子午流注納子法穴位貼敷治療腰椎骨質(zhì)增生性腰痛臨床觀察

李雪麗，王進(jìn)東，杜傳寶，姚志城

[深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院/北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)，深圳 518000]

腰椎骨質(zhì)增生為骨科常見病，癥狀主要表現(xiàn)為骨質(zhì)變形、腰部疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)受壓等，給患者日常生活、工作帶來困擾[1]。據(jù)報(bào)道目前在我國50歲以上人群中腰椎骨質(zhì)增生比例＞70%，患者中65%～80%伴腰腿疼痛癥狀[2]。臨床治療腰椎骨質(zhì)增生性腰痛主要采取理療、消炎止痛藥物、補(bǔ)鈣、手術(shù)治療等對(duì)癥療法，可暫時(shí)緩解疼痛癥狀，但不能達(dá)到治病求本的效果[3]。腰椎骨質(zhì)增生性腰痛以中老年人多見，患者肝腎漸虧，復(fù)因跌仆閃挫或勞逸不當(dāng)?shù)榷l(fā)病[4-6]。補(bǔ)血榮筋丸為《杏苑生春》卷七古方，有滋補(bǔ)肝腎、袪風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)止痛的作用，主治陰血衰弱，不能養(yǎng)筋，筋緩不能自主，肢體痿軟無力者，用于久痹之肝腎不足，筋脈失養(yǎng)證。子午流注納子法是根據(jù)氣血在人體經(jīng)絡(luò)中一晝夜的運(yùn)行規(guī)律，并配合天干地支，形成的擇時(shí)取穴理論，認(rèn)為在一定時(shí)辰內(nèi)取穴可增強(qiáng)穴位的主治功能，提高療效[7-8]。在本研究中將子午流注納子法穴位貼敷中藥用于腰椎骨質(zhì)增生性腰痛肝腎不足證的治療，探討其治療效果和可能作用途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院2016年5月至2018年5月收治腰椎骨質(zhì)增生性腰痛患者104例。采取SAS軟件生成隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。兩組年齡、性別、病程、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰椎骨質(zhì)增生性腰痛診斷參見《臨床骨傷科學(xué)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①腰骶部疼痛，下肢麻木(單或雙側(cè))，俯仰、屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)受限；②直腿抬高試驗(yàn)陽性；③以中老年多見；④既往慢性腰痛史；⑤CT檢查結(jié)果示腰椎骨體邊緣唇樣改變或有骨橋、骨贅形成；⑥起病隱襲，發(fā)病緩慢，反復(fù)纏綿不愈。

肝腎不足證根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)疾病部分》[10]標(biāo)準(zhǔn)，證候?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，或腰膝酸軟，形體消瘦，陽痿遺精，或畏寒肢冷，或骨蒸勞熱，心煩口渴，舌淡紅，苔薄白或少津，脈沉細(xì)數(shù)或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎骨質(zhì)增生性腰痛并經(jīng)辨證為肝腎不足證者；②年齡60～75歲；③入組本研究前1個(gè)月內(nèi)未予相關(guān)治療；④病程10個(gè)月至5年；⑤取得患者及其家屬同意，并簽署協(xié)議書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴腰椎腫瘤、結(jié)核等疾病者；②合并腰腿外傷，或既往腰腿手術(shù)，或其他原因所致腰腿疼痛；③有精神障礙者；④伴嚴(yán)重肝、腎、肺等臟腑功能障礙；⑤對(duì)本治療方案過敏者；⑥臨床資料不全影響療效評(píng)判者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

采取牽引療法。使用腰椎治療自動(dòng)牽引床(RXPC-400A)，牽引重量約等于50%的患者體質(zhì)量，患者取仰臥位，腰帶分別固定于肋下、髂嵴上方，呈水平位牽引，每牽引3 min停25～30 s，每次25 min。隔日1次，每周3次。

2.2 對(duì)照組

口服腰痛寧膠囊(頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為Z13020898，每粒0.3 g)，每次4～6粒，每日1次，連續(xù)治療8周。

2.3 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行子午流注納子法穴位貼敷法。貼敷藥物采取補(bǔ)血榮筋丸加減，處方為熟地黃20 g，菟絲子12 g，川牛膝12 g，木瓜10 g，山茱萸12 g，鹿茸9 g，肉蓯蓉10 g，龜板膠15 g，續(xù)斷10 g，骨碎補(bǔ)12 g，補(bǔ)骨脂10 g，白芍9 g，蜈蚣9 g，威靈仙9 g，甘草9 g。將以上中藥磨成細(xì)粉，加姜汁調(diào)成膏狀，制成大小為6 cm×6 cm的藥餅。根據(jù)子午流注納子法貼敷，即在酉時(shí)(氣血流注腎經(jīng)時(shí))取腎經(jīng)的陰谷、太溪、大鐘穴；根據(jù)表里經(jīng)法在酉時(shí)(膀胱經(jīng)氣血衰退時(shí))取膀胱經(jīng)的至陰穴，根據(jù)補(bǔ)母瀉子法在戊時(shí)(腎經(jīng)氣血衰退時(shí))取腎經(jīng)的復(fù)溜穴。貼敷前常規(guī)皮膚消毒，嚴(yán)格按照以上時(shí)間采取雙側(cè)穴位貼敷，貼敷時(shí)間為每次6 h，每日1次，連續(xù)5 d后休息2 d，連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別在治療前及治療后對(duì)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1.1 腰功能

采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[11]，包括疼痛強(qiáng)度、提物、坐位、站立、步行、生活自理、干擾睡眠、社會(huì)生活、旅游項(xiàng)目，按癥狀分級(jí)判分為0～5分，患者分?jǐn)?shù)越高提示功能障礙越重，每個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)1次。

3.1.2 X線攝片

查閱《骨關(guān)節(jié)影像學(xué)》[12]將腰椎增生判定為Ⅰ度(骨刺小，椎體上下緣有不明顯小骨質(zhì)突起)、Ⅱ度(骨刺較大，椎體上下緣骨片突起增多增大)、Ⅲ度(骨刺呈鳥咀狀，相鄰椎體邊緣骨質(zhì)呈融合趨勢(shì)，骨塊增大增長明顯)、Ⅳ度(已形成骨橋)，按癥狀等級(jí)計(jì)分為0分(Ⅰ)、2分(Ⅱ)、4分(Ⅲ)、6分(Ⅳ)。

3.1.3 簡化McGill量表[13-14]

包括VAS、疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)。VAS評(píng)分法將一條長100 mm直尺，0端為無痛，100端為最嚴(yán)重疼痛；PRI用0～3表示“無痛”“輕度痛”“中度痛”“重度痛”評(píng)定患者的11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類疼痛，以PRI總分為最終結(jié)果；PPI量表按癥狀分別將無痛、輕度不適、不適、難受、可怕疼痛、極為痛苦判分為0分、1分、2分、3分、4分、5分。

3.1.4 血清硬骨素(SOST)、Dickkopf-1(DKK1)含量

清晨患者空腹下抽取外周血3 mL，常規(guī)離心取血清，置于普通試管內(nèi)，保存在-70℃待測(cè)，采取酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，SOST試劑盒(上海恒渡生物科技有限公司，批號(hào)HD38090)，DKK1試劑盒(上海信裕生物科技有限公司，批號(hào)BSK00329)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

顯效：疼痛、麻木等癥狀消失或基本消失，腰部活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，X線攝片檢查為顯著好轉(zhuǎn)。

好轉(zhuǎn)：疼痛、麻木等癥狀有所好轉(zhuǎn)，腰部活動(dòng)有所改善，X線攝片檢查為有所好轉(zhuǎn)。

無效：疼痛、麻木等癥狀及腰部活動(dòng)均無任何好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率描述，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后ODI、X線攝片評(píng)分比較

兩組患者治療后ODI、X線攝片評(píng)分減少，且觀察組ODI、X線攝片評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ODl、X線攝片評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后ODl、X線攝片評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間對(duì)照組 52 治療前治療后觀察組 52 治療前治療后ODI評(píng)分 X線攝片評(píng)分24.29±2.72 4.19±0.46 10.33±1.301) 3.20±0.381)24.21±2.68 4.14±0.44 6.44±0.711)2) 2.31±0.261)2)

3.4.2 兩組治療前后簡化McGill量表評(píng)分比較

兩組治療后簡化McGill量表(VAS、PRI、PPI)評(píng)分下降，且觀察組治療后簡化McGill量表(VAS、PRI、PPI)評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表3。

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.2%，優(yōu)于對(duì)照組的80.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組治療前后血清SOST、DKK1水平比較

兩組治療后血清SOST、DKK1水平升高，且觀察組血清SOST、DKK1水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表5。

表3 兩組治療前后簡化McGill量表評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后簡化McGill量表評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS PRI PPI對(duì)照組 52 治療前 7.09±0.76 22.09±2.65 3.71±0.43治療后 3.35±0.391) 6.99±0.761) 1.33±0.161)觀察組 52 治療前 7.13±0.77 22.17±2.71 3.68±0.44治療后 1.41±0.171)2) 4.41±0.511)2) 0.67±0.081)2)

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表5 兩組治療前后血清SOST、DKK1水平比較(±s,pg/L)

表5 兩組治療前后血清SOST、DKK1水平比較(±s,pg/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01；與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 SOST DKK1對(duì)照組 52 治療前 1.66±0.21 2.03±0.25治療后 2.58±0.301) 2.61±0.291)觀察組 52 治療前 1.69±0.19 2.04±0.28治療后 3.41±0.391)2) 3.39±0.381)2)

