胺碘酮聯(lián)合貝那普利治療陣發(fā)性心房顫動的療效和安全性

劉圣蘭，夏和鳳

（東臺市人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 鹽城 224200）

陣發(fā)性房顫是一種常見的心律失常之一，是各種器質(zhì)性心臟病、高血壓和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病情等嚴(yán)重進(jìn)展的結(jié)果和表現(xiàn)[1]?；颊咭坏┌l(fā)生房顫，可能就會伴有心力衰竭與腦梗死等并發(fā)癥，這是因為房顫能夠使患者血流動力學(xué)發(fā)生改變，最嚴(yán)重的情況是導(dǎo)致患者休克死亡。一般情況下，左心室舒張功能障礙、心房肌纖維化以及血壓的升高等都可能會導(dǎo)致房顫的發(fā)生。近些年有調(diào)查研究表明，房顫的發(fā)生和維持與腎素血管緊張素的激活有密不可分的聯(lián)系，所以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶可以用于陣發(fā)性房顫的預(yù)防以及治療?，F(xiàn)對我院近年來收治的140例陣發(fā)性房顫患者分別采用胺碘酮以及胺碘酮和貝那普利聯(lián)合治療，觀察其治療效果和用藥安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年3月在我院內(nèi)科診治的陣發(fā)性房顫患者140例，作為研究對象。男68例，女52例；年齡41～84歲，平均59.4±6.2歲；病史2個月～12年，平均3.2±1.4年；冠心病43例，高血壓性心臟病15例，肺源性心臟病11例，風(fēng)濕性心臟病7例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)3例，原因不明3例。根據(jù)患者的知情同意選擇，將入選對象分成觀察組（n=82）和對照組（n=58）。比較兩組患者的一般資料，無顯著差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：入選對象均有器質(zhì)性心臟病、高血壓病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等病史，發(fā)生房顫時出現(xiàn)不同程度的心悸、胸悶、頭昏、乏力等明顯癥狀，均心電圖和超聲心動圖等檢查確診；一年中應(yīng)最少發(fā)生5次房顫，并且這其中需要最少2次房顫具備心電圖或者是動態(tài)心電監(jiān)測證明；心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級，左心房內(nèi)徑＜40 mm；符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、不典型心絞痛；病竇綜合征，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重心功能不全，終末期心臟?。焕^發(fā)性血壓，電解質(zhì)紊亂，血液性疾病，肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；近1個月內(nèi)使用過其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物和抗心律失常藥物，用藥禁忌癥等。

1.3 治療方法

糾正不良生活習(xí)慣，制訂合理的膳食標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)的體育鍛煉；保持健康的心理。積極治療原發(fā)疾病，預(yù)防感冒和勞累等誘因；年齡＞75歲的患者以及有血栓高危因素等患者，應(yīng)給予抗凝治療；按需使用調(diào)血脂、降血糖和降血壓等藥物。①觀察組：采用鹽酸胺碘酮片（生產(chǎn)商：杭州賽諾菲制藥；商品名：可達(dá)龍；國藥準(zhǔn)字：H19993254；規(guī)格：0.2 g/10片/盒）和鹽酸貝那普利片（生產(chǎn)商：北京諾華制藥；商品名：洛汀新；國藥準(zhǔn)字：H20030514；規(guī)格：10 mg/10片/盒）聯(lián)合治療?？蛇_(dá)龍口服，第1周時，一天3次，每次1片；第2周時，一天2次，每次1片；第3周時，一天1次，每次1片。洛汀新口服，一天1次，每次1片；服用2周后血壓仍然＞140/90 mmHg，則將貝那普利片每天增加5 mg，直至血壓控制在正常范圍內(nèi)；如果血壓＜90/60 mmHg，則將貝那普利片每天減量5 mg。②對照組：單用鹽酸胺碘酮片口服治療。均為連續(xù)服用12個月，為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①病情監(jiān)測：治療期間密切監(jiān)測患者的心率、心律、心功能指標(biāo)等病情變化，每周至少給予1次心電圖和血壓等檢查，3個月檢查1次心功能指標(biāo)和心臟彩超，及時調(diào)整藥物劑量。密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時作出相應(yīng)的處理。②觀察指標(biāo)：治療12個月后，再次檢查患者的左心房內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏出量（SV）和腦鈉肽（BNP）等心功能指標(biāo)；觀察和統(tǒng)計兩組的竇性心律維持率、總有效率和心血管不良事件率和再入院率等療效指標(biāo)；以及藥物不良反應(yīng)率等指標(biāo)。③療效判定：用藥2周后心電圖未顯示心房纖顫，或者Holter檢查結(jié)果房顫發(fā)生率降為0～10%，而且房顫的各種臨床表現(xiàn)不再出現(xiàn)，為顯效；用藥2周后心電圖未顯示心房纖顫，或者Holter檢查結(jié)果房顫發(fā)生率為10～20%，而且發(fā)生房顫時的臨床表現(xiàn)較治療前有所改善，為有效；用藥兩周后各項檢查都沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生房顫時的臨床表現(xiàn)較治療前無改善甚至加重，為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理。計數(shù)資料以（n，%）表示，組間用x2比較；計量資料以±s表示，組間用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心功能指標(biāo)的比較

12個月的療程結(jié)束后隨訪，觀察組的左心室收縮期內(nèi)徑（LVSD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏出量（SV）和腦鈉肽（BNP）等心功能指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對照組，差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 n LVSD（mm） LVEF（%） SV（mL） BNP（ng/L）觀察組 82 38.5±3.2 46.3±4.5 52.7±4.6 138.4±8.5對照組 58 32.3±3.4 39.2±4.7 45.4±4.8 122.5±8.2

