小兒與成人崁頓疝126例治療分析

郝小峰

【摘 ?要】目的：探討小兒腸管崁頓與成人腸管崁頓的時間與腸管功能障礙率 及壞死率的關系。方法：觀察治療分析126例崁頓疝病例，結果：成人崁頓疝4小時可出現(xiàn)功能障礙，6小時以上有腸管壞死可能。結論：小兒崁頓疝腸管功能障礙率及壞死率崁頓相同時間條件均低于成人崁頓疝。

【關鍵詞】小兒;成人崁頓疝;腸功能障礙;腸壞死

【中圖分類號】R198??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0101-01

【Abstract】Objective：To investigate the relationship between the time of infantile and adult intubation and the rate of intestinal dysfunction and necrosis. Methods：126 cases of strangulated hernia were observed and analyzed. Results：in adults， strangulated hernia may have dysfunction in 4 hours， and bowel necrosis in more than 6 hours. Conclusion：the rate of intestinal dysfunction and necrosis in children with Guyton hernia is lower than that in adults at the same time.

【Key words】children; adult strangulated hernia; intestinal dysfunction; intestinal necrosis

我院于2018年以來共收治崁頓疝患者126例，均行急診手術治療，其中腸管壞死者行腸管部分切除術者12例，術后出現(xiàn)腸功能障礙者90例，78例例崁頓疝行疝囊單純高位結扎術，48例行疝囊高位結扎+腹壁修補術，我們發(fā)現(xiàn)，成人崁頓疝腸壞死機率高，腸功能障礙明顯，術后恢復明顯慢于小兒崁頓疝。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組患者共126例，期中兒童66例，女性1例年齡1～6歲，平均年齡3～5歲，成人60例，女性5例，年齡22～77歲，平均年齡52歲，崁頓時間2～5小時者80例，兒童48例，成人32例，崁頓時間5～8小時者30例，兒童16例，成人14例，崁頓時間8～72小時16例，兒童1例，成人15例。

1.2治療觀察

本組126例崁頓疝均行急診手術，崁頓時間2～8小時兒童組48例，手術見切開疝囊后有淡黃色滲出液流出，崁頓腸管呈淡紅色，腸管飽滿腸壁彈性好，松解內環(huán)口后可見腸管蠕動及腸系膜動脈搏動明顯，隨即將腸管回納腹腔，行疝囊單純高位結扎術，術后肛門排氣均在24小時內，隨即進流質飲食，無明顯腸功能障礙表現(xiàn)，恢復順利。對崁頓時間相同的成人32例，手術切開疝囊見淡黃色至淺紅色滲出液，腸管呈深紅色，腸管飽滿，腸壁彈性好，松解內環(huán)口后15分鐘內可見腸管蠕動，腸系膜動脈搏動明顯，腸管顏色慢慢恢復正常，將崁頓腸管回納腹腔，行疝囊高位結扎+腹壁修補術，術后72小時內肛門排氣，進流質飲食，順利恢復。崁頓5～8小時的兒童組16例手術時，切開疝囊見腸管呈深紅色，滲出液呈淡紅色，腸壁輕度淤血水腫，腸管飽滿彈性好，松解內環(huán)口后用溫鹽水紗布熱敷腸管15分鐘觀察，腸管壁轉紅潤，腸系膜動脈博動明顯，回納腸管入腹腔，行疝囊單純高位結扎術，術后72小時內肛門排氣，順利恢復。崁頓同樣時間的成人14例，術中切開疝囊見腸管呈紫紅色，有淡紅色滲液，松解內環(huán)口后，鹽水紗布熱敷腸管15分鐘觀察，腸管顏色由紫紅色轉為深紅色，蠕動和腸系膜動脈搏動明顯可見，還納腸管，常規(guī)行疝囊高位結扎+腹壁修補術，術后12例出現(xiàn)腹脹，經禁食水3天以上，10例緩解恢復肛門排氣，進食康復，2例腹脹嚴重者給胃腸減壓3天后肛門排氣進食，恢復較慢。

