基于文獻計量分析的我國DRGs研究現(xiàn)狀

——殷 希

1976年，第一代DRGs作為一種新型的住院患者病例組合方案由耶魯大學衛(wèi)生研究中心提出。隨后，這一研究得到了美國衛(wèi)生財政管理局(HCFA)的支持，并在1983年與預付費系統(tǒng)(Prospective Payment System)相結合，成為美國醫(yī)療費用的支付工具。美國的實踐表明，實施DRGs對控制醫(yī)療費用過快增長效果良好[1]，在縮短平均住院日方面同樣作用顯著[2]。

因此，DRGs先后被英國、澳大利亞、德國、意大利、韓國等多個國家及地區(qū)引進。引進的方式主要有兩種：一種是直接引入美國的HCFA-DRG和AP-DRG方案在本國使用，比如瑞典、挪威等北歐國家；另一種是引入病例組合技術，將之本土化，制定適合本國的方案，如澳大利亞的AR-DRG，日本的DPC等。我國對DRGs的研究始于20世紀80年代后期，本研究對國內相關研究進行文獻計量分析，梳理我國DRGs研究進展和研究熱點，為從業(yè)人員和科研人員進一步的深入探討和研究提供參考。

1 資料來源與方法

本研究以中國知網(wǎng)的學術期刊庫和博碩士學位論文庫作為數(shù)據(jù)來源。采用主題檢索和關鍵詞檢索相結合，對“DRGs”“疾病診斷相關分組”“診斷相關組”進行檢索，采用“OR”的邏輯關系，并排除簡稱為“DRGs”的“背根神經(jīng)節(jié)”“動態(tài)路徑誘導系統(tǒng)”相關文獻，檢索中排除會議通知和新聞報道類文獻資料。共檢索出文獻413篇，下載引文，導入NoteExpress文獻管理系統(tǒng)。通過閱讀標題和摘要，排除無關文獻46篇，最終367篇文獻納入分析。

圖1 國內DRGs研究文獻數(shù)量-時間分布

表1詞頻分析前30位關鍵詞

順位關鍵詞詞頻(次)順位關鍵詞詞頻(次)1醫(yī)療費用5816醫(yī)院管理112醫(yī)保支付制度4317成本核算103醫(yī)療保險3118醫(yī)療質量管理104單病種付費2519疾病診斷95住院患者2220歐洲86績效評價1921病例組合77疾病編碼1822財務管理78住院病案首頁1723并發(fā)癥與合并癥79美利堅合眾國1724老年患者710決策樹1625C-DRG511平均住院天數(shù)1526影響因素512醫(yī)療服務1227病例組合指數(shù)(CMI)513臨床路徑1128預算管理514醫(yī)療機構1129預付費支付(PPS)415支付方式改革1130患者病歷4

納入的文獻信息采用CiteSpace.5.3.R6軟件進行分析，主要分析方法為文獻數(shù)量分析和關鍵詞詞頻分析。

2 結果分析

2.1 文獻發(fā)表總量及趨勢分析

對檢索中出現(xiàn)并納入最終分析文獻的發(fā)表時間和數(shù)量進行統(tǒng)計分析。第一篇研究文獻出現(xiàn)時間為1985年， 1989年發(fā)表文獻數(shù)量達到相對高值(11篇)。1991年-2001年我國對于DRGs的研究文獻稀少，每年不足5篇。2002年開始呈現(xiàn)平穩(wěn)上升的趨勢，這一階段維持到2015年。2016年呈現(xiàn)DRGs研究的大幅增長，并在其后兩年呈現(xiàn)出較強的上升趨勢，見圖1。

2.2 國內DRGs研究熱點分析

通過對納入文獻的關鍵詞進行詞頻分析，前30位的關鍵詞如表1所示。詞頻最高的關鍵詞是醫(yī)療費用(58次)，第2順位是醫(yī)療支付制度(43次)，第3順位是醫(yī)療保險(31次)。這說明國內對于DRGs的研究最關心的是其在醫(yī)療保險領域和醫(yī)療支付制度方面的應用，尤其是在控制醫(yī)療費用方面的作用。此外，單病種付費(25次)、績效評價(19次)、疾病編碼(18次)等均是較受關注的關鍵詞。

