足三里注射胃復(fù)安治療慢性腎衰竭惡心嘔吐臨床研究

張 怡,潘廣輝

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南250014)

慢性腎衰竭(CRF)是由多種原因引起的腎臟受損并呈進(jìn)行性惡化,導(dǎo)致腎臟明顯萎縮,不能維持其基本功能,進(jìn)而引起各種代謝廢物累積,影響腎臟及其他系統(tǒng)的一類臨床綜合征。西醫(yī)治療CRF常采用抑酸護(hù)胃、對(duì)癥止吐及充分透析等方法,雖然有一定的治療效果,但仍面臨較多問(wèn)題,如起效慢、療效不明顯等。通過(guò)臨床觀察,惡心嘔吐是其最常見癥狀,嚴(yán)重影響了患者的正常治療和生活,并易導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化,但其發(fā)病原因及機(jī)制尚未完全明確。胃復(fù)安為臨床常用止吐藥,對(duì)胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣、惡心嘔吐等有較好的治療效果,目前臨床常用足三里穴位注射或肌肉注射胃復(fù)安治療CRF引起的惡心嘔吐。本研究探討足三里注射胃復(fù)安防治CRF伴惡心嘔吐的療效,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年1月－2018年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科門診及住院的CRF伴惡心嘔吐患者61例,隨機(jī)分為觀察組31例,對(duì)照組30例。觀察組包括男18例、女13例,年齡28～76歲,平均54.21歲,平均病程18.65個(gè)月。對(duì)照組包括男16例、女14例,年齡32～73歲,平均51.45歲,平均病程19.37個(gè)月。所有患者均有CRF伴惡心嘔吐。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》中慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家衛(wèi)生部1993年版的《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]：①脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證。主證：畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,惡心嘔吐,肢體困重。次證：腰部冷痛,脘腹脹滿,大便不實(shí),夜尿清長(zhǎng),口中粘膩,舌苔厚膩或有齒痕,脈沉弱；②脾腎氣虛兼濕濁證。主證：倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,惡心嘔吐,肢體困重。次證：脘腹脹滿,大便不實(shí),口淡不渴或粘膩,舌苔厚膩或有齒痕,脈沉細(xì)；③肝腎陰虛兼血瘀證。主證：面色晦暗,頭暈頭痛,腰痛或腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱。次證：大便干結(jié),尿少色黃,肌膚甲錯(cuò),肢體麻木,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,少苔,脈沉細(xì)或脈澀。凡符合主證2項(xiàng),次證1項(xiàng)以上者即可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CRF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿受試并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合西診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有明顯外感、重度感染或極度衰弱者；③過(guò)敏性體質(zhì)患者；④精神疾病患者；⑤伴有嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,且不能糾正者；⑥伴有嚴(yán)重消化道出血或胃腸道腫瘤患者。

1.6 中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、不良反應(yīng)的受試者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組治療 準(zhǔn)確選取足三里穴位即犢鼻穴下3寸,距脛骨前緣一橫指尖處。用手指深壓,患者有酸麻重脹感覺后,常規(guī)消毒局部皮膚進(jìn)行注射。注射方法：選取2.5mL空針,抽取胃復(fù)安10mg,用碘伏消毒左手食指,待干后指端切按在穴位旁邊,右手持針,緊靠左手指甲面將針垂直刺入穴位,不斷捻轉(zhuǎn)、提插,待患者得氣后回抽無(wú)血,即可推注藥液,注射完畢拔出針頭,用無(wú)菌棉簽輕按壓針眼。

2.1.2 對(duì)照組治療 用常規(guī)止吐藥胃復(fù)安10 mg肌肉注射。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥治療痞滿證的臨床研究指導(dǎo)原則》為判斷標(biāo)準(zhǔn)。輕度：每日泛惡或嘔吐1～2次；中度：每日泛惡或嘔吐3～4次；重度：每日泛惡或嘔吐4次以上。

2.2.2 癥狀改善時(shí)間 注射胃復(fù)安注射液后至惡心嘔吐癥狀緩解的時(shí)間。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：療程結(jié)束后癥狀消失；顯效：療程結(jié)束后癥狀消失,癥狀分級(jí)減少兩級(jí)；有效：療程結(jié)束后癥狀消失,癥狀分級(jí)減少一級(jí)；無(wú)效：未達(dá)到上述療程判定標(biāo)準(zhǔn)。

