正常雙絨毛膜雙胎孕期估重差異性及其影響因素

雷 婷，梁美娟，林美芳，馮潔玲，謝紅寧

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠發(fā)生率逐年上升。雙胎發(fā)育不一致是雙胎產(chǎn)前及圍生期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，與胎兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)、新生兒呼吸功能障礙甚至死亡等密切相關(guān)[1-4]。與單絨毛膜雙胎不同，雙絨毛膜雙胎并發(fā)復(fù)雜性雙胎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，故正常雙絨毛膜雙胎的孕期生長差異能反映正常雙胎的生長差異，但既往研究[5]常將單絨毛膜雙胎和雙絨毛雙胎正常雙胎估重(estimated fetal weight， EFW)數(shù)據(jù)混同分析。為盡早發(fā)現(xiàn)雙胎發(fā)育不一致，且不誤診正常雙胎生長差異，建立正常雙絨毛膜雙胎孕期EFW差異曲線實(shí)屬必要。本研究回顧分析正常雙絨毛膜雙胎產(chǎn)前超聲生長指標(biāo)，比較雙胎EFW的差異，以確立正常雙絨膜雙胎的差異范圍，并分析其影響因素，旨在為產(chǎn)前監(jiān)測(cè)雙胎生長發(fā)育不一致提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月—2018年8月在我院接受常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的雙絨毛膜雙胎產(chǎn)前生物學(xué)指標(biāo)及出生后信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前超聲篩查無異常；②出生后第3～10天兒科醫(yī)師行全身及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；③雙胎出生體質(zhì)量差異<25%。排除產(chǎn)前超聲及出生后資料不完整的胎兒。于每名孕婦孕期序列超聲檢查資料中隨機(jī)選取其中1次檢查納入統(tǒng)計(jì)分析，并使樣本量平均分布于各孕周。最終納入550名(1 100胎)正常雙絨毛膜雙胎孕婦，年齡21～45歲，中位數(shù)年齡32歲，檢查孕周為13～37周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730 Expert、GE Voluson E6、GE Voluson E8三維超聲診斷儀，RAB2-5L探頭，頻率3.5～5.0 MHz。采用經(jīng)陰道三維超聲容積探頭，頻率5～9 MHz測(cè)量早孕頭臀長。常規(guī)系統(tǒng)掃查胎兒全身結(jié)構(gòu)，觀察有無異常，并于早孕期確定絨毛膜性。對(duì)采用輔助生殖技術(shù)胎兒根據(jù)胚胎種植時(shí)間校正孕周，自然受孕胎兒根據(jù)早孕期超聲檢查生長指標(biāo)(頭臀長)校正孕周。EFW所需生長指標(biāo)包括雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長，公式參考Hadlock法[6]。由本中心經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)3年及以上的超聲醫(yī)師于相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量以上指標(biāo)，并由具有10年以上產(chǎn)科超聲檢查工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)量控制。計(jì)算雙胎EFW差異率和出生體質(zhì)量差異率，雙胎EFW差異率=(大胎EFW-小胎EFW)/大胎EFW×100%；雙胎出生體質(zhì)量差異率=(大胎出生體質(zhì)量-小胎出生體質(zhì)量)/大胎出生體質(zhì)量×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件和Excel軟件包。首先采用統(tǒng)計(jì)描述方法初步分析雙胎EFW差異率的分布趨勢(shì)，以中位數(shù)和四分位間距評(píng)估正常雙絨毛膜雙胎EFW差異的范圍。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。繪制散點(diǎn)圖，分析孕期雙胎EFW差異率與孕周的相關(guān)關(guān)系。對(duì)EFW差異率數(shù)據(jù)進(jìn)行變換，使之符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較性別不同組與性別相同組之間以及不同受孕方式之間雙胎EFW差異率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率隨孕周分布與出生體質(zhì)量隨出生孕周分布情況 各孕周納入雙胎胎數(shù)及EFW范圍見表1，1 100胎雙胎胎兒出生孕周及體質(zhì)量分布見表2。

表1 各孕周雙胎胎兒EFW

表2 雙胎胎兒出生孕周及出生體質(zhì)量

正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率呈偏態(tài)分布(圖1)，偏度系數(shù)1.094，眾數(shù)為0(<0.01%)。EFW差異率中位數(shù)為6.56%，四分位間距為8.92%，以樣本95百分位數(shù)估計(jì)雙絨毛膜雙胎正常EFW差異率總體的參考范圍為(0，20.81%)。

由正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率隨孕周變化的散點(diǎn)圖(圖2)可以看出，孕期EFW差異率隨孕周增長無明顯變化趨勢(shì)。雙胎出生體質(zhì)量差異率隨出生孕周分布散點(diǎn)圖(圖3)顯示，出生體質(zhì)量差異率與出生孕周無明顯相關(guān)。

2.2 性別相同組與性別不同組雙胎EFW差異率比較 按照雙胎性別是否相同將550名雙胎孕婦分為性別相同組(292名孕婦，584胎胎兒)與性別不同組(258名孕婦，516胎胎兒)，其EFW差異率分別為6.44%(8.20%)和6.82%(9.13%)。將EFW差異率變換成正態(tài)分布后，2組胎兒EFW差異率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.09，P=0.93)。

2.3 不同受孕方式雙胎EFW差異率比較 按照受孕方式分為試管組(441名孕婦，882胎胎兒)和非試管組(109名孕婦，218胎胎兒)，其EFW差異率分別為6.46%(9.24%)和7.08%(8.12%)。將EFW差異率變換成正態(tài)分布后，2組胎兒EFW差異率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.17，P=0.87)。