2.2 療效指標(biāo)的比較

12個月的療程結(jié)束后隨訪，觀察組的竇性心律維持率和總有效率均明顯高于對照組，心血管不良事件率和再入院率低于對照組，差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效指標(biāo)的比較[n（%）]

2.3 藥物不良反應(yīng)的比較

觀察組出現(xiàn)8例（9.76%）輕度的藥物不良反應(yīng)，其中上腹部不適、惡心嘔吐1例，頭暈乏力3例，低血壓2例，竇性心動過緩2例；對照組出現(xiàn)5例（8.62%）輕度的藥物不良反應(yīng)，其中上腹部不適、惡心嘔吐1例，頭暈乏力2例，低血壓2例；經(jīng)及時處理后緩解，未影響治療依從性；無神經(jīng)精神癥狀、肝腎功能損害、血小板減少、甲狀腺功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組的藥物不良反應(yīng)率比較，無顯著差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

有研究資料表明[3]，陣發(fā)性心房顫動可誘發(fā)和增加心血管類型疾病的發(fā)病率和死亡率，與心房內(nèi)的肺靜脈、冠狀靜脈竇、上腔靜脈、界嵴等處的特殊結(jié)構(gòu)有著密切關(guān)系，這類結(jié)構(gòu)組織內(nèi)存在著“類起搏細(xì)胞”，可以進(jìn)行快速運動，從而使心房肌電發(fā)生重構(gòu)。胺碘酮可通過延長心臟纖維動作電位Ⅲ相的時程來減少鉀內(nèi)流，增強(qiáng)膜穩(wěn)定性；降低心房、心室和結(jié)區(qū)的心肌興奮性，減慢房室旁路的傳導(dǎo)，延長心肌組織產(chǎn)生動作電位的時間以及有效不應(yīng)期，降低自律性；通過抑制非競爭性α-和β-腎上腺能受體，降低竇房結(jié)自律性，遏制房室結(jié)構(gòu)的功能。臨床上使用胺碘酮時不僅可以有效地維持竇性心律，治療各種房性心律失常、結(jié)性心律失常和室性心律失常，還可以遏制心房肌的重構(gòu)。然而目前臨床上對胺碘酮的使用觀察效果來看，如果給予胺碘酮單劑使用，患者的復(fù)發(fā)率相對較高1年的竇性心律維持率大約在67.5～71.8%之間[4]。

有研究表明[5]，左心房內(nèi)徑的大小與陣發(fā)性房顫的發(fā)生和維持具有非常密切的相關(guān)性，左心房內(nèi)徑一旦擴(kuò)大，就會影響到房顫電重構(gòu)，而心房重構(gòu)的關(guān)鍵就在于神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物，能降低左心房壓力和左心室舒張末期壓力，減輕心房的擴(kuò)張，預(yù)防和緩解心房纖維化，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的張力和離子流，延長有效不應(yīng)期，從而遏制左心房內(nèi)徑的擴(kuò)大，減少陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)。貝那普利還能提高血液循環(huán)中緩激肽的生物利用度，增加前列腺素、NO和血管內(nèi)皮衍生超極化因子的水平，提高心臟的順應(yīng)性，改善心肌的舒縮功能，從而延緩心臟重塑和心房重構(gòu)，延緩心室和心房進(jìn)一步擴(kuò)大，有助于維持患者的竇性心律。

在本研究中，觀察組患者采取胺碘酮聯(lián)合貝那普利治療12個月后進(jìn)行隨訪，LVSD、LVEF、SV和BNP等心功能指標(biāo)，較單劑使用胺碘酮的對照組顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；竇性心律維持率、顯效率和總有效率均明顯高于對照組，而心血管不良事件率卻較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）顯示出較好的療效?？梢钥吹贸?，胺碘酮與貝那普利聯(lián)合治療陣發(fā)性房顫會產(chǎn)生協(xié)同作用，分析主要原因有協(xié)同消除易患因素、控制心室率、發(fā)揮竇性心律的維持作用、盡可能地避免發(fā)生疾病復(fù)發(fā)以及栓塞等并發(fā)癥等。同時，胺碘酮與貝那普利聯(lián)合聯(lián)合使用，可抑制血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性，抑制和延緩心臟的重構(gòu)，遏制患者的左心房內(nèi)徑和心室進(jìn)一步增大，從而有效恢復(fù)竇性心律和減少異位心律的復(fù)發(fā)，改善心臟功能[6]。兩組均發(fā)生數(shù)例的藥物反應(yīng)，但癥狀較輕微，經(jīng)及時處理后均得到明顯好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)發(fā)生，對治療依從性和療程開展未產(chǎn)生明顯影響，組間無顯著差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明了聯(lián)合用藥具有較高的安全性。

綜上所述，將胺碘酮聯(lián)合貝那普利共同治療陣發(fā)性心房顫動，能提高竇性心律的復(fù)律率，緩解心臟重構(gòu)，改善心臟功能，減少異位心律的復(fù)發(fā)率，降低心血管不良事件率，延緩疾病的進(jìn)展，改善疾病預(yù)后，同時經(jīng)過觀察隨訪，觀察組的藥物不良反應(yīng)在可控范圍內(nèi)，未能影響治療依從性，是一種療效理想、安全性高的臨床治療方法。