學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)要求學(xué)生在考試系統(tǒng)中進(jìn)行自我模擬測(cè)試與階段性檢測(cè)，檢測(cè)知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)掌握情況，也同時(shí)為學(xué)生的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)提供依據(jù)，學(xué)生需要在教師設(shè)置的截止日期之前完成測(cè)試，成功提交答案后平臺(tái)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行評(píng)分與反饋，逾期就不給予提交。授課教師可以及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，并對(duì)測(cè)試成績(jī)不理想的學(xué)生進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和輔導(dǎo)。學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的自我測(cè)試成績(jī)，作業(yè)和實(shí)驗(yàn)成績(jī)，階段性檢測(cè)成績(jī)及學(xué)生在平臺(tái)討論區(qū)的參與度等，均可以作為對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要組成部分[5]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。取α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較

兩組治療前性別、年齡、病程等一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n)

3.2 兩組證型情況比較

觀察組含脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證14例、脾腎氣虛兼濕濁證11例、肝腎陰虛兼血瘀證6例；肝腎陰虛兼血瘀證患者數(shù)量少于脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者數(shù)量,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組含脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證13例、脾腎氣虛兼濕濁證12例、肝腎陰虛兼血瘀證5例；肝腎陰虛兼血瘀證患者數(shù)量少于脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者數(shù)量,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示與肝腎陰血兼血瘀證比較,脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者更易發(fā)生惡心嘔吐；而脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證和脾腎氣虛兼濕濁證患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的情況大致相當(dāng)。見表2。

表2 兩組證型情況比較 (n)

3.3 兩組療效比較

治療后,觀察組治愈2例,顯效13例,有效15例,無(wú)效1例,總有效率96.77%；對(duì)照組治愈1例,顯效11例,有效16例,無(wú)效2例,總有效率93.33%。兩組療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示胃復(fù)安注射液足三里注射與肌肉注射比較,緩解惡心嘔吐癥狀更佳。見表3。

表3 兩組療效比較 (n)

3.4 兩組癥狀改善時(shí)間比較

治療后,觀察組于(1±2.76)min后起效,對(duì)照組于(2±1.78)min后起效,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示與肌肉注射相比,足三里注射可更快緩解患者惡心嘔吐癥狀。見表4。

表4 兩組癥狀改善時(shí)間比較 (min)

4 討論

4.1 CRF消化道癥狀的發(fā)病機(jī)制

CRF歸屬于中醫(yī)學(xué)的溺毒、關(guān)格、癃閉、水腫、虛勞、腎勞等范疇,其病機(jī)復(fù)雜,病變涉及多個(gè)臟腑。對(duì)于本病的病機(jī),正虛邪實(shí)已成眾醫(yī)家共識(shí),正虛包括陰陽(yáng)、氣血、臟腑虛損；邪實(shí)則包括水濕、濕熱、瘀血[6]。脾腎虛衰是本病病機(jī)的重要因素,多與濕熱及血瘀兼見,二者既是病理產(chǎn)物,又可加重病情。本病多因久病遷延、精微下泄、腎氣受伐而形成,宋立群[7]認(rèn)為腎氣失養(yǎng)則致腎之陰陽(yáng)氣血衰憊。腎之陰陽(yáng)氣血虧虛,故患者常表現(xiàn)為面色黧黑；腎開竅于耳,腰為腎府,故見患者耳鳴、腰膝酸軟；腎開闔失司,則見小便清長(zhǎng)、夜尿頻多、小便短少、水腫的氣化失常之證。本病病位在腎,久及他臟,以脾臟受累為先。因脾、腎均為調(diào)理體內(nèi)水濕代謝的重要臟器,脾腎虛弱,濕濁留于體內(nèi),稽留日久則生毒、瘀等病理產(chǎn)物。

4.2 CRF發(fā)生惡心嘔吐的證型情況

本研究觀察了CRF脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證、脾腎氣虛兼濕濁證、肝腎陰虛兼血瘀證患者發(fā)生惡心嘔吐的情況,結(jié)果顯示不論觀察組還是對(duì)照組,脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證、脾腎氣虛兼濕濁證患者發(fā)生惡心嘔吐的例數(shù)均多于肝腎陰虛兼血瘀證患者,而脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證與脾腎氣虛兼濕濁證的發(fā)生情況差異不大。

