橈神經(jīng)淺營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面的護(hù)理

孫建弟　董曉璐

【摘? 要】目的：總結(jié)和探討橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面后的護(hù)理方法。方法 對(duì)我科自2019年以來(lái)的13例橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部組織缺損及虎口開(kāi)大病例，實(shí)施術(shù)前、術(shù)后一般護(hù)理及心理護(hù)理等干預(yù)，觀察術(shù)后皮瓣的成活情況。結(jié)果：13例患者皮瓣全部成活，未發(fā)生血供不足及壞死情況，外觀和功能恢復(fù)良好。結(jié)論：術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)后密切的觀察和及時(shí)正確的判斷，精心的護(hù)理是保證皮瓣成活的關(guān)鍵之一，有效的康復(fù)指導(dǎo)可促使其功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】橈神經(jīng)淺營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣;手部創(chuàng)面;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? ??【文章編號(hào)】1004-7484（2020）09-0208-02

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是一種新型的軸形皮瓣，其成活基礎(chǔ)是皮神經(jīng)周圍的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管。該類皮瓣具有血管蒂恒定，血供可靠且不犧牲主干動(dòng)脈^[1]，有足夠長(zhǎng)的蒂部以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是手部、腕部皮膚軟組織缺損修復(fù)的較理想的組織瓣。我科自2019年以來(lái)，以橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部組織缺損及虎口開(kāi)大13例，術(shù)后皮瓣均成活，報(bào)告如下：

1.臨床資料

本組13例，男7例，女5例，年齡17-47歲，平均年齡34歲，其中機(jī)器絞扎傷2例，切割傷1例，燒燙傷、修復(fù)拇指橈側(cè)軟組織缺損，手背軟組織缺損各2例，瘢痕攣縮虎口開(kāi)大成形6例，皮瓣為1.5cm×3cm，3.0cm-6.0cm，皮瓣蒂平均長(zhǎng)7.5cm，供區(qū)直接縫合9例，全厚皮片移植覆蓋4例。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)檢查，抽血查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，心電圖胸透。

3.術(shù)后一般護(hù)理

3.1病人安置在單人病房，每天空氣消毒2次，裝備有多功能動(dòng)態(tài)殺菌機(jī)。早晨開(kāi)窗通風(fēng)，使空氣對(duì)流，室溫22-25℃，空氣濕度50—60%。

3.2保溫? 皮瓣局部保溫，同時(shí)在移植皮瓣上方30—40cm用40—60瓦的烤燈持續(xù)照射，并以單層紗布覆蓋皮瓣。若伴有神經(jīng)損傷感覺(jué)異常，禁用熱水袋局部保暖。

3.3絕對(duì)臥床休息，患肢抬高制動(dòng)，敷料不宜包扎過(guò)緊，以免影響皮瓣區(qū)供血。密觀皮瓣顏色，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，溫度及腫脹情況。

3.4 禁煙? 病房?jī)?nèi)禁止吸煙，內(nèi)設(shè)禁煙標(biāo)志，嚴(yán)禁患者、家屬及探視人員吸煙，因香煙中的尼古丁有收縮血管，導(dǎo)致血管痙攣的作用。應(yīng)用抗痙攣藥物如罌粟堿30mg遵醫(yī)囑按時(shí)肌注。

3.5保證足夠的輸液量? 術(shù)后5天內(nèi)輸液在3000ml/d以上，避免因血容量不足引起血管代償性收縮痙攣。

3.6 鎮(zhèn)靜止痛藥物運(yùn)用? 傷口痛疼難忍，致病人情緒不穩(wěn)定。為減輕疼痛保持病人安靜 ，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜止痛劑。

3.7 抗菌素的使用? 合理使用有效抗生素預(yù)防感染，注意監(jiān)測(cè)體溫變化，不超過(guò)37.5℃為宜。

3.8應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物抗凝血藥物? 如低分子右旋糖酐，丹參，燈盞花注射液等。

3.9預(yù)防藥物過(guò)敏及輸液反應(yīng)? 嚴(yán)格無(wú)菌護(hù)理操作及三查八對(duì)，使用抗菌素，更換抗菌素前均應(yīng)作藥敏皮試。因過(guò)敏及輸液反應(yīng)致微循環(huán)障礙，直接影響皮瓣存活。

3.10術(shù)后心理護(hù)理

心理康復(fù)對(duì)機(jī)體功能康復(fù)起著積極的作用，做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。本組4例術(shù)后存在焦慮心理，我們運(yùn)用溝通技巧與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解病人心理狀況，向其介紹手術(shù)的必要性和以往成功的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)醫(yī)生的水平，以增強(qiáng)病人信心，消除不良情緒，積極配合治療。

