獨(dú)參湯聯(lián)合溶栓治療心肌梗死的療效及對(duì)心肌再灌注及心功能的影響

張 馳,徐 莉,徐 超,趙生娣,管倩倩,王 珣

(1.武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院 心內(nèi)科,湖北 武漢430081；2.武漢市第三醫(yī)院 心內(nèi)科,湖北 武漢430060)

急性心肌梗死是臨床常見病、多發(fā)病,也是造成冠心病患者的主要死亡原因之一[1,2]。近年來,此病發(fā)病率及臨床病死率都逐年上升,已嚴(yán)重威脅到人們的身體健康和生命安全。目前,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、靜脈溶栓是治療此病的主要方法,但大部分患者經(jīng)PCI后存在冠脈再通后心肌組織再灌注不完全,甚至無法再灌注等情況,導(dǎo)致心功能受損及預(yù)后不良[3,4]。近年來,中醫(yī)藥在治療急性心肌梗死方面取得了明顯進(jìn)步,逐漸成為臨床治療的重要手段之一[5]。本研究探討中藥獨(dú)參湯聯(lián)合溶栓對(duì)心肌梗死的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年11月－2018年10月收治的急性心肌梗死患者150例,均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)制定的急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)診斷符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),明確為急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性出血、出血癥及出血趨向；②凝血功能障礙,近期(48h內(nèi))接受溶栓治療；③相關(guān)藥物過敏；④半年內(nèi)有外科手術(shù)史。根據(jù)患者入院編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(75例)和觀察組(75例)。對(duì)照組含男44例、女31例,年齡45～76歲,平均年齡(62.54±5.48)歲,BMI指數(shù)(24.22±1.23)kg/m2；其中急性PCI 44例,非PCI 31例；合并癥：高血壓29例,糖尿病21例,高血脂癥16例。觀察組含男45例、女30例,年齡45～76歲,平均年齡(62.37±5.44)歲,BMI指數(shù)(24.41±1.42)kg/m2；急性PCI 47例,非PCI 28例；合并癥：高血壓26例,糖尿病23例,高血脂癥17例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜及相應(yīng)合并癥對(duì)癥治療,同時(shí)給予阿托伐他汀、阿司匹林以及氯吡格雷等基礎(chǔ)性治療。對(duì)照組采用早期靜脈溶栓治療,尿激酶20萬U加入到20 mL、5%葡糖糖注射液中經(jīng)微導(dǎo)管動(dòng)脈泵泵入；依諾肝素：0.5～0.75mg/kg皮下注射,1次/d。溶栓后進(jìn)行血管造影,確定血管是否疏通,根據(jù)血管疏通情況可重復(fù)進(jìn)行溶栓,但尿激酶總量不得超過60萬U,溶栓時(shí)間不能超過12 h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予獨(dú)參湯(人參30 g,大棗5枚)治療,常規(guī)水煎服50 mL左右,1劑/d,分早、晚2次服用,連續(xù)服用5日。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

參照王澤榮等[8]相關(guān)報(bào)道,根據(jù)治療后造影情況,觀察心肌組織是否出現(xiàn)毛玻璃變化來評(píng)價(jià)心肌灌注情況,分級(jí)為0～3級(jí)：其中,未見心肌纖維顯影為0級(jí)；少量的心肌顯影為1級(jí)；中度心肌纖維顯影,但未達(dá)到非梗死區(qū)動(dòng)脈造影正常心肌纖維顯影,心肌纖維部分灌注為2級(jí)；正常心肌纖維顯影,心肌纖維獲得完全再灌注為3級(jí)。其中,將0～1級(jí)認(rèn)定為心肌纖維無灌注,2～3級(jí)視為心肌纖維有效或完全灌注。計(jì)算兩組有效再灌注率＝(2級(jí)例數(shù)＋3級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。給予兩組患者定期心電圖檢查,以其心電圖中的等電位線為PR段,然后進(jìn)行ST段基線高度的測量(QRS波后80ms部位位置的ST段)[9]：①未回落：ST段抬高回落幅度不高于30%；②部分回落：ST段抬高回落幅度高于31%低于69%；③完全回落：ST段抬高回落幅度不小于70%?；芈渎剩?完全回落例數(shù)＋部分回落例數(shù))/總例數(shù)×100%。采集兩組清晨(空腹時(shí)間大于8h)靜脈血,室溫條件下靜置30 min,3 000 r/min下離心10 min,取上清液,－20℃?zhèn)浯?采用ELISA法對(duì)GDF-1水平進(jìn)行測定。采用GE-ViVid7型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀檢測治療前后左心室舒張、收縮末容積及射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)(LVEDV、LVESV、LVEF),并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測定,包括收縮壓、舒張壓及心輸出量。治療前后對(duì)兩組患者采用Triage免疫熒光檢測儀對(duì)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Mb)水平進(jìn)行測定,試劑盒購于英國朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量調(diào)查表(QLQ-C30)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7],評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后心肌再灌注情況比較

