樊小勤 林穎 劉嘉偉 董晨 王敏姣 鐘波 查定軍
眼性前庭肌源性誘發(fā)電位(ocular vestibular evoked myogenic potentials, oVEMP)是一種新興的評估前庭耳石器功能的方法,根據(jù)刺激類型不同可分為氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的oVEMP(air-conducted oVEMP, AC-oVEMP)、骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的oVEMP(bone-conducted vibration oVEMP, BC-oVEMP)、直流電刺激誘發(fā)的oVEMP(galvanic stimulated oVEMP)等。BC-oVEMP是使用一種小型的振蕩器或者激振器,置于乳突或前額近發(fā)際(Fz)處,對頭顱的振動(dòng)通過骨傳導(dǎo)直接傳遞給前庭器[1],繼而在緊張的眼外肌記錄到的一種肌源性電位,其可反映橢圓囊及其傳導(dǎo)通路的功能。與氣導(dǎo)聲刺激相比,骨傳導(dǎo)刺激可以在比較低的聽力水平獲得有效的oVEMP反應(yīng)[2];尤其是在傳導(dǎo)性聽力損失的情況下,即便是輕微的傳導(dǎo)性聽力損失也可能影響氣導(dǎo)oVEMP的結(jié)果;對于給定的刺激強(qiáng)度,骨傳導(dǎo)刺激比氣導(dǎo)聲刺激能更有效的刺激前庭器官[3]。骨傳導(dǎo)的聽覺刺激可引出VEMP反應(yīng),可用于傳導(dǎo)性耳聾患者的前庭功能評估[4]。目前BC-oVEMP在臨床上使用較少,本研究擬通過分析500 Hz不同時(shí)程短純音刺激誘發(fā)的BC-oVEMP波形特征,探討B(tài)C-oVEMP的最佳時(shí)程刺激聲,為BC-oVEMP臨床應(yīng)用提供最佳刺激聲參數(shù)及測試方法。
1.1研究對象 受試者為20例(40耳)正常青年人,男10例,女10例,年齡20~25歲,平均22.0±2.0歲。所有受試者均無中、內(nèi)耳疾病史,無耳鳴、耳聾、眩暈病史。經(jīng)耳鏡、純音測聽、聲導(dǎo)抗等檢查確定聽力正常。試驗(yàn)前均得到受試者同意。
1.2BC-oVEMP測試方法 所有測試均在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院聽力與前庭功能檢測中心的隔音屏蔽室進(jìn)行,使用聽覺誘發(fā)電位儀(Eclipse, Interacoustics,丹麥)、功率放大器(2716C , Brüel & Kjr,丹麥)和激振器(minishaker 4810,Brüel & Kjr,丹麥),系統(tǒng)在正式使用之前,由中國計(jì)量科學(xué)研究院聲學(xué)室完成校準(zhǔn)工作,校準(zhǔn)裝置主要由兩部分組成:仿真乳突(4930, Brüel & Kjr,丹麥)和聲學(xué)分析儀(3160, Brüel & Kjr,丹麥)。
測試時(shí),患者取仰臥位,盡量保持全身放松,電極阻抗<5 kΩ;接地電極置于鼻根,記錄電極置于雙側(cè)眼下方,參考電極置于記錄電極下方1~2 cm處;激振器置于前額正中(稍靠近發(fā)際處,即Fz處)[5]并保持垂直,手扶激振器,激振器重量完全由受試者承重。聽覺誘發(fā)電位儀軟件中骨導(dǎo)模式下輸出的不同時(shí)程(以“上升時(shí)間-平臺(tái)期-下降時(shí)間”表示,單位為ms)短純音(500 Hz,45 dB nHL)刺激信號(hào),經(jīng)功率放大器放大后,驅(qū)動(dòng)激振器施加相當(dāng)于141.1 dB FL的振動(dòng);分別采用相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期(2-0-2、2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms)和相同平臺(tái)期且不同上升/下降時(shí)間(1-2-1、2-2-2 ms)短純音作為刺激聲。刺激率為5.1次/秒,帶通濾波1~1 000 Hz,分析時(shí)窗50 ms,疊加80次。指導(dǎo)受試者在測試過程中一直保持向后上凝視一個(gè)小目標(biāo),保持視線處于身體正中線,目標(biāo)距眼80 cm左右,視角與水平面約成30°~45°左右。采用激振器刺激單側(cè)對側(cè)記錄的方式,記錄到的起始負(fù)正雙向波形,由n1和P1構(gòu)成(圖1),至少重復(fù)2次,證實(shí)n1/P1的可重復(fù)性,記錄n1潛伏期、P1潛伏期、n1-P1波間期、n1-P1振幅、左右側(cè)振幅比以及左右側(cè)振幅的不對稱比[6]。為避免測試順序?qū)y試的影響,隨機(jī)分配受試者的測試順序。