3 討論

目前尚無業(yè)界廣泛接受的正常雙胎EFW參考生長曲線及雙胎發(fā)育不一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而以單胎生長發(fā)育曲線代替評(píng)估雙胎的生長發(fā)育。本研究回顧性評(píng)估單中心大樣本量正常雙絨毛膜雙胎EFW及差異率的分布范圍以及其隨孕周的變化趨勢(shì)，為產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)雙胎發(fā)育不一致提供一定參考。

國際上關(guān)于雙胎發(fā)育不一致各有界定。國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)推薦的界定范圍是兩胎兒EFW相差大于20%[7]，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)則為兩胎兒出生體質(zhì)量相差20%[8]，而加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)以兩胎兒腹圍相差大于20 mm或胎兒EFW相差大于20%為雙胎發(fā)育不一致[9]。最新的專家共識(shí)[10]推薦，在雙絨毛膜雙胎中，至少符合以下3個(gè)指標(biāo)(雙胎之一EFW<第10百分位數(shù)，EFW差異率≥25%，小胎臍動(dòng)脈血流阻力>第95百分位數(shù))中的2個(gè)，或符合雙胎之一EFW<第3百分位數(shù)可認(rèn)為雙胎發(fā)育不一致。Breathnach等[11]建議將出生體質(zhì)量差異率>18%定義為雙胎發(fā)育不一致。雙絨毛膜雙胎母體總的內(nèi)環(huán)境相似，且不易發(fā)生胎盤血管吻合，兩胎兒生長不一致的原因可能與遺傳潛能不同、一胎結(jié)構(gòu)異常、染色體異?；蛘咝√核继ケP異常有關(guān)。本研究以出生后體質(zhì)量差異<25%的雙絨毛膜雙胎為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)正常雙絨毛膜雙胎產(chǎn)前EFW差異率中位數(shù)為6.56%，四份位間距為8.92%，第95百分位數(shù)為20.81%。本研究結(jié)果顯示，受遺傳潛能影響，雙胎可表現(xiàn)出正常差異，提示當(dāng)雙胎產(chǎn)前EFW差異大于該范圍時(shí)，應(yīng)注意有無雙胎發(fā)育不一致；但尚需針對(duì)大樣本雙胎發(fā)育不一致胎兒與正常胎兒比較進(jìn)行診斷試驗(yàn)，以得出預(yù)測(cè)雙胎發(fā)育不一致產(chǎn)前EFW的最佳截?cái)嘀怠?/p>

因缺乏大樣本資料，關(guān)于正常雙胎孕期生長曲線的研究較少，對(duì)于采用單胎生長曲線評(píng)估雙胎發(fā)育是否合理尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。Gielen等[12]的研究顯示，早中孕期雙胎生長方式與單胎類似，至孕晚期33周后體質(zhì)量增長方式出現(xiàn)差別，并提出參考雙胎生長曲線比單胎生長曲線對(duì)診斷雙胎宮內(nèi)生長受限更具效能。本研究顯示正常雙絨毛膜雙胎EFW差異率與孕周無明顯相關(guān)，并未隨孕周增長而升高，提示雙胎本身生長潛能差異在孕晚期并未更加顯著，后續(xù)需通過與雙胎發(fā)育不一致胎兒對(duì)比，尋找與孕周相關(guān)的可能引起雙胎發(fā)育不一致的影響因素；在未建立雙胎生長曲線前，雙胎EFW差異率可為評(píng)估雙絨毛膜雙胎生長發(fā)育提供一定參考。

雙絨毛膜雙胎選擇性生長發(fā)育受限的發(fā)生率明顯低于單絨毛膜雙胎，但雙絨毛膜雙胎發(fā)育不一致并不少見，雙胎本身的生長潛能是作用因素之一。本研究嘗試分析正常雙絨毛膜雙胎個(gè)體發(fā)育潛能的影響因素，但結(jié)果顯示性別不同組與性別相同組、不同受孕方式組間雙絨毛膜雙胎EFW差異率均無明顯差異，提示對(duì)其影響因素尚需進(jìn)一步探討，如子宮動(dòng)脈血流阻力的差異等。

圖1 正常雙絨毛膜雙胎孕期EFW差異率分布直方圖 圖2 各孕周雙胎EFW差異率分布散點(diǎn)圖 圖3 雙胎出生體質(zhì)量差異率隨出生孕周分布散點(diǎn)圖

目前對(duì)于雙絨毛膜雙胎產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)的頻率尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南建議對(duì)單絨毛膜雙胎每2周監(jiān)測(cè)1次，而對(duì)于雙絨毛膜雙胎建議在未發(fā)現(xiàn)復(fù)雜并發(fā)癥時(shí)每4周監(jiān)測(cè)1次[7]。Corcoran等[13]則認(rèn)為雙絨毛膜雙胎復(fù)雜并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)雖然較低，但每2周監(jiān)測(cè)1次可將胎兒生長受限的發(fā)現(xiàn)率從69%提高至88%。Sovio等[14]的研究顯示晚孕期增加超聲監(jiān)測(cè)頻次能提高雙胎發(fā)育不一致的產(chǎn)前診斷率，從而改善生長受限胎兒的圍生期預(yù)后。

本研究的局限性在于未考慮不同超聲醫(yī)師測(cè)量的準(zhǔn)確性，雖然嚴(yán)格遵從標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量原則，但醫(yī)師間測(cè)量值仍可能存在差別。此外，由于早孕期常規(guī)超聲篩查以測(cè)量頭臀長為主，僅少數(shù)胎兒因其他原因測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等參數(shù)，使得本組早孕期雙胎樣本量較少。

總之，產(chǎn)前超聲對(duì)雙絨毛膜雙胎估重有重要參考價(jià)值，EFW差異率可作為評(píng)估雙絨毛膜雙胎孕期生長相對(duì)恒定的指標(biāo)。