靈龜八法開穴針刺治療突發(fā)性耳聾的短期療效觀察

巴艷東，徐永和，魏瑞仙

(1.巴彥淖爾市醫(yī)院，巴彥淖爾 015000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，呼和浩特 010020)

突發(fā)性耳聾，又稱突發(fā)性聾、特發(fā)性聾，是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3 d以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相連的2個頻率聽力下降20 dB以上[1]，可伴有不同程度的耳鳴、眩暈、耳堵塞感、惡心等癥狀[2-4]。其中耳鳴最常見，可達全部突發(fā)性耳聾患者的70%～100%[5-6]。本病屬中醫(yī)學“暴聾”“厥聾”“卒聾”范疇，是耳鼻喉科急癥，又是常見疑難病癥，給患者帶來了極大的痛苦[7-9]。文獻報道2005年以前全世界每年新增發(fā)病患者約為5～20人/10萬[10]，德國2009年的研究報道每年新增突發(fā)性耳聾患者已達到160人/10萬[11]。絕大部分的突發(fā)性耳聾患者發(fā)病機制尚不十分明確[12]，現(xiàn)代醫(yī)學認為可能與病毒感染、迷路膜破裂、內(nèi)耳微循環(huán)供血障礙、自身免疫性疾病等因素有關(guān)[13-15]，多采用激素、擴血管改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物和高壓氧等聯(lián)合治療[16-18]。大量文獻報道顯示針灸治療突發(fā)性耳聾取得了較滿意的療效[19-20]，且不良反應少，具有簡、便、優(yōu)、廉的優(yōu)點，所以臨床上廣泛應用。筆者通過靈龜八法按時開穴針刺治療突發(fā)性耳聾，并與常規(guī)針刺及藥物治療相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年11月至2015年12月巴彥淖爾市醫(yī)院耳鼻喉科突發(fā)性耳聾患者90例，按隨機數(shù)字表法隨機分為3組，每組30例。觀察組中男15例，女15例；年齡最大69歲，最小14歲，平均(45±15)歲；病程最短1 d，最長28 d，平均4.8(2.8，11.0)d；伴有耳鳴29例，雙耳聾2例。對照組中男13例，女17例；年齡最大67歲，最小14歲，平均(45±15)歲；病程最短1 d，最長28 d，平均5.3(3.4，15.7)d；伴有耳鳴28例，雙耳聾2例。藥物組中男14例，女16例；年齡最大69歲，最小14歲，平均(44±15)歲；病程最短1 d，最長25 d，平均4.3(1.9，15.0)d；伴有耳鳴27例，雙耳聾2例。3組患者性別、年齡、病程及入院時電測聽、耳鳴評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的突發(fā)性耳聾的診斷標準[21]。

1.3 納入標準

①符合突發(fā)性耳聾診斷標準；②年齡14～70歲；③自愿接受治療，簽署知情同意書；④能堅持完成2個療程治療(14 d)。

1.4 排除標準

①不符合突發(fā)性耳聾診斷的癥狀相似疾病，如傳導性耳聾、功能性耳聾、梅尼埃病、老年性耳聾、特發(fā)性雙側(cè)性感音耳聾等；②嚴重的傳染疾病、皮膚疾病患者；③嚴重精神疾病者；④合并嚴重心腦血管、腎臟、肝臟和血液系統(tǒng)等原發(fā)疾病患者；⑤病程＞30 d。

1.5 脫落(終止)標準

①未完成試驗而中途退出者；②未按照規(guī)定方案治療者；③未完成2個療程的，只計算第1個療程。

2 治療方法

2.1 對照組

取足臨泣、外關(guān)、聽會、翳風、中渚、俠溪穴。采用0.30 mm×25 mm華佗牌無菌針灸針，避開足臨泣、外關(guān)的開穴時間，且先針刺其他穴位。聽會、翳風穴僅針患耳，足臨泣、外關(guān)、中渚、俠溪針刺雙側(cè)。穴位皮膚常規(guī)消毒，毫針直刺0.5～1寸，行平補平瀉，聽會、翳風針刺時患者要有向耳內(nèi)放散的感覺，得氣后留針30 min，間隔10 min行針1次。每日1次，6 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2.2 觀察組

