中醫(yī)推拿聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥療效及其對(duì)患者肌電圖、血清IL-1β、TNF-α和血漿TXB2的影響*

張 勇，李 鵬，楊 洋

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 300120)

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變或外力作用下所致髓核等椎間盤組織突出的疾病，由于患者相鄰椎神經(jīng)根受到壓迫，引起神經(jīng)根水腫、充血、炎性反應(yīng)及代謝障礙，主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢麻木等，生活質(zhì)量明顯降低[1]。手術(shù)治療雖能迅速緩解患者臨床癥狀，但具有一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]，牽引、中醫(yī)推拿等療法均能顯著緩解患者疼痛[3-4]。本研究采用中醫(yī)推拿聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥，旨在探討其療效及對(duì)肌電圖、血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年5月至2018年9月收治的腰椎間盤突出癥60例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)符合胡有谷的《腰椎間盤突出癥》(第3版)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入組前1周未采用其他方法或藥物治療；(4)患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非椎間盤源性腰腿痛；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、畸形及腫瘤患者；(3)合并心腦血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)相關(guān)疾病和肝腎功能障礙；(4)具有精神疾病史。所有患者分觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，觀察組中男18例，女12例，年齡21～74歲，平均(43.27±10.38)歲，病程3～61個(gè)月，平均(24.56±4.87)個(gè)月，椎間盤突出部位：L4～512例，L5～S15例,L4～5～S113例。對(duì)照組中男17例，女13例，年齡24～75歲，平均(44.81±9.40)歲，病程3～57個(gè)月，平均(23.78±4.34)個(gè)月，椎間盤突出部位：L4～511例，L5～S16例,L4～5～S113例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方式 對(duì)照組行牽引治療，牽引治療采用床邊牽引方法，患者取仰臥位，根據(jù)耐受力、肌腱韌帶素質(zhì)和體質(zhì)量等因素決定牽引質(zhì)量，初始牽引力一般為體質(zhì)量的25%，后續(xù)逐漸增大，最大不超過患者體質(zhì)量，每天1次，每次20～30 min，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程之間間隔2 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加中醫(yī)推拿治療。中醫(yī)推拿治療時(shí)，患者取俯臥位，運(yùn)用按法、揉法、推法、壓法和滾法。雙手掌貼于患者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和腰部患處，先輕后重，逐漸加力，由腰部向下肢做手法治療，然后沿膀胱經(jīng)進(jìn)行滾法與揉法，拇指按壓承扶、承山、委中、環(huán)跳、殷門、陽(yáng)陵泉等穴位。反復(fù)操作3次以上，直至患者肌肉放松為止?；颊哒{(diào)整為側(cè)臥位采用腰部斜扳法，手指感覺后關(guān)節(jié)有移動(dòng)，提示整復(fù)成功。每次治療20 min，每2天1次，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程之間間隔2 d。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1中醫(yī)綜合治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者腰腿疼痛消失，日常生活工作不受影響，直腿抬高試驗(yàn)大于70°；好轉(zhuǎn)：患者腰腿疼痛明顯改善；無(wú)效：患者腰腿疼痛未得到改善。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.2.2.2疼痛評(píng)價(jià) 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)患者腰腿疼痛程度，范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.2.2.3功能評(píng)價(jià) 采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分 (Japanese orthopedic association scores,JOA)對(duì)患者臨床檢查、自覺癥狀、日常生活動(dòng)作、膀胱功能評(píng)分以評(píng)價(jià)患者腰椎功能，總分29分，評(píng)分越低，代表腰椎功能越嚴(yán)重。

1.2.2.4肌力評(píng)價(jià) 采用Tele Myo 2400 T表面肌電圖儀(Noraxon公司，美國(guó))檢測(cè)患者坐位兩側(cè)腰背伸肌群表面肌電信號(hào)，包括平均功率頻率(mean power frequency,MPF)和積分肌電值(integrated electromyography，IEMG)兩個(gè)指標(biāo)用于評(píng)價(jià)腰背伸肌群疲勞程度及肌力。

1.2.2.5炎性因子檢測(cè) 采集患者空腹靜脈血2～3 mL，抗凝處理后，3 000 r/min離心10 min，收集血漿待檢測(cè)。另采集患者空腹靜脈血2～3 mL，室外靜置20 min后，3 000 r/min離心10 min，收集血清待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血漿血栓素(TXB2)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者綜合治療療效比較 觀察組治療中醫(yī)綜合有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者綜合治療療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后VAS及JOA比較 治療前，兩組VAS和JOA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組VAS低于對(duì)照組，JOA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VAS及JOA比較分)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3兩組治療前后腰背伸肌群MPF和IEMG比較 治療前，兩組左右兩側(cè)MPF和IEMG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組右側(cè)MPF和IEMG較治療前及對(duì)照組治療后顯著較高(P<0.05)，且治療后，觀察組左右兩側(cè)MPF和IEMG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組治療前后IL-1β、TNF-α和TXB2水平變化 治療前，兩組IL-1β、TNF-α、TXB2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組IL-1β、TNF-α、TXB2水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后腰背伸肌群MPF和IEMG比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較；c：P<0.05，與左側(cè)比較

