醫(yī)護(hù)一體化在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用

姜永慧 王玉華 陳奕君

【摘 ?要】目的：分析醫(yī)護(hù)一體化模式在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年5月-2018年10月（醫(yī)護(hù)一體化管理模式實(shí)施前）本科室25例患有糖尿病足潰瘍患者作為對(duì)照組，另選取2018年11月-2019年7月（醫(yī)護(hù)一體化管理模式實(shí)施后半年多）32例患有糖尿病足潰瘍患者作為觀察組。比較兩組患者傷口愈合情況、疼痛程度、平均住院時(shí)間、患者住院花費(fèi)情況、醫(yī)護(hù)患三方滿意度，用來評(píng)價(jià)兩組實(shí)驗(yàn)差異。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組患者傷口愈合率增高，患者自覺疼痛程度減小、平均住院日減少，花費(fèi)減少，醫(yī)護(hù)患三方滿意度提高，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其p值依次為：（p1=.038，p2=0.006，p3=0.029，p4=0.007，p5=0.015，p<0.05）。結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于糖尿病足潰瘍治療不僅能提高傷口愈合率，減少住院時(shí)間，減低患者住院費(fèi)用，還能減輕患者痛苦，提高醫(yī)護(hù)患三方滿意度。本研究為糖尿病足潰瘍治療提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)，也為其他慢性傷口治療提供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;糖尿病足潰瘍;傷口愈合;患者滿意度

【中圖分類號(hào)】R473??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）07-0185-02

據(jù)最新的《中國(guó)成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀》調(diào)查研究顯示，中國(guó)的18歲以上成人糖尿病患病率已高達(dá)11.6%，中國(guó)是糖尿病的重災(zāi)區(qū)，中國(guó)糖尿病的患病人數(shù)已高居全球首位。糖尿病發(fā)病率不斷攀升，糖尿病足作為糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，糖尿病足患者也越來越多。Apelqvist等^[1]對(duì)糖尿病足研究發(fā)現(xiàn)，年輕糖尿病群體發(fā)生率為1.7%～3.3%，老年糖尿病患者的發(fā)生率為5%～10%。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，糖尿病足潰瘍將成為慢性傷口的主要病因^[2]。與急性傷口相比，慢性傷口的傷口愈合涉及一系列更為復(fù)雜多變的生化反應(yīng)，所以在進(jìn)行糖尿病足潰瘍?nèi)韺?duì)癥治療的基礎(chǔ)上，需要多學(xué)科、多專業(yè)綜合管理來進(jìn)行有效的足部處理才能使糖尿病足潰瘍愈合，從而達(dá)到理想療效。傳統(tǒng)糖尿病足潰瘍治療模式（舊模式）是醫(yī)生為治療、換藥的主體，護(hù)士幾乎不參與。隨著患者數(shù)量的大幅度增長(zhǎng)和醫(yī)療業(yè)務(wù)的細(xì)化，醫(yī)生工作量已接近飽和。而糖尿病足潰瘍換藥又是一個(gè)細(xì)致、耐心的工作，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，醫(yī)生每天進(jìn)行糖尿病足潰瘍治療的時(shí)間、精力十分有限，常常缺乏對(duì)傷口的動(dòng)態(tài)評(píng)估及管理，從而影響傷口愈合質(zhì)量^[3]。本科室從2018年起，本著以患者需求為起點(diǎn)，以患者滿意為結(jié)果，試行糖尿病足潰瘍治療新模式，即以經(jīng)過傷口專科護(hù)士培訓(xùn)的護(hù)士為主導(dǎo)，通過醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合評(píng)估、治療、動(dòng)態(tài)管理傷口，運(yùn)用傷口管理TIME原則及濕性愈合理念共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的糖尿病足潰瘍治療服務(wù)。通過開展“醫(yī)護(hù)一體化”治療新模式后，打破了原有醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的格局，重建了醫(yī)、護(hù)、患“三位一體”的嶄新工作格局，提高了患者傷口愈合率，縮短了住院時(shí)間，減少了患者住院費(fèi)用，也減輕了患者痛苦，使醫(yī)護(hù)患三方滿意，達(dá)到患者、醫(yī)生、護(hù)士三方共贏的目的，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料