對前30位關鍵詞進行歸納分析，大部分關鍵詞可以歸入5類，即國外經(jīng)驗總結、醫(yī)療保險支付、醫(yī)療服務評價、醫(yī)院管理工具和DRGs數(shù)據(jù)基礎，見表2。

表2頻次前30位關鍵詞分類

類別涉及關鍵詞 國外經(jīng)驗總結美利堅合眾國、歐洲醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用、醫(yī)保支付制度、醫(yī)療保險、支付方式改革、單病種付費醫(yī)療服務評價績效評價、平均住院天數(shù)、醫(yī)療服務、醫(yī)療質量管理醫(yī)院管理工具醫(yī)院管理、成本核算、財務管理、預算管理、臨床路徑DRGs數(shù)據(jù)基礎疾病編碼、住院病案首頁、疾病診斷、病例組合、并發(fā)癥與合并癥

2.2.1 國外經(jīng)驗總結 關鍵詞“美利堅合眾國”出現(xiàn)頻次為17次，關鍵詞“歐洲”出現(xiàn)頻次為9次，均屬于出現(xiàn)頻次較高的關鍵詞。歐洲的很多國家如瑞典、英國、意大利等繼美國之后較早對DRGs進行深入研究和應用[3]。這說明在DRGs研究方面，國內學者對于國外DRGs制度的分析與研究仍占較大比重。

2.2.2 醫(yī)療保險支付 這一類別涉及的一組關鍵詞包括“醫(yī)療費用”“醫(yī)保支付制度”“醫(yī)療保險”“支付方式改革”“單病種付費”。DRGs在全球范圍內得到廣泛應用的原因之一在于它與醫(yī)保支付制度相結合，將傳統(tǒng)的按項目付費轉變?yōu)榘醇膊≡\斷組進行預付費(DRG-PPS)，達到了良好的控費效果。從目前的文獻分析來看，這也是我國專家學者研究的重點方向。

2.2.3 醫(yī)療服務評價 分析顯示，醫(yī)療服務評價是國內DRGs研究的熱點之一，這一類別涉及到的關鍵詞包括“績效評價”“平均住院天數(shù)”“醫(yī)療服務”“醫(yī)療質量管理”等。DRGs作為疾病分類制度，提供了一套較傳統(tǒng)更為精細化的評估指標，可對醫(yī)院的服務能力、服務效率、學科建設和醫(yī)療安全等多維度進行評價[4]。

圖2 1985年-2001年文獻發(fā)表雜志分布

表3機構發(fā)文在3篇以上的統(tǒng)計情況

研究機構發(fā)文量(篇)被引頻次(次)平均被引頻次(次)國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心10676.70北京大學第三醫(yī)院8617.63首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院7192.71上海交通大學5408.00新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院5255.00復旦大學公共衛(wèi)生學院4225.50新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院4174.25廣東省婦幼保健院4143.50南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院38026.67首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院35117.00 西安交通大學公共政策與管理學院34214.00首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院3258.33上海申康醫(yī)院發(fā)展中心3227.33寧夏醫(yī)科大學3134.33首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院3124.00四川大學華西醫(yī)院300.00山西醫(yī)科大學300.00

2.2.4 醫(yī)院管理工具 關鍵詞“醫(yī)院管理”“成本核算”“財務管理”“預算管理”“臨床路徑”可歸為醫(yī)院管理工具。在DRG-PPS的制度下，醫(yī)院需要通過調整病種結構、壓縮成本、提高運行效率，才能夠取得收益。該方向是研究者從醫(yī)院管理者角度出發(fā)進行探索的熱點之一。