表4 兩組治療前后IL-1β、TNF-α和TXB2水平變化

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.5不良反應(yīng) 兩組均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤突出癥常見于老年患者，目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制有兩種學(xué)說：神經(jīng)根機(jī)械受壓學(xué)說和化學(xué)神經(jīng)根炎癥學(xué)說。前者認(rèn)為肥胖、久坐、反復(fù)受壓等因素引起腰椎間盤變性、椎體后緣增生，椎間孔變小，纖維環(huán)撕裂，最終導(dǎo)致髓核突出，使脊神經(jīng)根受壓，腰腿出現(xiàn)疼痛。后者認(rèn)為患者出現(xiàn)腰腿疼痛與神經(jīng)根及其周圍組織水腫、炎性反應(yīng)有關(guān)[7-8]。

中醫(yī)學(xué)理論將腰椎間盤突出癥歸于“筋骨痹痛”范疇，外傷、閃挫、勞損、氣滯血瘀均為其常見病因。發(fā)病機(jī)制一般為脈絡(luò)空虛，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)易被風(fēng)熱風(fēng)寒之邪侵襲，引起血流受阻、經(jīng)氣失和等疾病發(fā)生。治療原則為行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)[9-10]。中醫(yī)推拿屬于一種物理療法，以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，具有平衡陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血等作用，廣泛應(yīng)用于骨科疾病的治療，與西醫(yī)治療相比，無(wú)不良反應(yīng)，更為安全可靠。對(duì)于腰椎間盤突出癥患者而言，推拿能使肌肉緊張狀態(tài)緩解，神經(jīng)根粘連松解，脊柱功能恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)力增強(qiáng)[11]。臨床應(yīng)用中，還可根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)穴位進(jìn)行推拿，起到活化細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞代謝，加速細(xì)胞有害物質(zhì)滲出，增強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退作用，從而減輕疼痛程度。牽引治療能解除滑膜嵌頓，使腰椎關(guān)節(jié)力學(xué)平衡恢復(fù)，同時(shí)拉大椎間隙，通過纖維環(huán)張力的改變而加大髓核負(fù)壓，縮小突出物，局部壓迫也可得以緩解[12]。本研究將中醫(yī)推拿與牽引聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥，結(jié)果顯示相對(duì)于單純的牽引治療，聯(lián)合治療總有效率更高，聯(lián)合治療后觀察組VAS顯著低于對(duì)照組，JOA顯著高于對(duì)照組。以上結(jié)果提示中醫(yī)推拿聯(lián)合牽引治療能更好地緩解疼痛，恢復(fù)腰椎功能，從而提高治療療效。

腰椎間盤突出癥狀的改善不僅與縮小椎間盤突出物有關(guān)，還可能與關(guān)節(jié)、肌肉組織力學(xué)有關(guān)。與椎間盤突出等結(jié)構(gòu)病理改變相比，關(guān)節(jié)肌肉的力學(xué)問題等功能病理改變所致的腰痛更為常見[13]。MPF和IEMG是反映肌肉疲勞程度及收縮特性的指標(biāo)，靈敏度較高[14]。本研究檢測(cè)患者腰背伸肌群電信號(hào)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者治療前，兩側(cè)腰背伸肌MPF和IEMG水平差異較大，提示腰椎間盤突出患者兩側(cè)腰背伸肌群收縮失衡，與周楠等[15]研究結(jié)果一致。治療后，觀察組右側(cè)MPF和IEMG值明顯升高，與左側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示聯(lián)合治療可提高腰背伸肌群運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元募集數(shù)量及運(yùn)動(dòng)單位放電頻率，使腰背伸肌群疲勞緩解，肌肉收縮能力增強(qiáng)，同時(shí)有助于兩側(cè)腰背伸肌群收縮平衡狀態(tài)的恢復(fù)。

腰椎間盤損傷能刺激機(jī)體釋放一氧化氮、前列腺素、TNF-α、TXB2等化學(xué)物質(zhì)，促進(jìn)局部炎性反應(yīng)發(fā)生，使局部疼痛加劇。有研究認(rèn)為椎間盤組織壞死、腰部炎癥、腰椎間盤基質(zhì)合成與分解均與炎性細(xì)胞因子作用有關(guān)[16]。IL-1β是炎癥形成的重要因子，也是一種致痛物質(zhì)，在正常腰椎間盤組織中檢測(cè)不到其表達(dá)，但腰椎間盤突出組織中表達(dá)水平較高[17]。TNF-α主要由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎性因子，從而促進(jìn)炎性反應(yīng)發(fā)生。有研究顯示，腰椎間盤突出患者血清TNF-α水平明顯高于健康者，其可能參與了腰椎間盤退變[18]。而不同程度壓迫性出血常見于腰椎間盤突出患者，可活化血小板，迅速升高TXB2水平，易形成血栓或栓塞，最終引起組織缺血缺氧[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-1β、TNF-α和血漿TXB2水平顯著低于對(duì)照組，提示中醫(yī)推拿聯(lián)合牽引治療能有效降低血清炎性因子水平和血漿TXB2水平，減輕機(jī)體炎性狀態(tài)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，中醫(yī)推拿聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥能有效緩解、減輕患者腰椎疼痛，增強(qiáng)患者活動(dòng)能力，臨床療效顯著，其作用機(jī)制可能與改善腰背伸肌群力學(xué)、降低炎癥水平有關(guān)。