選取2018年5月至2018年10月（新模式實(shí)施前）本科室25例患有糖尿病足傷口的患者作為對(duì)照組。其中男15例，女10例;年齡43～87歲，平均（64.5±0.5）歲。另選取2018年11月至2019年7月（新模式實(shí)施后半年多）本科32例患有糖尿病足潰瘍患者作為觀察組。其中男20例，女12例;年齡在50～90歲，平均（70±0.50歲）。兩組在性別、年齡等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病足按Wagner分級(jí)，1級(jí)表面潰瘍臨床無感染;2級(jí)較深的潰瘍常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染;（2）年齡大于18歲，具有獨(dú)立判斷能力和溝通能力，能積極配合問卷調(diào)查;（3）均自愿簽訂了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病足合并腎病需透析治療的患者;（2）糖尿病足需介入術(shù)治療或截肢的患者;（3）糖尿病足按Wagner分級(jí)3級(jí)及以上的患者。

1.2方法

1.2.1潰瘍治療模式對(duì)照組采用傳統(tǒng)潰瘍治療模式，觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化潰瘍治療新模式，具體如下：

1.2.1.1前期培訓(xùn)選派科室醫(yī)生前往四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行糖尿病足病的進(jìn)修學(xué)習(xí)，選派對(duì)傷口治療感興趣的高年資護(hù)士參加四川大學(xué)華西醫(yī)院傷口造口專科護(hù)士培訓(xùn)，并取得傷口專科護(hù)士資質(zhì)。派選護(hù)士參加綿陽(yáng)傷口治療短期培訓(xùn)班，掌握傷口治療的相關(guān)理論，再通過科室的幫帶作用，使科室其他護(hù)士對(duì)傷口治療有一定程度的了解，能完成基本的傷口評(píng)估、換藥操作，從而形成不同層次的傷口治療專業(yè)人才。

1.2.1.2建立組織構(gòu)架在科主任及護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下建立醫(yī)護(hù)一體化糖尿病足傷口治療固定團(tuán)隊(duì)，由1名高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師、3名住院醫(yī)師、1名傷口?？谱o(hù)士共5人組成。為便于團(tuán)隊(duì)工作的實(shí)施及績(jī)效評(píng)價(jià)，制定規(guī)范化傷口治療的工作職責(zé)及內(nèi)容，明確傷口治療工作流程，使各成員之間分工合作，職責(zé)明確，對(duì)傷口進(jìn)行分級(jí)管理。

1.2.1.3工作開展根據(jù)傷口的類型和疑難程度實(shí)行三階梯式的傷口治療模式^[4]：（1）一般簡(jiǎn)單傷口（壓力性損傷或皮膚潰瘍等）由責(zé)任護(hù)士或住院醫(yī)師完成基礎(chǔ)的傷口治療工作;（2）慢性感染性傷口由獲得傷口?？谱o(hù)士資質(zhì)的護(hù)士和主管醫(yī)師共同制訂治療方案，共同處理;（3）疑難重癥傷口等會(huì)邀請(qǐng)多學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診，共同制訂綜合的治療方案。根據(jù)傷口程度，團(tuán)隊(duì)成員各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，相互協(xié)作，確?？剖覀谥委煿ぷ鞲咝ч_展。糖尿病足潰瘍傷口病人入院時(shí)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生和傷口?？谱o(hù)士一起對(duì)患者行入院接診，除了常規(guī)的臨床路徑外，需聯(lián)合進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)患者的患肢皮溫、皮膚顏色、皮損、疼痛程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況做好記錄，與對(duì)側(cè)相比較，必要時(shí)進(jìn)行拍照跟蹤留下影像資料并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)留取分泌物做培養(yǎng)，了解患者的整體病情后，在常規(guī)治療糖尿病的基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)成員共同制訂傷口的處理方案，在治療過程中醫(yī)護(hù)聯(lián)合管床、聯(lián)合查房、聯(lián)合交班，聯(lián)合行“自體富血小板凝膠術(shù)”促進(jìn)患者潰瘍?cè)缙谟?。定期開會(huì)總結(jié)，集思廣益，對(duì)患者傷口進(jìn)行及時(shí)而有效的動(dòng)態(tài)管理。傷口治療和清創(chuàng)換藥的主體工作由護(hù)士完成。充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立科室糖尿病足傷口治療微信群，讓每位護(hù)士都清楚地了解每個(gè)患者的傷口情況，同時(shí)建立傷口患者微信群，方便患者出院后隨訪和對(duì)傷口情況進(jìn)行咨詢。

