發(fā)傷本身已經(jīng)是對患者的第1次打擊，而手術(shù)時機及手術(shù)方式將決定對患者“第2次打擊”的程度。鑒于患者的病情，手術(shù)創(chuàng)傷不宜過大，在保證手術(shù)效果的前提下，微創(chuàng)治療無疑是一種很好的選擇。近些年，多位國外學(xué)者采用了微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆髖臼骨折，可有效減少并發(fā)癥、出血量及恢復(fù)時間。研究表明[9]，早期手術(shù)內(nèi)固定骨盆骨折可以使輸血量減少27.2%，使并發(fā)癥和死亡率下降，預(yù)后改善明顯。2018年12月28日，我科對該例患者在全身麻醉下行骶髂螺釘固定術(shù) +infix釘棒內(nèi)固定術(shù)。本方法具有以下優(yōu)點：(1)進針位置表淺、微創(chuàng)、出血量少、手術(shù)操作時間短；(2)患者創(chuàng)傷小、暴漏范圍小，使骨折端周圍軟組織的血運得以保護，利于愈合；(3)固定可靠，允許早期功能鍛煉；(4)螺釘相較于鋼板更經(jīng)濟；(5)恢復(fù)較快，患者滿意度高?？傊?，以經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘為代表的圖像引導(dǎo)下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折，既符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，又屬于微創(chuàng)治療，是一種有效的骨盆骨折治療手段，可以顯著降低分期手術(shù)中全身多部位骨折同期手術(shù)的組合手術(shù)創(chuàng)傷，使Ⅲ期治療的多個手術(shù)盡可能同期完成，從而優(yōu)化了手術(shù)方案，有利于患者的早期康復(fù)。