崁頓8～72小時的兒童8例手術切開疝囊時見腸管呈深紅色，淡紅色滲出液5例，淡黃色滲出液3例，腸壁水腫，松解內環(huán)口后腸管飽滿管壁彈性好觀察15分鐘見腸管顏色逐漸變紅潤，腸蠕動和腸系膜動脈搏動可見，回納腸管行單純疝囊高位結扎，禁食2天后肛門均排氣，恢復飲食康復。崁頓同樣時間的成人8例手術切開疝囊見可見腸管呈自黑色無光澤松解內環(huán)口后可見腸管塌癟，腸系膜動脈無明顯博動，須用利多卡因進行系膜封閉注射并放回腹腔15分鐘后觀察，有2例腸管功能恢復，可見腸蠕動和腸系膜動脈博動，回納腸管入腹腔，行疝囊高位結扎+腹壁修補術，余6例腸管功能無恢復跡象，行腸管部分切除術疝囊高位結扎+腹壁修補術，術8例均給胃腸減壓，3天后肛門排氣腸功能恢復，循序進食康復。

1.3治療體會

通過16年來的126例崁頓疝臨床治療觀察，崁頓同樣時間的小兒崁頓疝崁頓腸管要比成人崁頓腸管血運通暢性好，小兒腸管壞死率及功能障礙率遠低于成人崁頓疝，出現(xiàn)這種臨床表現(xiàn)的原因可能是，小兒內環(huán)口組織比較柔軟，對腸管擠壓程度相對較輕故腸管功能障礙率和壞死率均低于成人。

2 討論

手術過程中我們發(fā)現(xiàn)：（1）麻醉后，部分患兒病內容物自行回納，而嵌頓的腸管是否出現(xiàn)絞窄及壞死，腔鏡下判斷較為明確。對于一時難于判斷，在腹腔內環(huán)境下觀察一段時間也有助于判斷是否必要行腸切除。（2）同擇期腹腔鏡病手術一樣，急診手術同樣可同時處理對側隱匿病，術中無需剝離病囊及精索，對精索干擾小，復發(fā)率低。（3）手術過程中如發(fā)現(xiàn)腸壞死現(xiàn)象則需行腸切除，腔鏡輔助下切口更小，創(chuàng)傷更小。嵌頓病開放手術時，組織層次不清晰，有切破腸管風險;對腹壁肌肉及筋膜組織損傷大;病囊水腫，易撕裂;加之精索及其血管細小，辨認困難，從而導致復發(fā)幾率及術后缺血性翠丸炎發(fā)生幾率增加，而腹腔鏡手術可完全克服上述風險因素。（4）腹腔鏡下嵌頓病復位時，一方面由于麻醉狀態(tài)下肌肉充分松弛;另一方面，腹腔內持續(xù)性正壓作用;再次，可在腹腔內直視下用腸鉗輔助牽拉腸管，體外用手配合按壓，回納機率高，而且回納后可觀察腸管血運，既避免了手法復位風險，也避免了陰性剖腹探查。（5）復位與病囊高位結扎一期完成，既縮短了住院時間，也避免了再次入院手術。

總結急診腹腔鏡手術治療小兒及成人腹股溝嵌頓病經驗，我們體會到操作時應注意以下技巧：①左側輔助孔宜選用5 mm Trocar，置入5 mm操作鉗，使抓持腸管時受力均勻，避免本已水腫的腸管遭受進一步損傷。②回納時，配合頭低腳高位，5 mm操作鉗夾持梗阻以下段腸管持續(xù)均勻用力回拉，體外用手配合按壓。③由于嵌頓腸管擠壓，精索血管不同程度受壓，翠丸出現(xiàn)可能血運及回流障礙，荷包縫合時切忌縫扎精索血管，手術完畢應檢查陰囊有無積氣及積液，翠丸有無扭轉及移位，避免缺血性翠丸壞死及缺血性翠丸炎發(fā)生。④置入Trocar時，動作應輕柔，尤其是置入左側Trocar時應在直視下進行，避免醫(yī)源性腸管損傷。

關于腹股溝疝修補材料選擇的問題，目前臨床上常用的疝修補材料分為可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料。我國 2014版的成人腹股溝疝診療指南中對嵌頓疝行急診手術不推薦使用材料，對有污染可能的手術，不推薦使用不吸收材料進行修補。但越來越多的文獻支持急診腹股溝嵌頓疝修補術中使用疝補片，且多為擇期手術中使用的不可吸收材料，以輕量型為佳;部分文獻也使用可吸收材料。對生物補片和合成補片腹股溝疝修補進行比較分析，認為生物補片與合成補片在術后復發(fā)率方面沒有差異，但減少了術后疼痛且可在可能污染（如嵌頓疝）的情況下使用。但生物補片價格昂貴，目前使用最多的還是合成的不可吸收材料。

綜上所述，腹股溝嵌頓疝一旦明確診斷需急診手術，術前謹慎評估病情，選擇合適的手術時機、麻醉、手術方式、修補材料，才能達到最好治療效果。

參考文獻

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