1.2.2觀察指標(biāo)科室負(fù)責(zé)人隨時(shí)深入病房，通過現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問、問卷調(diào)查等方式來了解患者的傷口愈合率及對(duì)換藥的舒適度、換藥時(shí)疼痛程度（疼痛程度評(píng)估均采用數(shù)字評(píng)分法）、平均住院時(shí)間、患者住院費(fèi)用、醫(yī)護(hù)患三方滿意度等。同時(shí)傷口治療團(tuán)隊(duì)成員就醫(yī)護(hù)配合情況、醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量、患者滿意度等方面不定期進(jìn)行評(píng)價(jià)和自評(píng)。

1.2.3傷口愈合情況評(píng)價(jià)。治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色恢復(fù)正常，無膿性分泌物，潰瘍面完全愈合;顯效：局部腫脹及皮膚顏色改善，膿性分泌物顯著減少，傷口無惡臭，潰瘍面縮小70%以上，傷口深度變淺（傷口面積的計(jì)算方法：患者入院時(shí)運(yùn)用傷口標(biāo)尺測(cè)量傷口的長(zhǎng)、寬、深，并與最后的傷口進(jìn)行對(duì)比）;有效：局部腫脹及皮膚顏色改善，膿性分泌物有所減少，傷口惡臭降低，潰瘍面縮小30%以上;無效：達(dá)不到有效指標(biāo)。將治愈、顯效和有效歸納為潰瘍管理總體有效，其余歸納為無效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用

SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者傷口愈合情況比較

觀察組傷口治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，見表1。

X²_治愈=4.28，p=0.038，X²_顯效=0.25，p=0.617，X²_有效=2.64，p=0.104，X²_無效=0.82，P=0.36

2.2兩組患者換藥時(shí)傷口疼痛程度比較

觀察組換藥時(shí)傷口疼痛程度明顯比對(duì)照組小，P<0.05，見表2。

X²_無痛=7.44，p=0.006，X²_輕度疼痛=1.20，p=0.273，X²_中度疼痛=9.62，p=0.0019，X²_重度疼痛=2.0，p=0.157

2.3兩組患者住院均次費(fèi)用比較

觀察組住院均次費(fèi)用比對(duì)照組少，P<0.05，見表3。

X²_6-8千=4.71，p=0.029，X²_8千-1萬=0.68，p=0.40，X²_1萬-1.2萬=0.05，p=0.82，X²_1.2萬以上=1.35p=0.245