圖1 500 Hz短純音不同時(shí)程參數(shù)誘發(fā)BC-oVEMP波形圖對比(右側(cè)數(shù)字代表上升期-平臺(tái)期-下降期,單位ms)
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期BC-oVEMP觀察指標(biāo)的比較采用單因素方差分析;相同平臺(tái)期、不同上升/下降時(shí)間的BC-oVEMP觀察指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),顯著性水平a=0.05,確定500 Hz短純音作為刺激聲的最佳時(shí)程。
2.1500 Hz相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期的短純音BC-oVEMP測試結(jié)果 5種相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期(2-0-2、2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms)的短純音均誘發(fā)出BC-oVEMP,誘發(fā)率為100%,5種不同平臺(tái)期的短純音誘發(fā)的BC-oVEMP n1潛伏期、P1潛伏期、n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對稱比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),但n1-P1振幅隨平臺(tái)期的延長先增長再下降,2-1-2、2-2-2 ms時(shí)程短純音引出的n1-P1振幅最大(圖2)。
表1 相同上升/下降時(shí)間但不同平臺(tái)期的500 Hz短純音BC-oVEMP測試結(jié)果(n=40耳)
圖2 相同上升/下降時(shí)間但不同平臺(tái)期的短純音對n1-P1振幅的影響
2.2500 Hz相同平臺(tái)期但不同上升/下降時(shí)間的短純音BC-oVEMP測試結(jié)果 2種不同上升/下降時(shí)間、相同平臺(tái)期(1-2-1、2-2-2 ms)的短純音均誘發(fā)出BC-oVEMP,誘發(fā)率為100%。2種不同上升/下降時(shí)間的BC-oVEMP n1潛伏期、P1潛伏期差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);隨上升/下降時(shí)間的延長,n1、P1潛伏期均延長;n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對稱比差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);n1-P1振幅隨上升/下降時(shí)間的延長而降低(表2)。
表2 相同平臺(tái)期但不同上升/下降時(shí)間的500 Hz短純音BC-oVEMP測試結(jié)果(n=40耳)
oVEMP是通過氣導(dǎo)聲或骨導(dǎo)振動(dòng),激活橢圓囊傳入神經(jīng),經(jīng)過前庭眼球反射在對側(cè)的眼外肌表面記錄的一種肌源性電位[7]。oVEMP在評估聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合征、前庭神經(jīng)炎等導(dǎo)致的外周前庭損傷方面也得到了廣泛的臨床應(yīng)用[8]。
BC-oVEMP可以使用骨振子(B-71)于乳突給予骨傳導(dǎo)刺激[9,10],也可使用小型激振器于Fz處給予骨傳導(dǎo)刺激[11]。在BC-oVEMP測試中,F(xiàn)z處的骨傳導(dǎo)刺激相較于乳突處的骨傳導(dǎo)刺激更有優(yōu)勢,它可確保對雙側(cè)兩個(gè)通路的同時(shí)、同等刺激,而臨床標(biāo)準(zhǔn)的骨振器想要對每個(gè)乳突進(jìn)行同等的刺激是不現(xiàn)實(shí)的。骨振子在乳突上的位置、方向或力的微小變化都會(huì)引起線性加速度的實(shí)質(zhì)性變化[10],同時(shí)Fz處比乳突處刺激更易進(jìn)行,所以建議在Fz處給予骨傳導(dǎo)刺激[12]。本研究使用激振器在Fz處給予骨傳導(dǎo)刺激,結(jié)果顯示500 Hz不同時(shí)程短純音誘發(fā)的BC-oVEMP在正常青年人中的引出率為100%,且波形分化穩(wěn)定,檢測方法可行。
