集束護理對ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防作用

歐永禎 李冬芬 葉建輝 梁杏玲

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 中心靜脈導(dǎo)管在ICU 中得到廣泛應(yīng)用， 可為危重癥患者提供營養(yǎng)支持、補液、監(jiān)測容量及標(biāo)本采集等［1］。但長期留置導(dǎo)管可能會引發(fā)感染、血栓、組織水腫等并發(fā)癥， 其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染最為常見且發(fā)生率高， 帶給患者嚴(yán)重后果， 這引起了臨床醫(yī)護人員的注意。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展， 人們對臨床護理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求， 在這種形勢下集束護理作為一種新型護理模式應(yīng)運而生， 經(jīng)臨床證實護理元素得到保證［2］。為進一步準(zhǔn)確評價集束護理對ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防作用， 本次研究選取本院收治的180 例行中心靜脈導(dǎo)管置管患者作為研究對象， 探究集束護理的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院ICU 2016 年1 月～2018 年12 月治療的180 例行中心靜脈導(dǎo)管置管患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院12 h 內(nèi)行中心靜脈置管者；入院時未出現(xiàn)并發(fā)感染癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；長期使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者。采用國際隨機字母表法將其分為實驗組和對照組， 各90 例。實驗組患者男48 例， 女42 例；年齡41～85 歲， 平均年齡(62.72±7.43)歲；臨床肺部感染(CPIS)評分(4.31±1.40)分。對照組患者男47例， 女43例；年齡42～86 歲， 平均年齡(62.28±7.91)歲；CPIS 評分(4.18±1.37)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會討論批準(zhǔn)， 獲得研究權(quán)限， 且患者及家屬自愿簽署知情書。

1. 2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預(yù)， 常規(guī)按照無菌操作原則來置管， 使用聚維酮碘對患者置管穿刺周邊皮膚進行消毒， 2 次/d， 并且每日更換輸液器和三通。實驗組給予集束護理干預(yù)， 具體操作方法如下。

1. 2. 1 成立中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染小組 小組成員均接受集束護理理念及流程, 經(jīng)過系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)后上崗操作, 每日有責(zé)任護士值班, 給予患者護理干預(yù), 組長不定期到病房巡視, 檢查組員措施執(zhí)行情況, 責(zé)任護士執(zhí)行完護理措施后填寫維護單, 并且指派專人負(fù)責(zé), 定期考核, 1次/個月。

1. 2. 2 嚴(yán)格手衛(wèi)生和無菌操作原則 院感科或感控員不定期在中心靜脈導(dǎo)管置管前后檢查護理人員手部菌落, 要求操作前必須嚴(yán)格按照7 步洗手法清潔消毒手部, 保證手衛(wèi)生；在置管過程中最大化實行無菌屏障措施, 穿刺部位首選鎖骨下靜脈, 因鎖骨下皮膚濕度和油性更容易控制, 其次為頸內(nèi)靜脈, 避免選股靜脈；插管前使用2%氯己定對穿刺皮膚消毒,嚴(yán)格執(zhí)行最大屏障保護, 避免緊急穿刺。

1. 2. 3 維護和評估導(dǎo)管 感染小組一律使用一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管, 并經(jīng)乙醇棉片擦拭導(dǎo)管接口, 通過2%氯己定的貼膜固定導(dǎo)管, 穿刺流程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn), 更換透明敷料1～2 次/周,無菌敷料吸收滲液在24 h 內(nèi)替換, 定期對穿刺置管護理人員進行培訓(xùn)考核, 每日準(zhǔn)確評估中心靜脈導(dǎo)管留置情況, 密切觀察患者穿刺點及周邊位置是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱及化膿等不良情況［3］。此外, 嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、降鈣素原等指標(biāo), 如體溫異常, 很可能是導(dǎo)管感染, 需采集血標(biāo)本培養(yǎng),抽取外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血進行需氧厭氧菌培養(yǎng), 留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng), 若明確是導(dǎo)管感染, 則需及時對癥治療。經(jīng)導(dǎo)管注射前徹底對導(dǎo)管注射口消毒, 并檢查導(dǎo)管密閉性, 每日評估導(dǎo)管, 及時拔除不必要的導(dǎo)管, 更換導(dǎo)管時重新選擇其他部位。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況、插管時間和住院時間。參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》判定患者是否發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)象［4］， 詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)如下：中心靜脈導(dǎo)管置管患者發(fā)生體溫異常、血常規(guī)升高等感染表現(xiàn)或菌血癥；抽取外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血進行需氧厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性， 且符合致病菌與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=中心靜脈插管患者中血流感染例數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1000‰。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示， 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況比較 實驗組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為2.6‰, 與對照組的15.9‰比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率比較(n, ‰)