2.4兩組平均住院時(shí)間比較

觀察組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，見表4。

2.5兩組醫(yī)、護(hù)、患三方滿意度比較

問卷調(diào)查顯示，觀察組醫(yī)生滿意度、護(hù)士滿意度、患者滿意度均較對(duì)照組顯著提高，P<0.05，見表5。

X²_醫(yī)生=7.65，p=0.005，X²_護(hù)士=6.26，p=0.012，X²_患者=5.84，p=0.015

3 討論

3.1新模式能夠提高傷口愈合率及舒適度

在新模式下，醫(yī)護(hù)之間進(jìn)行有效溝通，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，系統(tǒng)、全面、規(guī)范的管理，使傷口愈合情況越來越好，說明新模式更加能夠提高傷口的愈合率。在舊模式中，醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)往往在疾病本身，考慮從診療和手術(shù)上如何將疾病治愈，加上醫(yī)生精力有限、工作量大，與患者接觸時(shí)間比較少，每天觀察和處理傷口只能抽空進(jìn)行，因時(shí)間緊迫而缺乏對(duì)傷口的動(dòng)態(tài)評(píng)估、觀察及管理，治療可能不夠全面和深入，在一定程上影響傷口愈合。然而，糖尿病足傷口因自身疾病發(fā)展較快、復(fù)雜多變，因治療時(shí)間的延誤而不能早期發(fā)現(xiàn)傷口異常情況。創(chuàng)面的滲出液中含有大量的乳酸，容易造成傷口的炎癥期延長(zhǎng)，甚至傷口停滯^[5]，從而影響了傷口愈合的質(zhì)量。新模式中護(hù)士每天與患者密切接觸，對(duì)患者的病情、治療、心理等變化了解得最清楚，能早期發(fā)現(xiàn)情況并給醫(yī)生提供動(dòng)態(tài)信息，有效進(jìn)行干預(yù)，避免外在因素所造成的治療空隙，從而保證傷口信息的及時(shí)性和治療的有效性。所以，新模式能夠強(qiáng)化糖尿病足傷口護(hù)理，可有效促進(jìn)傷口愈合，避免截肢。在傷口治療過程中對(duì)舒適度影響最大的問題是疼痛，也是目前最難解決的問題。大部分傷口患者都有過疼痛的體驗(yàn)，而只有極少部分的慢性傷口疼痛得到治療^[6]。慢性傷口疼痛患者有對(duì)安全、自尊、愛與歸屬及自我實(shí)現(xiàn)的需要。舊模式中進(jìn)行傷口換藥的往往是由進(jìn)修生、研究生或低年資醫(yī)生從事，沒有接受過專業(yè)傷口治療培訓(xùn)，對(duì)患者心理需求就很容易忽視;在進(jìn)行傷口清洗時(shí)掌握不好擦洗的力度，往往會(huì)使患者的傷口出血、疼痛^[7]。而傷口護(hù)理時(shí)護(hù)士會(huì)著重于與患者的溝通交流，分散患者的注意力，使護(hù)理工作與解釋同時(shí)做到位，為每位患者提供個(gè)性化的舒適護(hù)理服務(wù)和健康教育;同時(shí)利用專業(yè)的傷口知識(shí)、預(yù)防和減少傷口創(chuàng)傷和疼痛的理念來進(jìn)行操作;另一方面注意選擇適合的敷料，減少外界對(duì)傷口的機(jī)械和化學(xué)刺激，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷^[8]。醫(yī)護(hù)一體化共同評(píng)估患者疼痛程度，為患者進(jìn)行換藥時(shí)采取階梯式止痛方式，以減輕患者疼痛程度，提高患者舒適度。新模式能夠有效地體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念，最大限度地減輕患者疼痛，明顯提高了患者的舒適度。

3.2新模式縮短患者平均住院時(shí)間

糖尿病足患者所需住院和康復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)，花費(fèi)最多，單例糖尿病足治療費(fèi)用波動(dòng)在4595～28000美元^[9]。慢性傷口導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，從勞動(dòng)力喪失角度難以估計(jì)，還增加了醫(yī)療成本^[10]。新模式的實(shí)施，使糖尿病足的治療流程再造和優(yōu)化，合理使用臨床路徑，使患者以最短、最快的時(shí)間完成各項(xiàng)檢查，有效縮短患者住院時(shí)間;醫(yī)護(hù)聯(lián)合進(jìn)行工作，患者能及時(shí)了解治療的進(jìn)展，提高了對(duì)傷口治療的認(rèn)可度，使得配合度、依從性增加，減少患者平均住院時(shí)間，因而從整體上降低治療的住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院人力成本，提高臨床療效。平均住院時(shí)間的縮短，可提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率，有效緩解老百姓住院難，住院貴的問題，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程更好的服務(wù)于患者。

