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    自動痔瘡套扎術(shù)治療Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者的有效性分析

    2019-10-18 05:43:28毅吳桂喜王偉杰張雙民
    醫(yī)學綜述 2019年18期
    關(guān)鍵詞:套扎術(shù)痔核內(nèi)痔

    殷 毅吳桂喜,王偉杰,張雙民

    (1.北京市隆福醫(yī)院肛腸外科,北京 100010; 2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科,北京 100730)

    痔瘡是臨床發(fā)生率較高的肛腸疾病,占肛腸疾病的52.2%,主要指直腸下端肛墊的病理性肥大,以局部墜脹、疼痛、瘙癢及便血等為主要臨床癥狀,嚴重時可出現(xiàn)失血性貧血[1- 2]。痔瘡在各年齡段人群均可發(fā)生,女性發(fā)生率高于男性,病灶呈多發(fā)性,病程長且反復(fù)發(fā)作,根據(jù)發(fā)生部位將痔瘡分為內(nèi)痔、外痔、混合痔,其中混合痔屬于內(nèi)痔和外痔混合體[3- 4]。Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者的病理、生理特征復(fù)雜,手術(shù)治療是Ⅲ~Ⅳ度混合痔的主要治療方法。因操作簡便、對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,自動痔瘡套扎術(shù)廣泛應(yīng)用于Ⅲ~Ⅳ度混合痔的臨床治療,且治療效果良好[5]。本研究主要分析自動痔瘡套扎術(shù)治療Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年12月北京市隆福醫(yī)院肛腸外科收治的74例Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者為研究對象,依據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組,各37例。觀察組男15例、女22例,年齡23~65歲,平均(42.2±3.2)歲;病程3個月至6年,平均(2.0±0.7)年;臨床分度:Ⅲ度24例,Ⅳ度 13例。對照組男14例、女23例,年齡22~65歲,平均(42.3±3.2)歲;病程4個月至6年,平均(2.1±0.7)年;臨床分度:Ⅲ度25例,Ⅳ度12例。兩組患者性別、年齡等臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過北京市隆福醫(yī)院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

    1.2納入與排除標準 納入標準:①根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組制訂的《痔臨床診治指南(2006版)》[6]相關(guān)診斷標準進行診斷;②Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者;③年齡18~70歲;④無原發(fā)性癡呆及精神疾病者;⑤均接受隨訪,且依從性良好。排除標準:①合并嚴重感染或有相關(guān)手術(shù)禁忌證者;②妊娠期及哺乳期女性;③患者依從性差,無法配合完成隨訪者;④合并嚴重基礎(chǔ)性疾病及惡性腫瘤不能耐受手術(shù)者;⑤合并精神類疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

    1.3治療方法 兩組患者均采用局部麻醉,術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾,并擴肛以充分暴露病灶及肛管,常規(guī)消毒肛管及直腸下端,且兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。觀察組手術(shù)步驟:使用彎鉗提起突出痔核組織,沿外痔痔核經(jīng)肛緣皮膚作“V”形切口,并將切口延伸至齒線下0.5 cm處,結(jié)扎后切除外痔組織,并修剪切口邊緣皮瓣及皮贅,用可吸收線對肛管黏膜進行鎖邊縫合,縫合至肛緣間組織。將涂抹無菌液體石蠟的肛門鏡置于內(nèi)痔部位,準確定位內(nèi)痔解剖位置,經(jīng)肛門鏡將自動套扎器(JF- Ⅱ型一次性肛腸套扎器,生產(chǎn)廠家:江陰市金鳳醫(yī)療器材有限公司)置入至內(nèi)痔部位,連接負壓吸引器,保持槍頭與內(nèi)痔黏膜的良好接觸,隨后啟動負壓吸引器,需控制負壓在-0.08~-0.10 Pa,吸引器將內(nèi)痔組織充分吸入槍管后轉(zhuǎn)動釋放膠圈板輪,膠圈完全套扎內(nèi)痔后關(guān)閉負壓吸引器,并將內(nèi)痔組織從槍口中移出,剩余內(nèi)痔組織均按以上方法清除,之后退出肛門鏡,術(shù)畢。對照組手術(shù)步驟:使用彎鉗提起突出痔核組織,沿外痔痔核經(jīng)肛緣皮膚作“V”形切口,并將切口延伸至齒線上0.5~1.0 cm處,剝除周圍增生結(jié)締組織,彎鉗夾閉內(nèi)痔核并縫扎,隨后切除痔核組織,修剪皮緣,局部止血治療。

    兩組患者術(shù)后均禁食6 h,抗生素預(yù)防感染治療3 d,術(shù)后2 d內(nèi)盡量避免患者排便(有便意時,服用復(fù)方地芬諾酯片),以防吻合口張力升高導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)后九華膏換藥至創(chuàng)面完全愈合,術(shù)后2 d患者排便時間盡量控制在2~3 min完成,術(shù)后3 d有排便困難患者可口服酚酞片以通便,大便后中藥坐浴治療。

    1.4觀察指標

    1.4.1臨床療效 密切注意術(shù)后患者臨床癥狀、體征變化情況,并據(jù)此對患者進行療效判定[7]?;颊咝g(shù)后便血、痔核脫出癥狀消失,且痔核消失或萎縮,為治愈;患者術(shù)后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),痔核體積或數(shù)量較術(shù)前減少70%以上,為有效;患者術(shù)后癥狀無好轉(zhuǎn),痔核無改善或加重,為無效??傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.4.2手術(shù)及術(shù)后指標 統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時間、住院時間及創(chuàng)面愈合時間。判斷創(chuàng)面愈合的標準為創(chuàng)面完全上皮化[8]。

