雙手麻木腫痛—腕管綜合征—舌體腫大—λ輕鏈

患者男，66歲，主因“多關(guān)節(jié)疼痛4年，雙手間斷麻木紅腫3年余?！比朐河谔旖蜥t(yī)科大學(xué)總醫(yī)院?；颊咦?013年無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，就診于外院，CT示“膝滑膜炎”，予間斷理療對癥，效果欠佳。2014年出現(xiàn)右手第1、2、3指麻木、疼痛，無腫脹，外院肌電圖示：右正中神經(jīng)遠端潛伏期延長，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)在腕部減慢，考慮“腕管綜合征”，行“腕管綜合征松解術(shù)”，癥狀可緩解。后逐漸出現(xiàn)雙手掌側(cè)皮膚發(fā)紅及雙手第1、2、3指麻木、疼痛，夜間明顯，及雙肩、肘、踝關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，外院B超示：左手多發(fā)屈指肌腱腱鞘滑膜炎，左腕正中神經(jīng)受壓，符合“腕管綜合征”。并因皮疹行皮膚活檢示：表皮角化過度，血管周圍少量淋巴細胞、組織細胞浸潤。2017.9就診于外院，查血常規(guī)正常，ESR11mm/h，生化：白蛋白38g/L，球蛋白17g/L，余（-）。尿蛋白932mg/24h，行“左腕管松解術(shù)”，病理示：（腕管）肌肉及脂肪組織增生，局部粘液變性，纖維化及鈣化，肌纖維橫紋肌模糊，血管周圍較多淋巴細胞浸潤?；颊咦杂X麻木癥狀稍緩解。后出現(xiàn)雙手麻木疼痛癥狀反復(fù)及吞咽困難，為進一步診治收入我院。自發(fā)病以來患者精神、睡眠可，有便秘，2-3天/次，尿量可，體重下降5kg。既往史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，步入病房，口齒不清，皮膚無蒼白、黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口腔粘膜無潰瘍，伸舌右偏，舌體腫大，可見齒痕，甲狀腺未觸及腫大，心肺無特殊發(fā)現(xiàn)，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙手掌側(cè)皮膚發(fā)紅，可見長約5cm縱行疤痕，雙手指腫脹，增粗，雙腕關(guān)節(jié)輕壓痛，余關(guān)節(jié)無壓痛、腫脹，雙足跟部皮膚發(fā)紅、增厚。

入院后完善各項檢查：血尿便常規(guī)正常。血生化：白蛋白 42g/L，球蛋白22g/L，肌酐 62umol/L，尿蛋白1344mg/24h，免疫：ANA1：100斑點型，IgG 850mg/dl，IgA 61mg/dl，IgM 23mg/dl，補體C3 71mg/dl，CRP 0.13mg/dl，ESR 12mm/h，余抗體（-）。肌電圖：運動傳導(dǎo)：正中神經(jīng)：左、右腕-拇短展肌運動潛伏期延長，Erbs點-腋點可見明顯運動傳導(dǎo)阻滯，腋點-肘-腕運動傳導(dǎo)速度減慢，余（-）。尺神經(jīng)：左、右腕-小指展肌運動潛伏期輕度延長，Erbs點-腋點明顯運動傳導(dǎo)阻滯，余（-）。感覺傳導(dǎo)：左正中神經(jīng)末端感覺傳導(dǎo)未能檢出確切波形，右正中神經(jīng)感覺波幅明顯減低，感覺傳導(dǎo)速度減慢，尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度輕度減慢。胸部CT：多發(fā)微結(jié)節(jié);骨ECT：雙側(cè)肩、肘、腕、膝關(guān)節(jié)及雙手小關(guān)節(jié)處示蹤劑濃集，不除外關(guān)節(jié)慢性炎性病變;骨密度：低骨量。血β2微球蛋白：3.51mg/L，尿β2微球蛋白：3.5mg/L，血清蛋白電泳：未見M蛋白帶;血清免疫固定電泳：λ輕鏈弱陽性;血清游離λ輕鏈520mg/L;血清游離κ/λ=0.012，尿游離λ輕鏈455mg/L，尿游離κ/λ=0.062，尿本周氏蛋白電泳：λ輕鏈、λ游離輕鏈泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，尿本周氏蛋白陽性，為λ游離輕鏈型。皮膚活檢：真皮皮下組織輕度炎癥浸潤，可見均質(zhì)團塊狀物質(zhì)，考慮淀粉樣變。剛果紅染色（+），免疫組化λ（+），κ（-）。胸骨骨髓涂片：幼稚漿細胞比例14%，髂骨骨髓涂片：幼稚漿細胞比例17%，骨髓活檢：可見多量漿樣細胞，免疫組化Lysozyme多量細胞陽性，MPO部分細胞陽性，CD38和CD138多量細胞陽性，λ散在陽性，κ陰性，考慮多發(fā)性骨髓瘤。綜上診斷為多發(fā)性骨髓瘤λ游離輕鏈型，繼發(fā)性淀粉樣變性，轉(zhuǎn)入血液科，予RD方案（來那度胺25mg qn d1-d21、地塞米松20mg d1、2、8、9、15、16、22、23）化療2個療程復(fù)查胸骨幼稚漿細胞比例8%，髂骨幼稚漿細胞比例14%，改為VRD方案（硼替佐米2600ug d1、8、15、22+來那度胺25mg d1-21+地塞米松20mg d1、2、8、9、15、16、22、23）化療1個療程復(fù)查骨髓涂片：MM-CR，患者雙手麻木、紅腫均有所好轉(zhuǎn)，并繼續(xù)規(guī)律化療。