4.皮瓣的觀察

4.1皮瓣的色澤、溫度及腫脹程度? 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀察皮瓣的顏色溫度及腫脹程度。24小時(shí)后每4—6小時(shí)觀察一次，測(cè)皮溫最好部位要固定，同時(shí)與健側(cè)作比較。觀察色澤的變化要避免干擾因素，應(yīng)將烤燈偏離或關(guān)閉，在自然光線下觀察皮瓣的顏色，皮瓣觀察窗口不要涂碘伏等消毒劑。

4.2腫脹程度? 主要觀察移植皮瓣的皮紋及是否有水泡。本組有3例術(shù)后3天皮膚腫脹并出現(xiàn)水泡，予抬高患肢，尊醫(yī)囑運(yùn)用甘露醇，B—七葉皂甙鈉等脫水消腫藥物。術(shù)后腫脹消退，皮紋出現(xiàn)。

4.3毛細(xì)血管回流測(cè)定? 用棉簽輕壓皮瓣觀察窗口皮膚并迅速移開(kāi)，可看見(jiàn)有一蒼白圈，且在數(shù)秒內(nèi)迅速恢復(fù)充盈。

5.血管危象的觀察及護(hù)理

術(shù)后1—2小時(shí)易發(fā)生血管危象，若皮溫低于健側(cè)3—4⁰C且皮瓣蒼白，張力低，毛細(xì)血管反應(yīng)消失，說(shuō)明動(dòng)脈痙攣或栓塞。靜脈危象皮膚表現(xiàn)為顏色發(fā)紫，皮紋不明顯或消失，溫度下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，晚期甚至消失，皮膚遠(yuǎn)端出現(xiàn)淺表水泡^[2]。針對(duì)不同的手術(shù)方式及護(hù)理重點(diǎn)不同。營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣移植，單純健側(cè)皮瓣移植，順行皮瓣與逆行皮瓣不同。

5.1順行皮瓣移植在旋轉(zhuǎn)皮瓣蒂時(shí)，因角度大，很容易導(dǎo)致皮瓣靜脈回流障礙，我們要注意皮管橋的腫脹程度及顏色變化，觀察有無(wú)靜脈危象。

5.2逆行皮瓣因其供血方式逆行，皮瓣在靜脈血回流方式上是由后動(dòng)脈的伴行靜脈采取迷路式回流，易發(fā)靜脈回流障礙，我們術(shù)后定時(shí)觀察患肢動(dòng)脈搏動(dòng)，肢端血液循環(huán)情況。

6.討論

6.1? 微血管是指血管口徑在0.3-0.5cm的肌性血管，當(dāng)受到機(jī)械、寒冷、疼痛炎性物質(zhì)刺激時(shí)極易發(fā)生痙攣而繼發(fā)血管栓塞。其原因是由于微血管口徑小，吻合術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞創(chuàng)傷相對(duì)大^[3]。血管口徑越小，收縮反應(yīng)越明顯，易導(dǎo)致血管痙攣，痙攣的血管其血流量及流速都有所改變，進(jìn)而形成血栓^[4]。無(wú)論是痙攣或血栓均對(duì)游離移植營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣的存活構(gòu)成嚴(yán)重威脅。所以不同時(shí)期發(fā)生的血管危象及早發(fā)現(xiàn)和確診，積極處理，在治療及護(hù)理上有決定性意義，并可提高移植組織或器官的存活率和功能恢復(fù)率。

6.2? 皮膚顏色變化和毛細(xì)血管回流測(cè)定，是早期反映血循環(huán)狀態(tài)最直接最迅速，受外界干擾因素最小的兩項(xiàng)指標(biāo)^[5]。確診為血栓時(shí)，應(yīng)立即探查，爭(zhēng)取在6小時(shí)內(nèi)重建血液循環(huán)[6]。早期監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)危象，為恢復(fù)血循環(huán)贏取寶貴時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1]鄒美芬，黎秀芳，劉毅，楊力;小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的術(shù)后護(hù)理[J];南方護(hù)理學(xué)報(bào);2011年06期.

[2]謝燕冰，李文瑜，吳裕梅;癌性潰瘍放療后游離皮瓣修復(fù)病人的護(hù)理[J];中華護(hù)理雜志;2012年01期.

[3]吳容，徐華萍，蔡麗紅，施健，陳雅琴;防止皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣回流障礙的圍手術(shù)期護(hù)理[J];中華護(hù)理雜志;2009年09期.

[4]應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損 - 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)） - 2010， 12（30）.

[5]橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手部組織缺損 - 中國(guó)美容醫(yī)學(xué) - 2012， 21（z1）.

[6]橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手部爆炸傷創(chuàng)面 - 醫(yī)藥前沿 - 2014（11）.