2.2.5 DRGs數(shù)據(jù)基礎 DRGs數(shù)據(jù)來源于住院患者病案首頁提供的患者基礎信息、診斷治療信息以及費用信息；DRGs的核心分組器也要依托于此，再結合病例組合的算法實現(xiàn)最終的分組。因此這一組涉及到的關鍵詞也是研究的重點，包括“疾病編碼”“住院病案首頁”“疾病診斷”“病例組合”“并發(fā)癥與合并癥”等。

2.3 我國DRGs研究的階段性特點

2.3.1 理論學習階段(1985年-2001年) 國內對于DRGs的研究開始于20世紀80年代，美國實施以DRGs為基礎的預付費制度兩年后引起國內學者的關注和研究。1988年，北京市成立醫(yī)院管理研究所對DRGs進行研究，這段時間的探索仍處于萌芽階段，對這段時間內發(fā)表的51篇研究文獻的發(fā)表期刊進行分析，見圖2。其中44篇發(fā)表于國外醫(yī)學，主要是對DRGs理論和國外實施DRGs經(jīng)驗的分析和介紹。

2.3.2 試點探索階段(2002年至今) 21世紀初，覆蓋全民社會醫(yī)療保障制度的建立對醫(yī)療服務的支付方式提出了更高的要求。北京醫(yī)院管理研究所再次重啟了對DRGs的研究[5]，并于2007年研發(fā)出BJ-DRGs分組器。2011年，北京在6家大型綜合醫(yī)院試點108個DRGs病組。2013年，上海應用DRGs對全市醫(yī)療服務績效進行評價[6]。對發(fā)文機構的分析顯示(見表3)，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)文量最多，被引頻次也排名第2，起到了引領的作用。北京、上海作為較早展開試點工作的地區(qū)，發(fā)文量較多，影響較大。北京大學第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院是北京第一批DRGs試點醫(yī)院。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心是上海版分組器研發(fā)核心，這些機構均受到研究者的關注。

2017年6月，在深圳市、克拉瑪依市和三明市3個城市的公立醫(yī)院同步開展DRGs收付費試點工作。全國其他城市試點工作也在有序展開。試點地區(qū)的研究機構如新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等對DRGs的研究數(shù)量也較多，見表3。

3 討論

DRGs是一種基于臨床診斷、手術操作、并發(fā)癥年齡等多因素的病例組合技術。以DRGs為基礎的預付費制度是我國醫(yī)保支付從按項目

付費，轉向以按病種付費為主的多元復合型醫(yī)保支付的重要組成部分。通過文獻計量分析，能夠反映這一領域的研究現(xiàn)狀和發(fā)展方向。

結合對研究數(shù)量和研究內容的分析可以看出，該領域已進入暴發(fā)式增長階段。(1)國內DRGs相關研究文獻數(shù)量有限，不足400篇，與其他如臨床路徑等研究領域動輒數(shù)千篇的研究規(guī)模相比，尚處于起步階段，2001年以前發(fā)表文獻綜述僅為51篇，自2002年穩(wěn)步增長，尤其2016年開始文獻數(shù)量呈現(xiàn)倍數(shù)增長的趨勢。(2)對內容的研究已經(jīng)從最初的理論研究和對國外經(jīng)驗的借鑒轉向對DRGs本土化實踐的探索和經(jīng)驗總結。以北京、上海兩地為引領，多地市的試點工作各有側重，以DRGs為工具探索其在在醫(yī)療保險支付、醫(yī)療服務評價、醫(yī)院管理方面的作用。結合本土的實踐對DRGs實施的數(shù)據(jù)基礎，如疾病編碼、住院病案首頁、疾病診斷、病例組合等進行進一步的研究。以應用為出發(fā)點，將DRGs在多個維度的作用發(fā)揮出來是大家共同關心的問題，尤其是目前國內正處于試點摸索的階段，這些熱點可以成為研究者進行探索的參考方向。本文是基于CNKI數(shù)據(jù)庫進行的文獻計量分析研究，下一步研究中可以進一步擴大檢索范圍以及對外文數(shù)據(jù)庫中與中國DRGs實踐有關的文獻進行分析。