取穴同對照組。根據(jù)靈龜八法開穴規(guī)律提前算出一個甲子“足臨泣、外關(guān)”的開穴時間，選取于7：00—19：00(辰時—酉時)之間的開穴時間做成表格，治療時要在此時間段的基礎(chǔ)上推后約1 h(52 min，原因見后討論)。針刺治療時必須按主客順序針刺，選擇哪個穴位對應的時間，哪個穴位即為主穴(即“當其時為主”)，必須先予針刺，然后再針刺客穴及其他穴位，簡單說就是“先主后客”。如甲戌日囑患者早8：00—9：30(外關(guān)開穴時間7：00—9：00，因時間差原因，需錯后約1 h，再預留30 min針灸時間)來針刺，外關(guān)開穴時間，外關(guān)即為主穴，針刺時首先針刺，接下來就是足臨泣及其他穴位。針刺手法及療程同對照組。

2.3 藥物組

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍，Pfizer Manufacturing Belgium NV)40 mg，靜脈滴注，每日1次，治療5 d；銀杏葉提取物注射液(金納多，臺灣濟生化學制藥廠股份有限公司)20 mL，靜脈滴注，每日1次，治療14 d；甲鈷胺注射液(彌可保，Misato Plant of Eisai Co.，Ltd)0.5 mg，肌內(nèi)注射，隔日1次，每周3次，治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 電測聽平均值

取電測聽500、1000、2000 Hz 3個頻率的聽力計算平均值。

3.1.2 耳鳴分級

正常：無耳鳴。

輕度：耳鳴間歇發(fā)作，或僅在夜間或安靜環(huán)境中耳鳴突顯，程度輕不影響正常生活。

中度：耳鳴持續(xù)發(fā)作，程度較重，在嘈雜環(huán)境中仍有耳鳴，可影響正常生活以及睡眠。

重度：耳鳴比較嚴重，影響生活以及睡眠，使人心煩意亂。

3.2 療效標準

根據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會制定的療效分級標準[21]。

痊愈：0.25～4 kHz受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。

顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上。

有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB。

無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

愈顯率=[(痊愈＋顯效)耳數(shù)/治療耳數(shù)]×100%。

有效率=[(痊愈＋顯效＋有效)耳數(shù)/治療耳數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用卡方檢驗；組間兩兩分別對比，符合正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，非正態(tài)分布和等級資料用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組患者不同時間電測聽平均值比較

表1示，3組入院時電測聽平均值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。3組治療第8天、第15天與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明3種方法在改善聽力方面均有臨床效果。觀察組第8天時電測聽恢復值與藥物組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組第15天時電測聽恢復值與藥物組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組第15天時電測聽恢復值與藥物組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)果表明靈龜八法針刺治療突發(fā)性耳聾具有見效快、增強療效的效果。

表1 3組患者不同時間電測聽平均值比較 (±s,dB)

表1 3組患者不同時間電測聽平均值比較 (±s,dB)

注：差值1為第8天時電測聽恢復值，差值2為第15天時電測聽恢復值；與同組入院時比較1)P＜0.05；與藥物組比較2)P＜0.05；與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 入院時 第8天 第15天 差值1 差值2觀察組 30 65.99±17.20 50.72±21.461) 36.13±20.761) 15.2±15.582) 30.1±18.452)3)對照組 30 65.47±17.09 54.63±19.441) 44.13±20.641) 10.83±12.46 21.1±16.052)藥物組 30 65.21±17.48 56.25±19.861) 52.11±21.861) 8.96±13.34 12.34±14.31

3.4.2 3組患者不同時間耳鳴分級比較

經(jīng)秩和檢驗，3組患者治療第8天、第15天耳鳴分級與同組入院時比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；3組患者治療第8天耳鳴分級比較差異無統(tǒng)計優(yōu)。詳見表2。學意義(P＞0.05)；觀察組治療第15天耳鳴分級與對照組、藥物組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組與藥物組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，結(jié)果表明靈龜八法針刺治療突發(fā)性耳聾改善耳鳴療效更