已有報(bào)告指出500 Hz短純音是AC-oVEMP的最佳刺激聲頻率,當(dāng)采用500 Hz短純音進(jìn)行刺激時(shí),AC-oVEMP的振幅最大而閾值最小[13~17]。Yasuya等[11]的研究表明BC-oVEMP的最佳聲刺激頻率為250 Hz,500 Hz次之,不建議選用125 Hz及以下頻率的短純音。AC-oVEMP與BC-oVEMP的傳導(dǎo)方式非常不同,兩種刺激最佳頻率的差異可能來源于末梢器官的差異,這些器官被相應(yīng)的刺激優(yōu)先激活[11]。在臨床試驗(yàn)中,因刺激器以及刺激方式的不同,也有許多臨床試驗(yàn)以500 Hz短純音作為BC-oVEMP的刺激聲,同時(shí)刺激聲的時(shí)程也不盡相同。不同于AC-oVEMP通過插入式耳機(jī)或頭戴式耳機(jī)的給聲方式,本研究中BC-oVEMP測試是通過誘發(fā)電位儀輸入短純音信號(hào),經(jīng)過功率放大器放大后,驅(qū)動(dòng)激振器振動(dòng)輸出。同時(shí),選取500 Hz短純音作為刺激聲,使用激振器于Fz處進(jìn)行骨傳導(dǎo)刺激,旨在尋找最佳時(shí)程的刺激聲。從文中結(jié)果看,在上升/下降時(shí)間均為2 ms的條件下,5種不同平臺(tái)期的短純音(2-0-2、2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms)對BC-oVEMP的n1潛伏期、P1潛伏期、n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對稱比無明顯影響,但n1-P1振幅隨平臺(tái)期的延長出現(xiàn)增長到下降的過程,在平臺(tái)期為1 ms和2 ms時(shí)n1-P1振幅最大。雖然不同平臺(tái)期的短純音經(jīng)放大后的輸出強(qiáng)度均為141.1 dB FL,但隨著平臺(tái)期的延長,刺激能量會(huì)相應(yīng)增加;沒有平臺(tái)期的短純音(2-0-2 ms)相較于有平臺(tái)期的短純音(2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms),n1-P1振幅偏低,可能因?yàn)闆]有平臺(tái)的短純音比有平臺(tái)的短純音刺激能量小。而n1-P1振幅在平臺(tái)期為1 ms和2 ms之后又下降,可能是由于最佳波形的引出需要足夠的能量,同時(shí)兼顧刺激聲有好的瞬態(tài)性來誘發(fā)反應(yīng)。在平臺(tái)期均為2 ms的條件下,2種不同上升/下降時(shí)間的BC-oVEMPn1潛伏期、P1潛伏期有顯著性差異,隨上升/下降時(shí)間的延長,n1潛伏期、P1潛伏期均延長;而對n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對稱比沒有明顯影響,n1-P1振幅隨上升/下降時(shí)間的延長有所降低??梢?,根據(jù)BC-oVEMP反應(yīng)穩(wěn)定且振幅最大的原則,上升/下降時(shí)間為1 ms且平臺(tái)期為2 ms可作為BC-oVEMP刺激聲的最佳時(shí)程。
本研究發(fā)現(xiàn),上升/下降時(shí)間為1 ms、平臺(tái)期為2 ms的500 Hz短純音為BC-oVEMP最佳時(shí)程的刺激聲;但oVEMP受年齡和性別的影響,同時(shí)不同的檢測方法、不同的儀器建立的正常值可能也會(huì)有差異,所以在以后的研究工作中,需要根據(jù)性別、年齡段來建立各自實(shí)驗(yàn)室的正常值,結(jié)合冷熱試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、視頻頭脈沖實(shí)驗(yàn)等前庭檢測方法,全面評估前庭功能,更好的對疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷。