經(jīng)尿道柱狀水囊擴(kuò)開術(shù)與經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)治療前列腺增生的比較

李學(xué)超 吳世奎 詹鈺 董金凱 麥海星 陳立軍中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心泌尿外科0007北京

BPH的治療方法以微創(chuàng)治療為主，包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（transurethral green laser photoselective vaporization of prostate，PVP）等。近年來由郭應(yīng)祿院士團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)（transurethral columnar balloon dilatation of prostate，TUCBDP）得到了臨床的應(yīng)用和推廣［1-2］，現(xiàn)對我院 TUCBDP和 PVP兩種治療BPH的方式進(jìn)行比較，為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年10月－2018年6月收治的9例BPH患者應(yīng)用TUCBDP治療作為研究組，再從同期在我院接受PVP的患者中隨機(jī)選取9名作為對照組。入組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：因不同下尿路癥狀就診經(jīng)泌尿系B超、前列腺腫瘤標(biāo)志物、尿動力學(xué)、IPSS評分診斷為BPH；B超測定前列腺體積（上下徑×前后徑×左右徑×0.52）符合2014版《中國泌尿外科疾病診斷指南》BPH手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿動力學(xué)提示神經(jīng)源性膀胱；病理證實(shí)前列腺癌；伴有其他嚴(yán)重疾病無法難受手術(shù)者。研究組患者年齡62～84歲，平均（75.11±9.01）歲。前列腺體積 25～70 mL，平均體積（41.11±14.44）mL；病程1～7年，平均進(jìn)行性排尿困難時(shí)間（2.78±2.33）年；術(shù)前IPSS評分19～32分，平均（25.33±3.77）分。對照組患者年齡 59～81歲，平均（69±7.38）歲。前列腺體積28～61 mL，平均體積（46.22±13.77）mL；病程1～6年，平均進(jìn)行性排尿困難時(shí)間（2.67±1.58）年；術(shù)前 IPSS評分 19～27分，平均（22.44±2.96）分。

兩組患者基本資料比較，年齡、病程、術(shù)前IPSS評分、前列腺體積之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

組別TUCBDP組PVP組t值P值年齡/歲75.11±9.01 69.00±7.38 1.606 0.147 IPSS評分/分25.33±3.77 22.44±2.96 2.193 0.06前列腺體積/mL 41.11±14.44 46.22±13.77-1.119 0.296病程/年2.78±2.33 2.67±1.58 0.114 0.912

1.2 手術(shù)方法

TUCBDP：患者取截石位，將復(fù)合柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管外涂石蠟油后插入膀胱，操作者左手扶住導(dǎo)管，將右手示指指端置入直腸內(nèi)前列腺尖部，觸到水囊尾端的定位突后向外牽拉導(dǎo)管1.0～1.5 cm，向內(nèi)囊注水7～10 mL，使壓力達(dá)到150 kPa，然后輕輕向外牽拉導(dǎo)管，并讓助手繼續(xù)向內(nèi)囊注入生理鹽水至壓力達(dá)到300 kPa，關(guān)閉內(nèi)囊。保持復(fù)合柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管在尿道內(nèi)的張力，向外囊注水，當(dāng)壓力達(dá)到300 kPa時(shí)停止注水，維持壓力5 min，把內(nèi)、外囊水全部放掉，拔出導(dǎo)管，用電切鏡觀察擴(kuò)開后的腺體情況并電凝止血，觀察前列腺窩內(nèi)無活動出血后排空膀胱，注入生理鹽水300 mL，退出電切鏡行排尿通暢試驗(yàn)，術(shù)后常規(guī)留置F18～F20的三腔導(dǎo)尿管，并根據(jù)術(shù)中情況決定術(shù)后是否進(jìn)行生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

PVP：患者取截石位，經(jīng)尿道置入Storz鏡，導(dǎo)入532 nm激光光纖，使用大功率（120～180 W）非接觸式綠激光治療系統(tǒng)（AMS公司，美國），利用可視光纖藍(lán)色標(biāo)記物及瞄準(zhǔn)光點(diǎn)指引，自膀胱頸6點(diǎn)至精阜近側(cè)切除腺體作標(biāo)志溝，在5～7點(diǎn)范圍做慢速掃除動作，繼續(xù)汽化前列腺左側(cè)葉、右側(cè)葉和前方腺體，汽化時(shí)注意將光纖離開前列腺組織0.5～1.0 mm，止血時(shí)切換功率為30～40 W凝固止血，觀察前列腺窩內(nèi)無活動性出血后排空膀胱，注入生理鹽水300 mL，退出Storz鏡行排尿通暢試驗(yàn)，術(shù)后常規(guī)留置F18～F20三腔導(dǎo)尿管，并根據(jù)術(shù)中情況決定是否進(jìn)行術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量（參考術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白量變化值），術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較，TUBCDP組和PVP組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均手術(shù)時(shí)間TUCBDP組顯著短于PVP組；術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差異、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。兩組患者術(shù)后排尿試驗(yàn)均顯示通暢，拔除導(dǎo)尿管后均可自行通暢排尿，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

