肝腎綜合征的臨床特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

羅小琴

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）02-0066-02

肝腎綜合征，英文簡(jiǎn)稱HRS，指的是患有嚴(yán)重肝病患者，在患病期間出現(xiàn)了FARF（功能性急性腎功能衰竭）情況，屬于一種進(jìn)行性、功能性腎損害疾病，以重癥肝功能障礙、門靜脈高壓者為主要發(fā)病人群，會(huì)有腎功能障礙、內(nèi)源血管異常、動(dòng)脈循障礙等特征，在所有慢性重癥肝炎疾病中，HRS為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患者會(huì)有高肌酐、高血尿素、少尿等典型癥狀出現(xiàn)。本文將對(duì)HRS的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)情況加以闡述，以加深人們對(duì)該疾病的了解與認(rèn)知：

1 HRS疾病的臨床特點(diǎn)是什么？

在臨床研究中，絕大多數(shù)都將HRS作限定解釋，只要提到HRS便是指因重癥竇性門脈高壓、進(jìn)展性肝功能衰竭而引起的腎功能衰竭癥狀，減少了腎血管收縮腎小球率過(guò)率（GFR），同時(shí)還會(huì)伴有水潴留、鈉潴留等嚴(yán)重病癥。對(duì)于患肝硬化疾病患者而言，其機(jī)體會(huì)出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常情況，表現(xiàn)為降低循環(huán)系統(tǒng)血管阻力、提升血漿容量等，且會(huì)有正常動(dòng)脈壓高搏出量跡象，當(dāng)疾病不斷發(fā)展、進(jìn)展，出現(xiàn)水潴留、鈉潴留癥狀時(shí)，便會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈循環(huán)異常，有動(dòng)脈壓下降傾向。HRS能夠?qū)ν谎鲃?dòng)力學(xué)方式進(jìn)行顯示，但患者會(huì)有明顯的動(dòng)脈壓降低發(fā)生，一旦其動(dòng)脈循環(huán)受損，便會(huì)出現(xiàn)代償檢查——失代償過(guò)程產(chǎn)生，最終形成HRS。

在一項(xiàng)調(diào)查中，用多普勒超聲影像學(xué)對(duì)HRS、肝硬化患者進(jìn)行檢查，結(jié)果均出現(xiàn)了股動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈減少情況，說(shuō)明這兩種疾病患者的動(dòng)脈血管收縮并不單被腎循環(huán)所限制，除此之外也可間接說(shuō)明，患有肝硬化疾病，會(huì)使舒張動(dòng)脈血管、周圍血管阻力反應(yīng)減少，內(nèi)循環(huán)血管床為最根本原因。

對(duì)肝硬化患者而言，其HRS的發(fā)展類型主要分為兩種情況，部分患者的GFR會(huì)在短時(shí)間內(nèi)呈進(jìn)行性減低狀態(tài)，其SCr（血清肌酐）、BUN（血尿素氮）水平會(huì)明顯升高，并伴有低鈉血癥、高血鉀癥、少尿癥狀，在治療預(yù)后效果上也極差，此類患者易出現(xiàn)胃腸大出血、急性酒精性肝炎、細(xì)菌性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終加劇腎功能的衰竭程度；部分患者的GFR則呈現(xiàn)出穩(wěn)定性減低狀態(tài)，SCr、BUN水平中度升高，時(shí)間會(huì)持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，相較進(jìn)行性減低患者，其存活期限更長(zhǎng)，但在此之后，患者的腎功能仍會(huì)在短時(shí)間內(nèi)受損。這兩類患者的內(nèi)源性血管收縮、動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)活性十分相似，說(shuō)明二者等的病例發(fā)生機(jī)制有一致性。

2 HRS疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

最早期，臨床上將HRS分成了1型、2型，并將因急性衰竭引起的多臟器功能損傷包含在其中，具有較高的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如，1型HRS的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)是：患者的SCr水平會(huì)在2周時(shí)間內(nèi)超出原水平的2倍，即>221?mol/L，或者是在24h內(nèi)其SCr清除匯率下降了50%，即<20ml/min，且患者會(huì)同時(shí)伴有腎衰竭、低鈉血癥的病癥；2型HRS早期診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者的SCr水平在133～226?mol/L之間（或者是SCr的清除率<40%）。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠?qū)加懈渭膊』颊叩膬煞N腎功能衰竭情況加以明確區(qū)分，但也有一定的局限性，未能將其腎臟損傷的具體原因進(jìn)行區(qū)分、SCr水平亦較高。所以在1996年，IAC提出來(lái)HRS新診斷標(biāo)準(zhǔn)，讓SCr水平有所降低，并將其他腎臟器質(zhì)性疾病排除。

HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷與發(fā)展：

在1996年，IAC發(fā)布的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容如下：患有急性、慢性肝臟性疾病，同時(shí)伴有門靜脈高壓、肝衰竭病癥；未出現(xiàn)尿崩癥、胃腸道大量丟液的癥狀；經(jīng)超聲檢查顯示，患者無(wú)腎臟實(shí)質(zhì)性病變，其尿蛋白水平<500mg/dl；SCr水平應(yīng)>1.5mg/dl；停止對(duì)利尿劑的使用，并實(shí)施1.5l鹽水?dāng)U容，患者的腎功能仍未得到改善，其SCr清除率>40ml/min，或者是SCr水平<1.5mg/dl。

在2007年，IAC發(fā)布的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容為：患者在近期無(wú)腎臟毒性藥物使用史；未出現(xiàn)休克癥狀；具有肝硬化腹水癥狀；白蛋白擴(kuò)容，時(shí)間應(yīng)≥2d，最大時(shí)使用劑量不超過(guò)100g，同時(shí)停止對(duì)利尿劑的使用，完成上述操作患者的腎功能仍未有改善，其SCr水平<1.5mg/dl；SCr的水平應(yīng)>1.5mg/dl；患者無(wú)腎實(shí)質(zhì)病變，尿紅細(xì)胞表現(xiàn)為<50/高倍鏡視野、尿蛋白水平<500mg/dl。

在2015年，IAC發(fā)布的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示：患重期間患者無(wú)休克癥狀；經(jīng)超聲檢查結(jié)果顯示，患者未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)病變，尿紅細(xì)胞顯示為<50/高倍鏡視野、尿蛋白水平<500mg/dl；伴有肝硬化腹水；患者臨床表現(xiàn)同急性腎損傷的定義相符；近期未使用過(guò)氨基糖、非甾體抗炎、對(duì)比增強(qiáng)劑或苷類抗生素等具有腎臟毒性藥物；經(jīng)白蛋白擴(kuò)容（持續(xù)操作2d），最大劑量不超過(guò)100g，并停止對(duì)利尿劑的使用，患者的腎功能仍未有改善。

由上述標(biāo)準(zhǔn)可以看出，1996年IAC發(fā)病的HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的排除性質(zhì)較強(qiáng)，在確診前，需將因器質(zhì)性急性（或慢性）腎衰竭引起的腎功能改變、血流量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻病癥排除在外。有臨床研究顯示，在肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者中，約有三分之一的患者會(huì)在病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)腎臟損傷，而經(jīng)第三代頭孢菌素藥物治療后，這其中又有約三分之一的患者可逆轉(zhuǎn)，所以對(duì)于肝硬化合并腎功能損傷患者而言，應(yīng)將明確細(xì)菌感染者排除。 HRS在臨床表現(xiàn)上，未有明顯的甚腎小管、腎小球損傷，通常情況下亦無(wú)蛋白尿，一旦有蛋白尿情況出現(xiàn)需高度警惕，可能會(huì)因腎臟本身原因而導(dǎo)致腎衰竭的發(fā)生。1996年的診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠經(jīng)對(duì)SCr水平的降低診斷出1型患者，并會(huì)將可逆性腎功能不全患者排除，這是該診斷的優(yōu)勢(shì)，但是，這種標(biāo)準(zhǔn)只以SCr水平作為依靠，很難將HRS具體病情加以反應(yīng)，在SCr清除率的檢測(cè)方面，情況也較為復(fù)雜，難以對(duì)腎功能檢測(cè)準(zhǔn)確性進(jìn)行保證。針對(duì)1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足，2007年IAC對(duì)提出的新診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化，棄用了SCr清除率、去除了次要標(biāo)準(zhǔn)，并將生理鹽水換成人血白蛋白進(jìn)行血容量擴(kuò)容。雖然使標(biāo)準(zhǔn)更加簡(jiǎn)化，但很難對(duì)肝硬化疾病發(fā)展為HRS及時(shí)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)臨床不斷實(shí)踐檢驗(yàn)，2015年IAC再次對(duì)HRS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，此次標(biāo)準(zhǔn)能夠幫助HRS患者予以早期臨床治療，有利于療效的提升。