分析與討論：

本例患者以多關(guān)節(jié)腫痛起病，緩慢進展，逐漸出現(xiàn)雙手麻木、紅腫，體格檢查可見舌體腫大，雙手掌側(cè)皮膚發(fā)紅，關(guān)節(jié)壓痛，結(jié)合肌電圖，考慮腕管綜合征^[1]。腕管綜合征是最常見外周神經(jīng)卡他綜合征^[2]，約一半患者無特殊原因，或常見于頸椎病、糖尿病、肢端肥大癥、妊娠、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等人群中，女性占大多數(shù)，以及需要長期使用手為主的工種，另外在甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、脊髓空洞癥、癌腫、血液透析、淀粉樣變性等相關(guān)疾病中亦可出現(xiàn)^{[3， 4]}。本例患者病史較長，臨床表現(xiàn)上無感染、中毒、慢性疾病等表現(xiàn)，本次經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查，未發(fā)現(xiàn)代謝性疾病、自身免疫病、腫瘤等系統(tǒng)性疾病的證據(jù)，檢查發(fā)現(xiàn)尿本周氏蛋白陽性，為λ游離輕鏈型，進一步完善骨穿及剛果紅染色診斷為MM繼發(fā)淀粉樣變性。

MM為一種B細胞的惡性漿細胞瘤，約占所有血液系統(tǒng)腫瘤的10%-15%，臨床上常表現(xiàn)為貧血，高鈣血癥，骨侵蝕，腎功能異常，反復(fù)感染、外周神經(jīng)病變等，診斷依賴于骨髓活檢發(fā)現(xiàn)漿細胞瘤以及發(fā)現(xiàn)與疾病相關(guān)的器官損害^[5]。淀粉樣變性發(fā)生在大約5%的多發(fā)性骨髓瘤患者中，臨床上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致的腕管綜合征正中神經(jīng)受累及對稱性的腕及雙手小關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)類似，即使無明顯臨床特征，剛果紅染色可作為診斷依據(jù)^[6]。淀粉樣變性常表現(xiàn)為蛋白尿、室間隔肥厚、舌體肥大^[7]、皮膚色素沉著、頑固性胸腔積液、聲音嘶啞、腕管綜合征等，MM的病人合并腕管綜合征強烈提示可能會有淀粉樣變性^[8]。本例患者皮膚活檢剛果紅染色提示淀粉樣變性，且免疫組化λ陽性，故考慮λ輕鏈型淀粉樣變性。

治療選擇方面，MM為慢性進展、不可治愈性疾病，治療方案的選擇往往與疾病分期相關(guān)。無癥狀的意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）患者常常不需要治療，這些約占MM患者的20%。無癥狀型MM出現(xiàn)病情進展的危險因素包括：漿細胞產(chǎn)生大量M蛋白、骨髓漿細胞比例增多、異常的游離輕鏈比例等，因此建議隨診間隔為2-3個月1次。當(dāng)患者出現(xiàn)貧血、放射學(xué)改變的骨病、腎損害等臨床表現(xiàn)時，則需藥物干預(yù)治療。近年來，沙利度胺、硼替佐米、來那度胺的使用已有效改善MM病人的預(yù)后^[9]。年齡小于65歲，無嚴重并發(fā)癥的初治MM患者首選高劑量化療（HDT）和自體干細胞移植（ASCT），而無法耐受HDT及ASCT的病人首選馬法蘭、強的松聯(lián)合沙利度胺或硼替佐米治療。繼發(fā)淀粉樣變性的MM患者與僅患MM和淀粉樣變性病的患者相比，高劑量的馬法蘭及干細胞移植可能增加藥物治療相關(guān)的死亡率并降低完全緩解率，且預(yù)后更差，因此早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療顯得尤為重要^[10]。

本例患者的診斷提示，以腕管綜合征起病的淀粉樣變性并不常見，且MM患者繼發(fā)淀粉樣變性常因癥狀不典型被忽視，對以腕管綜合征為首發(fā)癥狀的患者，在篩查常見病因同時，應(yīng)考慮到淀粉樣變性可能，同時積極尋找證據(jù)，并考慮到MM繼發(fā)淀粉樣變性的可能。

診治難點：

本例患者以腕管綜合征，伴尿蛋白增多及舌體腫大，無其他特異性臨床表現(xiàn)，臨床上容易漏診、誤診;

本患者病程中持續(xù)監(jiān)測無高球蛋白血癥，且MM繼發(fā)淀粉樣變性發(fā)病率低，也為進一步正確的診斷帶來困難;

啟示：

對于以反復(fù)腕管綜合征為表現(xiàn)的患者，在篩查常見病因的同時，應(yīng)考慮到淀粉樣變性可能，注意取活檢以明確;

MM繼發(fā)淀粉樣變性雖少見，但預(yù)后差，因此早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療尤為重要。

參考文獻

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作者簡介：

元紹苓（1989-）女，漢族，天津市，醫(yī)師，碩士研究生，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，風(fēng)濕免疫專業(yè)。