曹式麗[8]認(rèn)為“虛”是CRF病機(jī)的根本所在,以腎虛為中心,脾虛為基要,經(jīng)歷氣虛到陰虛,陰虛變陽(yáng)虛,陽(yáng)虛日久發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛的過(guò)程。腎臟虛弱,腎陽(yáng)失于氣化蒸騰,腎陽(yáng)失于溫煦、推動(dòng),損及脾陽(yáng),致脾失健運(yùn),水濕運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,阻礙中焦氣機(jī),致脾失和降,發(fā)為惡心、嘔吐?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“關(guān)格者…既關(guān)且格,必小便不通,旦夕之間,徒增嘔惡,此因濕邪雍塞三焦,正氣不得升降,所以關(guān)應(yīng)下而小便不通,格應(yīng)上而生嘔吐,陰陽(yáng)絕閉,一旦即死,最為危候?！庇纱丝梢?脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證患者更易出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。

4.3 中醫(yī)學(xué)對(duì)足三里的認(rèn)識(shí)

足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴、胃的下合穴,位于小腿外側(cè),犢鼻下3寸,犢鼻與解溪連線上,主治胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹腹痛、消化不良等?！鹅`樞·邪氣藏府病形》云：“合治內(nèi)府?！薄鹅`樞·五邪》言及“邪在脾胃,皆調(diào)于三里”,提示足三里是治療胃腸疾病的要穴。

胃復(fù)安是一種中樞D受體拮抗劑和胃動(dòng)力藥物,臨床上主要用于各種原因所致的惡心嘔吐、呃逆、消化不良、胃部脹滿等消化道癥狀。肌肉注射胃復(fù)安可提高延髓催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ)的閾值,因此具有中樞性鎮(zhèn)吐作用[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,胃腸功能的雙向調(diào)節(jié)作用因針刺而增強(qiáng),可調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng),使膈肌痙攣趨于正常[10]。足三里處血供豐富,藥物從此進(jìn)入人體后能夠被很好地吸收,迅速提高血藥濃度,藥物得以發(fā)揮作用,從而提高臨床療效[11]。足三里穴位注射胃復(fù)安具有重要意義,首先足三里穴為胃之合穴,在此進(jìn)行穴位注射可調(diào)理脾胃、和中降逆,起到緩解惡心嘔吐的作用；其次足三里穴為保健要穴,穴位注射此穴又可發(fā)揮其扶正培元的作用[12]。

肌肉注射吸收緩慢且作用相對(duì)緩和,即時(shí)效應(yīng)被削弱。而穴位注射既發(fā)揮了傳統(tǒng)中醫(yī)針刺治療的作用,又集中了西藥治療的優(yōu)勢(shì),充分利用針刺循經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及止吐止嘔藥物的功效,避免了肌肉注射的不足。梁晶[14]通過(guò)足三里注射胃復(fù)安注射液治療食管癌化療后引起的惡心嘔吐,發(fā)現(xiàn)足三里穴位注射效果明顯好于普通肌肉注射,有效率達(dá)89.5%。田嵐等[15]使用胃復(fù)安注射液足三里注射治療急性腸胃炎,發(fā)現(xiàn)足三里注射組完全緩解率達(dá)83.33%,明顯優(yōu)于肌肉注射組的56.67%,因而認(rèn)為足三里注射具有操作簡(jiǎn)便、療效確切的特點(diǎn),大大減輕了護(hù)理難度。

5 問(wèn)題與展望

本研究通過(guò)觀察比較足三里穴位注射與肌肉注射胃復(fù)安對(duì)CRF患者惡心嘔吐癥狀的治療效果,認(rèn)為足三里穴位注射療效更佳,緩解癥狀速度更快,且無(wú)不良反應(yīng),可推廣應(yīng)用。但由于樣本量較少、患者主觀感覺存在偏差,本研究仍有很多局限性。另外,本研究只是觀察了單側(cè)足三里注射胃復(fù)安,雙側(cè)足三里注射是否有更好的療效,仍需深入研究。且除本研究中的三個(gè)常見證型外,臨床CRF亦有其他證型患者,故不同證型間的比較仍有待于研究。