2. 2 兩組患者插管時間和住院時間比較 實驗組患者插管時間(8.56±0.79)d 明顯長于對照組的(6.30±0.68)d, 住院時間(9.64±0.77)d 明顯短于對照組的(11.73±0.82)d, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者插管時間和住院時間比較( x-±s, d)

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管在ICU 搶救危重患者中發(fā)揮重要作用， 可及時為其術(shù)后輸血、補液、腸外營養(yǎng)及輸入搶救藥物等， 但是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染問題影響了中心靜脈導(dǎo)管置管的順利開展［5］。其發(fā)病機制主要是導(dǎo)管置管24 h 后， 導(dǎo)管周圍被纖維蛋白鞘包繞， 繁殖出大量微生物， 造成細(xì)菌定植率隨著置管時間的延長而不斷增高；另一外源性誘發(fā)因素是導(dǎo)管血栓形成。臨床研究顯示［6］， 導(dǎo)管尖端距離右心房越遠(yuǎn)，患者血栓感染發(fā)生率越高。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染會延長患者住院時間， 阻礙患者康復(fù)， 且死亡風(fēng)險升高。根據(jù)相關(guān)資料文獻報道， 感染患者的病死率高達(dá)12.0%～25.0%［7］，和未感染ICU 危重癥患者相比， 感染患者的病死率明顯較高。

集束護理干預(yù)是將臨床證實能夠改善患者結(jié)局的護理措施加以實施， 注重護理人員的主動性和合作性， 加強護理人員對患者依從性的監(jiān)督和指導(dǎo)， 在臨床實際操作中， 連續(xù)對患者執(zhí)行集束干預(yù)制定的每一項措施， 防止中間流程的中斷或間隔， 以免影響執(zhí)行效果［8］。集束護理表面理解是集中約束護理， 落實在臨床工作中需要將干預(yù)措施集中起來， 約束患者及護理人員的不良行為， 加強手衛(wèi)生和監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管置管情況， 執(zhí)行全部的干預(yù)策略， 遵循集束護理的核心理念， 不能違背集束干預(yù)策略的精神。這要求執(zhí)行護理人員對集束化護理真正內(nèi)涵有深刻的認(rèn)識， 擺脫以往固有思維， 激發(fā)起主動性和創(chuàng)造性， 提前成立集束護理小組， 并進行專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)， 使其深刻理解執(zhí)行理念、掌握執(zhí)行流程和遵守執(zhí)行中的無菌操作原則， 充分體現(xiàn)出臨床醫(yī)學(xué)中的慎獨精神［9］。同時集束化護理推進小組可通過文件、講座、抽查、考核等方式來加強集束化護理的效果， 提高患者依從性， 及時反饋問題， 找到解決方法， 提高執(zhí)行護理人員的認(rèn)識和對策略的依從性。本次研究結(jié)果顯示， 實驗組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為2.6‰， 與對照組患者感染率15.9‰比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)， 表明集束護理的有效性。

綜上所述， 集束護理對ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防作用顯著， 有助于降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率， 延長插管時間， 縮短住院時間， 值得臨床推廣應(yīng)用。