3.3新模式能夠提高醫(yī)護(hù)患三方滿意度對(duì)新模式的應(yīng)用，使醫(yī)護(hù)之間既有分工又有合作，增加了醫(yī)護(hù)間的交流，更加能夠相互體諒，尊重理解對(duì)方，形成良好工作氛圍，提升團(tuán)隊(duì)凝聚力，使工作程序更加順暢。醫(yī)護(hù)共同參與管理也提高了信息互動(dòng)性，提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的信任度，還可有效減少醫(yī)生工作量，醫(yī)生可以有更多時(shí)間精于自己的業(yè)務(wù)，進(jìn)而提高醫(yī)生的工作效率。相對(duì)醫(yī)生而言，護(hù)士進(jìn)行傷口治療的積極性更高，自愿性更強(qiáng)。自愿是具有高度主觀能動(dòng)性和激發(fā)潛力的行為，自愿也是實(shí)現(xiàn)互動(dòng)的前提和基礎(chǔ)^[11]。在新模式中，護(hù)士能充分展示自己的能力與才華，拓寬了臨床護(hù)士的職業(yè)發(fā)展空間，擴(kuò)寬了護(hù)理深度和廣度，職業(yè)成就感會(huì)大大增強(qiáng)，護(hù)士的職業(yè)價(jià)值得以延伸，工作積極性也隨之提高。聯(lián)動(dòng)工作模式避免了重復(fù)工作，工作重點(diǎn)突出，杜絕了醫(yī)護(hù)矛盾，工作關(guān)系更加融洽，提高了工作效率。醫(yī)護(hù)共同查房時(shí)護(hù)士對(duì)于自己不理解或有異議的地方可以及時(shí)詢問，這也是護(hù)理繼續(xù)教育的有效補(bǔ)充，促進(jìn)護(hù)士業(yè)務(wù)能力的有效提升。醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系是社會(huì)各界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題。醫(yī)護(hù)一體化新模式的應(yīng)用，改變了醫(yī)護(hù)各施其職，各行其是的傳統(tǒng)模式，使醫(yī)生和護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，以達(dá)到醫(yī)護(hù)患三者聯(lián)動(dòng)，這樣的工作模式為患者提供了整體的、連續(xù)的、人文的、個(gè)性化的服務(wù)，改善就醫(yī)體驗(yàn)，優(yōu)化住院流程，減少了護(hù)患、醫(yī)患之間的矛盾，防范了醫(yī)療糾紛，提高了患者的滿意度，為和諧的醫(yī)護(hù)患之間的關(guān)系提供了一種新方法。新模式能夠提高糖尿病足潰瘍患者治療的舒適度，增加患者認(rèn)可度，從而提高了患者的滿意度。綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化治療模式是傷口治療作為在新的醫(yī)療理念背景下逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)?？浦委?、護(hù)理工作。將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于糖尿病足患者管理中，使醫(yī)生、護(hù)士、患者三位一體，緊密配合，不僅能有效提高患者傷口愈合率，減少住院時(shí)間，還能減輕患者痛苦，提高醫(yī)護(hù)患三方滿意度，同時(shí)也為其他慢性傷口的管理提供參考依據(jù)，值得臨床上廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]ApelqvistJ，LarssonJ.Whatisthemosteffectivewaytoreduceincidenceofamputationinthediab eticfoot[J].DiabetesMetabResRev，2000，16（Suppl1）：S75-83.

[2]JiangY，HuangS，F(xiàn)uX，etal.Epidemiologyofchroniccutaneouswounds in China[J]. WoundRepairRegen，2011，19（2）：181-188.

[3]陳佳麗，寧寧.四川地區(qū)三級(jí)醫(yī)院傷口治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（1）：77-79.

[4]寧寧，陳佳麗，呂娟.實(shí)施三級(jí)階梯式傷口治療工作模式的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志， 2012，27（5）：400-402.

[5]周業(yè)平.應(yīng)用負(fù)壓治療傷口的臨床實(shí)踐及進(jìn)展[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版， 2009，4（1）：4-5.

[6]DoughtyDB.Strategiesforminimizingchronicwoundpain[J].Home HealthcNurse，2004，22（11）：784-787.

[7]劉君.現(xiàn)在傷口護(hù)理手冊(cè)[M].珠海：珠海出版社，2006：12-13.

[8]龔艷，楊莉琴，張霞，魯波.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017年12月第33卷第24期JModMed Health，December2017，Vol.33.

[9]FrykbergRG，ArmstrongDG，GiuriniJ，etal.Diabeticfootdisorders. Aclinicalpracticeguidel ine.FortheAmericanCollegeofFootandAn- ·3841·，NkleSurgeonsandtheAmericanCollegeofFootandAnkleOrthopedics andMedicine[J].JFootAnkleSurg，2000，39（5Suppl）：S1-60.

[10]MedinaA，ScottPG，GhaharyA，etal.Pathophysiologyofchronicnon-healingwounds[J]. JBurnCareRehabil，2005，26（4）：306-319.

[11]汪曉東，李立.結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作診治模式下人員構(gòu)架的探究與實(shí)踐[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（2）：235-238.