4 討論

骨質(zhì)增生屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。肝藏血，腎藏精，肝腎充盈則筋骨強(qiáng)勁，關(guān)節(jié)滑利。《素問·六節(jié)藏象論》：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋?！苯钣匈囉诟窝︷B(yǎng)，以維持其約束骨節(jié)、連結(jié)肌肉以及主司運(yùn)動(dòng)的功能?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者，其充在骨?！蹦I生骨髓，腎充則髓實(shí)，骨之功能正常皆賴于骨髓的營養(yǎng)。然人過半百，正氣漸衰，肝腎精血不足，腎精虧虛則不能生髓充骨而骨萎，肝血不足則筋失濡養(yǎng)而筋弱，骨萎筋弱，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利[16]。加之復(fù)受風(fēng)寒濕邪，或跌打、挫傷，或長期負(fù)重用力，正虛邪湊，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢致肢體失養(yǎng)，使骨質(zhì)改變其形，而致骨質(zhì)增生[17]。治療當(dāng)以補(bǔ)腎健骨、活血化瘀、舒筋活絡(luò)為主要治則。

補(bǔ)血榮筋丸是傳統(tǒng)中藥方劑，有滋補(bǔ)肝腎、袪風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)止痛的作用，主肝腎陰血衰弱，不能養(yǎng)筋，筋緩不能自主，肢體痿軟無力者。文獻(xiàn)報(bào)道了補(bǔ)血榮筋丸治療肝腎虧虛型成人股骨頭壞死可改善髖關(guān)節(jié)功能，提高療效[18]。本研究對(duì)腰椎骨質(zhì)增生性腰痛肝腎不足證患者給予補(bǔ)血榮筋丸加減干預(yù)，方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；川牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝、健筋骨、活血，既補(bǔ)腎又兼補(bǔ)肝脾；菟絲子補(bǔ)腎榮木，肉蓯蓉潤燥溫肝；木瓜舒筋絡(luò)以醒脾；龜板膠偏于補(bǔ)陰；續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、鹿茸暖腎補(bǔ)陽以振腎氣，在補(bǔ)陰之中配伍補(bǔ)陽藥，意在“陽中求陰”；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛；白芍養(yǎng)血榮筋、緩急舒攣；蜈蚣熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥。

穴位貼敷通過藥物作用于穴位，藥物經(jīng)皮吸收后根據(jù)其性味歸經(jīng)循經(jīng)絡(luò)直達(dá)臟腑病變之處，起到治療效果，同時(shí)也認(rèn)為較小劑量藥物經(jīng)穴位貼敷治療可起到較大劑量藥物口服的療效，穴位貼敷也可避免肝臟首過效應(yīng)以及胃腸道對(duì)藥物活性成分的破壞，從而提高了藥物的生物利用度[19]。

越來越多的研究證實(shí)取穴時(shí)辰對(duì)藥物穴位貼敷效果有影響，主要據(jù)于中醫(yī)子午流注納子法理論。子午流注納子法是根據(jù)人體氣血在經(jīng)絡(luò)中的晝夜運(yùn)行規(guī)律及對(duì)應(yīng)每日十二時(shí)辰，認(rèn)為臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的盛衰開闔都固定時(shí)，在相應(yīng)的時(shí)辰內(nèi)按時(shí)取穴，可提高穴位的主治功能。胡陽等[20]使用子午流注納子法進(jìn)行中藥穴位貼敷可明顯改善老年性骨質(zhì)疏松癥肝腎不足證患者的功能障礙，減輕其焦慮情緒以及提高生活質(zhì)量。本研究根據(jù)子午流注納子法理論，根據(jù)患者肝腎不足證，主要選取具有補(bǔ)腎益精和通絡(luò)止痛功效的太溪、大鐘、陰谷、至陰、復(fù)溜穴，在最佳時(shí)機(jī)刺激穴位以最大限度起到藥物與穴位的補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血絡(luò)、止痹痛的效應(yīng)。本研究中，觀察組治療后ODI、X線攝片、VAS、PRI、PPI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組總有效率(94.2%)明顯高于對(duì)照組，因此本治療方案可提高腰椎骨質(zhì)增生性腰痛肝腎不足證的治療效果。觀察組治療后血清SOST、DKK1水平高于對(duì)照組；SOST、DKK1均為Wnt信號(hào)通路的兩個(gè)阻斷因子，通過結(jié)合低密度脂蛋白，阻斷Wnt信號(hào)通路，以抑制骨的增生[21]。SOST可有效抑制成骨分化與礦化，即抑制骨的形成，是骨形成的負(fù)調(diào)控因子[22]。Senolt L等[23]的結(jié)果顯示骨質(zhì)增生患者血中DKK1含量較生理情況下顯著降低，DKK1參與了骨質(zhì)增生疾病過程中調(diào)節(jié)骨形成。

綜上，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上子午流注納子法穴位貼敷治療腰椎骨質(zhì)增生性腰痛肝腎不足證的療效顯著，且可上調(diào)血清SOST、DKK1水平。