表2 3組患者不同時間耳鳴分級比較 (例)

3.4.3 3組臨床療效比較

表3示，觀察組愈顯率高于對照組、藥物組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組愈顯率與藥物組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組和對照組總有效率均高于藥物組(P＜0.05)，觀察組總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?？梢婌`龜八法針刺治療突發(fā)性耳聾比常規(guī)針刺、單純藥物顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，能提高治療效果。

表3 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

突發(fā)性耳聾為耳鼻喉科急癥，有一定的自愈性[22]，有文獻報道[23]不進行治療，也會有32%～65%患者出現(xiàn)不同程度的聽力恢復。但大量研究表明1～2周內(nèi)是突發(fā)性耳聾的最佳治療時期[24]，病程大于2周療效會顯著下降，大于1個月療效甚微，所以突發(fā)性耳聾應及早積極干預治療，以免錯失最佳治療時期。

針灸自古至今都在諸多疾病治療方面做出了不可磨滅的貢獻，耳聾方面也不例外?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載耳部循行的經(jīng)脈主要有：“其支者，上項，系耳后，直上出耳上角；其支者，從耳后入耳中，出走耳前”的手少陽三焦經(jīng)；“從耳后入耳中，出走耳前”的足少陽膽經(jīng)；“至目銳眥，卻入耳中”的手太陽小腸經(jīng)，這為治療耳部疾病取穴打下了基礎(chǔ)?！夺樉募滓医?jīng)》記載耳聾、耳鳴多為實證，治法以針刺為主，其中以瀉法為多[25]，治療耳聾的腧穴多取自與經(jīng)脈循行有關(guān)的三焦經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)等經(jīng)脈，約占治療耳聾常選腧穴的72.5%[26]。另有報道取穴方面耳門、翳風、聽宮、聽會應用頻率最大，經(jīng)脈以手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)最多[27]。通過查閱文獻及臨床觀察，發(fā)現(xiàn)臨床上突發(fā)性耳聾以實證為主[28]，病機多為經(jīng)絡(luò)阻滯[29]，所以治療上當以疏通經(jīng)絡(luò)為首要。本研究所選針刺六穴(聽會、翳風、中渚、俠溪、足臨泣、外關(guān))均屬手足少陽經(jīng)脈，手足少陽兩條經(jīng)脈繞行于耳之前后并入耳中，聽會、翳風兩穴均居耳邊，主治耳疾，循經(jīng)遠取俠溪、中渚通達上下，可疏導少陽經(jīng)氣，宣通耳竅。聽會、翳風的針感宜向耳內(nèi)或耳周傳導為佳，余穴常規(guī)針刺。足臨泣、外關(guān)既是手足少陽經(jīng)腧穴又為八脈交會，分別通于帶脈、陽維脈，屬于循經(jīng)取穴，有治療本經(jīng)疾病的作用，兩穴又是靈龜八法中的配對用穴，為本研究按時針刺奠定基礎(chǔ)。