    1.4.3并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出血、創(chuàng)面水腫、皮贅形成、排尿障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后出血的判斷標準:患者術(shù)后大便時有鮮紅色滴血或有黑褐色淤血排出,甚至可見大量鮮血排出,出血量100 mL以上[9]。術(shù)后創(chuàng)面少量滲血或便后手紙略帶血漬,可視為正?,F(xiàn)象。

    1.4.4復(fù)發(fā)率 兩組患者隨訪1年,統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判斷標準:肛門狹窄以及出現(xiàn)肛門失禁現(xiàn)象,出現(xiàn)痔瘡相關(guān)臨床癥狀[10]。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為97.30%(36/37),對照組為83.78%(31/37),觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=4.285,P=0.031),見表1。

    表1 兩組Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者臨床療效比較 (例)

    對照組:外剝內(nèi)扎術(shù)治療;觀察組:自動痔瘡套扎術(shù)治療

    2.2兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后首次排便時間、住院時間及創(chuàng)面愈合時間短于較對照組(P<0.01),兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

    組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后首次排便時間(h)住院時間(d)創(chuàng)面愈合時間(d)對照組3733.7±3.795.9±6.163.3±2.510.0±1.312.9±2.4觀察組3725.1±3.294.2±6.151.4±2.46.8±1.28.7±2.1t值10.7911.18021.26710.5488.012P值<0.0010.242<0.001<0.001<0.001

    對照組:外剝內(nèi)扎術(shù)治療;觀察組:自動痔瘡套扎術(shù)治療

    2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后創(chuàng)面水腫1例,總并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%(1/37);對照組出血2例,創(chuàng)面水腫3例,皮贅形式1例,排尿障礙1例,總并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%(7/37),觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.045,P=0.025)。

    2.4兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后均隨訪1年,隨訪期間無失訪患者,觀察組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為2.70%(1/37),對照組復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率為5.41%(2/37),兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.347,P=0.556)。

    3 討 論

    痔瘡又稱痔,屬于臨床多發(fā)的肛腸疾病,目前其病因病機尚未明確,肛墊學說是當前被多數(shù)學者認可的臨床主流觀點,即痔由肛墊出現(xiàn)病理性肥大移位,或肛周皮下血管血流瘀滯誘發(fā)的團塊[11- 12]。痔瘡可分為 Ⅰ~Ⅳ 度,其中 Ⅲ~Ⅳ 度病情較為嚴重,偶有便血現(xiàn)象,排便、負重、咳嗽或勞累時可見痔脫出現(xiàn)象,需要手還納,甚至無法還納或還納后依舊脫出,混合痔同時具有內(nèi)痔、外痔的特點,保守治療無法獲得理想的效果,一般給予外科手術(shù)治療[13]。在痔瘡的外科治療中,治療原則已由既往的“逢痔必治”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮H治療臨床癥狀明顯的內(nèi)痔,治療的目的也逐漸由消除痔核向消除痔瘡癥狀轉(zhuǎn)變;在手術(shù)方法上,傳統(tǒng)手術(shù)多為在解剖學基礎(chǔ)上徹底切除痔瘡組織,目前多為利用外科技術(shù)對脫垂的肛墊進行復(fù)位,并最大限度地保留患者齒線上肛墊組織的完整性,減少精細控便能力損傷對患者造成的不良影響[14]。

    外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式,沿患者外痔根部皮膚“V”形切開至齒線處,剝離曲張靜脈,并鉗夾內(nèi)痔,縫扎后切除痔核,該術(shù)式具有手術(shù)操作簡單、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢,但術(shù)后疼痛嚴重、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高,故臨床應(yīng)用受限[15]。自動痔瘡套扎術(shù)以傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)為基礎(chǔ),根據(jù)“肛墊下移學術(shù)”進行技術(shù)改良,對混合痔治療的應(yīng)用價值顯著,尤其是中重度混合痔患者[16]。自動痔瘡套扎術(shù)治療混合痔的原理是利用負壓技術(shù)將痔上黏膜組織及痔核吸入槍管中,并利用膠圈套扎痔根部,通過膠圈的彈性回縮力阻斷痔動脈血供,使痔核萎縮;此術(shù)式對患者局部組織的創(chuàng)傷小,術(shù)中最大限度地保留了患者肛墊結(jié)構(gòu)的完整性,術(shù)后患者精細控便能力良好,排便功能恢復(fù)時間短,并發(fā)癥發(fā)生率低。

    Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者齒線周圍的神經(jīng)血管組織已有損傷,故手術(shù)操作中應(yīng)盡量避免進一步破壞齒線,有利于患者術(shù)后正常排便功能的恢復(fù),保留齒線還可減少手術(shù)操作對患者局部創(chuàng)面的影響,創(chuàng)面損傷程度輕,術(shù)后愈合時間短[17- 18]。本研究中,觀察組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后恢復(fù)情況均少于對照組,且觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,與莫波等[19]和詹敏等[20]的研究結(jié)果一致。莫波等[19]研究顯示,觀察組患者切口水腫、尿潴留及肛門疼痛的發(fā)生率均低于對照組,兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,可能與操作方法有關(guān)。詹敏等[20]研究表明,自動痔瘡套扎術(shù)具有理想的遠期療效,以上兩項研究均證實自動痔瘡套扎術(shù)對治療重度痔瘡及混合痔的應(yīng)用優(yōu)勢,且臨床安全性較高,可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險和術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中兩組患者隨訪1年,兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義,說明自動痔瘡套扎術(shù)也具備外剝內(nèi)扎術(shù)的治療優(yōu)勢,術(shù)后患者預(yù)后良好。

    綜上所述,自動痔瘡套扎術(shù)治療Ⅲ~Ⅳ度混合痔患者的有效性良好,患者術(shù)后恢復(fù)較快,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)風險均較低,預(yù)后理想。

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