觀察組心肌有效再灌注率93.33%(70/75),明顯高于對(duì)照組的90.00%(60/75),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后心肌再灌注情況比較[n(%)]

2.2 兩組治療后的心電圖ST段回落率情況比較

與對(duì)照組患者治療后相比,觀察組患者的心電圖ST段回落率明顯較高,P＜0.05。見表2。

2.3 兩組治療前后心功能變化情況比較

治療后,兩組LVEDV、LVESV水平均降低,LVEF均升高,觀察組LVESV低于對(duì)照組、LVEF高于對(duì)照組組(P＜0.05)；治療后兩組LVEDV無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組治療后的心電圖ST段回落率比較[n(%)]

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化情況比較 (±s)

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化情況比較 (±s)

注：與治療前比較,◆P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 時(shí)間 LVEDV LVESV(mL) LVEF(%)對(duì)照組 75 治療前 146.55±25.13 90.46±19.67 46.45±6.14治療后 128.34±23.34◆ 77.35±17.26◆ 55.35±7.45◆觀察組 75 治療前 148.84±24.54 91.21±20.45 46.39±5.89治療后 125.85±8.78◆ 65.67±13.55◆▲ 62.15±6.34◆▲

2.4 兩組患者治療前后血清GDF-15以及血心梗三項(xiàng)水平比較

與治療前相比,兩組血清CK-MB、cTnI、Mb水平均明顯降低,GDF-15水平明顯升高,觀察組改善更明顯(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清GDF-15以及血心梗三項(xiàng)水平比較 (±s)

表4 兩組患者治療前后血清GDF-15以及血心梗三項(xiàng)水平比較 (±s)

注：與治療前比較,◆P＜0.05)；▲與對(duì)照組治療后比較,P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 時(shí)間 CK-MB(g/L) cTnI(g/L) Mb(g/L) GDF-15(g/L)對(duì)照組75觀察組75治療前治療后治療前治療后45.52±3.54 30.12±3.17◆45.49±3.62 17.28±2.25◆▲3.85±1.04 2.82±1.05◆3.81±1.07 0.59±0.21◆▲201.43±22.47 134.72±18.52◆201.65±22.34 67.65±10.35◆▲2.23±0.75 2.88±0.86◆2.21±0.72 3.53±1.02◆▲

2.5 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況

與治療前相比,兩組收縮壓、舒張壓以及心輸出量均明顯升高,且觀察組患者上述指標(biāo)改善更為顯著(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 (±s)

表5 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 (±s)

注：與治療前比較,◆P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 時(shí)間 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心輸出量(L/min)對(duì)照組75觀察組75治療前治療后治療前治療后80.34±4.51 92.32±5.97◆80.35±4.56 99.87±5.02◆▲53.06±3.66 62.62±4.02◆53.08±3.63 69.37±4.57◆▲3.04±0.53 4.16±0.72◆3.01±0.56 5.32±0.83◆▲

2.6 兩組臨床不良反應(yīng)情況比較

兩組均出現(xiàn)輕度血小板減少情況,此外,觀察組出現(xiàn)2例消化道出血、3例梗死后心絞痛；對(duì)照組出現(xiàn)3例消化道出血、5例梗死后心絞痛。兩組不良反應(yīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.7 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

觀察組治療后QLQ-C30評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05),見表6。

表6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (±s,分)