組別TUCBDP組（n=9）PVP組（n=9）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 21.44±2.87 77.00±25.49-6.126 0.000血紅蛋白變化/（g·L-1）18.00±15.27 16.33±9.12 0.247 0.811留置導(dǎo)尿管時(shí)間/d 5.56±1.59 4.89±2.37 0.59 0.572膀胱沖洗時(shí)間/d 3.11±2.38 1.78±0.63 0.281 0.779住院時(shí)間/d 6.67±1.66 5.67±2.06 0.926 0.382

3 討論

BPH是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，解剖學(xué)上的前列腺增大，尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀。BPH通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)發(fā)病率大于50%，80歲時(shí)甚至高達(dá)83%［4］。BPH不僅影響到患者的生活質(zhì)量，也影響到身體器官的功能，繼發(fā)于BPH可出現(xiàn)上尿路病變，如膀胱內(nèi)壓力升高導(dǎo)致輸尿管、腎盂擴(kuò)張，腎功能損害等，因此BPH需要積極予以治療。目前在臨床上，手術(shù)在BPH的治療中占據(jù)重要地位。而老年患者多合并內(nèi)科疾病，因此尋找一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，近、遠(yuǎn)期效果較好的手術(shù)方式尤為重要。

經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，具有術(shù)程短，出血少，恢復(fù)快的特點(diǎn)，對高危、高齡、接受抗凝治療以及大體積前列腺的BPH患者尤為適合［5］。綠激光因其易被富含氧合血紅蛋白吸收而不被水吸收，故又被稱為選擇性綠激光，除有汽化作用外，其激光束還會在組織上形成薄薄的凝固層，因而有很好的止血作用，在接受抗凝治療的患者PVP手術(shù)也是安全的［6］。Jiwrajka等［7］指出，前列腺綠激光汽化術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間短，輸血率較低，住院時(shí)間較短。

經(jīng)尿道前列腺球囊擴(kuò)張術(shù)最先由Burhene于1984年報(bào)道，很多研究結(jié)果提示TUCBDP可以作為緩解BPH膀胱出口梗阻癥狀的一線治療方法，尤其適用于合并心血管疾患的老年患者，然而TUCBDP術(shù)后1年患者膀胱出口梗阻復(fù)發(fā)率較高因此這項(xiàng)技術(shù)逐漸被放棄［8］。我國郭應(yīng)祿院士團(tuán)隊(duì)經(jīng)二十余年研究，研制出擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)，其采用的復(fù)合柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管，包含內(nèi)囊和外囊。在進(jìn)行前列腺球囊擴(kuò)張時(shí)，依腺體體積選擇不同型號的導(dǎo)管（38B～42C），外囊用以擴(kuò)張膀胱頸和前列腺部尿道，壓力為300 kPa；內(nèi)囊用以固定膜部尿道，壓力300 kPa。應(yīng)用復(fù)合球囊行TUCBDP術(shù)可以有效擴(kuò)張前列腺部尿道，而對尿道外括 約 肌 無 明 顯 損 傷［9］。 Huang 等［10］也 報(bào) 道 了TUCBDP可以減輕下尿路癥候群（the lower urinary tract symptoms，LUTS）及重塑尿道。

本組臨床對照研究中，兩組患者基本資料年齡、術(shù)前IPSS評分、前列腺體積、病程之間數(shù)據(jù)比較無顯著性差異，說明入選本研究的兩組患者在術(shù)前的一般情況方面具有可比性；參考IPSS分類，TUCBDP組中度癥狀者1例，重度癥狀者8例，PVP組中度癥狀者5例，重度癥狀者4例，兩組均屬于中、重度癥狀者，可選擇行手術(shù)治療［4］。TUCBDP組手術(shù)時(shí)間顯著短于PVP組，表明對于高齡、高危要求麻醉和手術(shù)時(shí)間盡可能短的患者，此術(shù)式更有優(yōu)勢。術(shù)中、術(shù)后其他指標(biāo)無顯著差異，術(shù)后排尿試驗(yàn)均顯示通暢，拔除導(dǎo)尿管后均可自行通暢排尿，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，說明兩種手術(shù)方法均安全有效。但兩種技術(shù)又各有優(yōu)勢，TUCBDP技術(shù)維持了前列腺的分泌功能，保留了正常的生殖通道；而Zhang等［11］指出PVP對大前列腺是安全、有效的，可以明顯改善BPH及LUTS癥狀。

由于TUCBDP會對尿道前列腺部產(chǎn)生機(jī)械性撕裂損傷，術(shù)中較易出血，而其復(fù)合柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管自身不具有止血的功能，因此對于較明顯的出血，需借助電切鏡電凝止血；而綠激光自身具有凝血機(jī)制，因此臨床行TUCBDP需要常規(guī)備電切鏡器械［12］。

綜上所述，TUCBDP在保留前列腺組織解剖和功能的完整性、手術(shù)時(shí)間方面具有顯著優(yōu)勢，對要求保留性功能、伴有多種疾病、麻醉耐受性差、高齡患者尤其適用，近期療效確切。2018年梁博等［1］總結(jié)了12例行經(jīng)尿道棒狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效，得出其創(chuàng)傷小、操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短、效果確切等結(jié)論。但本中心開展TUCBDP時(shí)間較晚，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步確定。