注：與治療前比較,◆P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 時(shí)間 身體功能 認(rèn)知功能 角色功能 情緒功能 社會(huì)功能對(duì)照組 75 治療前 11.75±3.12 2.26±1.25 2.27±1.17 5.89±1.25 2.22±1.11治療后 14.36±3.38◆ 3.26±1.25◆ 3.78±1.25◆ 9.28±2.03◆ 3.39±1.26◆觀察組 75 治療前 11.76±3.19 2.24±1.27 2.28±1.18 5.87±1.27 2.25±1.12治療后 17.74±3.13◆▲ 4.48±1.29◆▲ 4.88±1.27◆▲ 11.59±2.15◆▲ 4.47±1.26◆▲

3 討論

急性心肌梗死的病因多而復(fù)雜,其致病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌持續(xù)性急性缺血,導(dǎo)致心臟供血不足或供血中斷,造成心肌組織損傷或壞死[10,11]。臨床對(duì)于此病的治療目標(biāo)是打通堵塞或閉塞的冠狀動(dòng)脈,恢復(fù)心肌正常血流灌注及心臟功能,避免心肌組織受到更大的損傷,從而起到改善預(yù)后的作用。PCI是治療此病的重要手段之一,具有較高的血管再通率,但患者臨床經(jīng)PCI后仍存在心肌再灌注不完全的現(xiàn)象,即便是心肌再灌注分級(jí)3級(jí)的患者仍然存在心肌微循環(huán)異常、心功能出現(xiàn)下降的情況。靜脈溶栓仍是目前臨床治療急性心肌梗死的快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的重要治療手段,對(duì)于心肌再灌注及心功能的改善具有更為顯著的療效[12,13]。

中醫(yī)認(rèn)為,急性心肌梗死屬中醫(yī)學(xué)“真心痛”“喘證”“胸痹”等范疇,其病因與飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵、年老體衰等有關(guān),其基本病機(jī)為心脈閉塞不通所致心失所養(yǎng),引起胸悶、胸痛等癥狀[14],其病性屬本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛主要為心氣虛,乃為氣虛,中醫(yī)理論認(rèn)為,氣虛可致氣血生化不足,導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢,血停則為瘀,心脈閉阻,血行中斷；標(biāo)實(shí)主要為氣滯、血瘀、痰阻等,患者出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證故誘發(fā)此病[15]。因此依據(jù)中醫(yī)辨證治療原則應(yīng)以補(bǔ)心益氣、活血通絡(luò)進(jìn)行基本治療。獨(dú)參湯僅由人參1味中藥組成,具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、活血通絡(luò)之功。人參中含有人參皂甙及多糖等多種成分,現(xiàn)代藥理研究證實(shí),人參皂甙可提高動(dòng)物對(duì)失血性休克的代償能力,提高心肌收縮力,減輕痙攣,增加組織器官的血液灌注,從而改善休克狀態(tài)[8]。GDF-15是一種反應(yīng)凝血狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷的敏感標(biāo)志物,在急性心肌梗死患者血清中出現(xiàn)高表達(dá)。本研究應(yīng)用獨(dú)參湯結(jié)合溶栓治療心肌梗死患者,結(jié)果觀察組心肌有效再灌注率及LVEF水平高于對(duì)照組,LVESV低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者的血清CK-MB、cTnI及Mb水平均明顯降低,GDF-15、收縮壓、舒張壓及心輸出量明顯升高,且觀察組患者上述指標(biāo)改善更為顯著(P＜0.05)。這是因?yàn)楠?dú)參湯結(jié)合溶栓可減輕左心室負(fù)荷,減少心肌耗氧量和做功量,從而改善左心室功能,并可提高心肌血流灌注,增加GDF-15分泌,改善內(nèi)環(huán)境,減輕心肌細(xì)胞及心肌缺血再灌注損傷,對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。

綜上所述,獨(dú)參湯結(jié)合溶栓治療可顯著提高心肌梗死患者心肌有效再灌注率,改善心功能,臨床不良反應(yīng)少,臨床療效顯著,用藥安全,值得臨床推廣應(yīng)用。