靈龜八法按時開穴療法曾在古代廣泛流行，應用于多種疾病的治療。因其需要較高的理論造詣，推算有一定的麻煩，療效方面又沒有客觀依據(jù)證實其有絕對優(yōu)勢，所以盡管近些年出現(xiàn)了不少應用盤方便大家使用，如“子午流注與靈龜八法臨床應用盤”(山西科學技術(shù)出版社)、“子午流注推定盤”(天津科學技術(shù)出版社)等，但臨床應用越來越少，尤其在五官科雖有個別臨床治療報道，但卻缺少臨床對比研究，不能為療效的確切性提供臨床依據(jù)。諸多先輩學者對靈龜八法的理論做了大量的研究及貢獻，如鄭魁山教授編著的《子午流注與靈龜八法》[30]和陳嘉聰[31]對靈龜八法理論和應用方法進行了高度概括，本文不再贅述。靈龜八法的臨床應用有兩種用法，一種是按時開穴，即患者為主動，什么時間就診開什么時間的穴位；另一種是定時取穴，如本研究即為此類方法，先選好臨床所需穴位，再提前計算以后每日的針刺時間，預約患者定時前來治療的一種方法。第一種方法患者比較自由可自由支配時間前來治療，比較適合比較忙碌或者門診患者，第二種方法適合于住院治療患者，醫(yī)務人員可自由支配治療時間，簡單看二者只是從治療時間上誰主導的問題，治療效果上兩種取穴方法有無差異還需進一步研究。本研究只選取足臨泣、外關(guān)二穴有如下原因，首先是選穴上一箭雙雕，既為治療耳部疾病的腧穴又為靈龜八法的開穴；其次，觀察組與對照組穴位完全一樣，排除穴位變換導致的不均衡因素，增加臨床對比的可靠度；第三方便臨床操作，只要將足臨泣、外關(guān)兩穴一個甲子的每日開穴時間錄入表格可循環(huán)使用，不必每日查表計算，節(jié)省大量時間。通過上述研究發(fā)現(xiàn)按時開穴治療突發(fā)性耳聾在聽力、耳鳴改善的療效、恢復時間上均優(yōu)于對照組，臨床上值得應用。

關(guān)于諸多時間療法應計算時區(qū)差的文章近年越來越多，靈龜八法也不例外。古代各地的正午時實以當?shù)厝展鐪y量太陽而定，并無時區(qū)時間的概念。樸聯(lián)友[32]考究，漢朝開始將一天分成“夜半、雞鳴、平旦、日出、食時、隅中、日中、日跌、哺食、日入、黃昏、入定”十二時段；并與“子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥”十二地支相對應，后來隨著科學的發(fā)展，又被賦予了具體時間(1：00至24：00)。北京標準時間為格林尼治第八區(qū)，即平太陽經(jīng)過東經(jīng)度地方的子午線時的時間，并不是北京(東經(jīng)116.4°)當?shù)貢r間，而是東經(jīng)120°的地方時間。巴彥淖爾市臨河位于東經(jīng)107°，若按每度4 min時差來計算，與北京標準時間差52 min。靈龜八法的具體創(chuàng)始時間難以考究，古代按當時太陽的位置變更而定時，各地的日升日落本來就不同，實際上已經(jīng)巧妙地避開了現(xiàn)代的時差。而我國目前統(tǒng)一使用的北京標準時間，所以針刺時間應該推后約1 h(52 min)更具科學性。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為天人相應，人的生命活動隨著日月相易、晝夜更替的變化而變化。人類在漫長的進化過程中，發(fā)現(xiàn)生理上臟腑、經(jīng)脈氣血循行盛衰在一天內(nèi)都有特定的時間規(guī)律，如十二經(jīng)脈的運行順序是手太陰肺經(jīng)→手陽明大腸經(jīng)→足陽明胃經(jīng)→足太陰脾經(jīng)→手少陰心經(jīng)→手太陽小腸經(jīng)→足太陽膀胱經(jīng)→足少陰腎經(jīng)→手厥陰心包經(jīng)→手少陽三焦經(jīng)→足少陽膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)→手太陰肺經(jīng)，周而復始，循行不止，肺經(jīng)氣盛于寅時，大腸經(jīng)氣盛于卯時……以此類推；疾病的加重好轉(zhuǎn)也與時間有一定的關(guān)系，如“旦慧、晝安、夕加、夜甚”；治療上古人根據(jù)上述人體氣血盛衰變化原理與九宮八卦相結(jié)合產(chǎn)生了靈龜八法。靈龜八法的選穴均為八脈交會穴，八穴分四對“臨泣配外關(guān)、公孫配內(nèi)關(guān)、列缺配照海、申脈配后溪”，上下相結(jié)合，穴位溝通正經(jīng)與奇經(jīng)八脈，再按人體氣血盛衰應時開穴，顯著提高了治療作用。

古代醫(yī)家認為肥甘油膩之品可生痰；現(xiàn)代醫(yī)學認為高脂飲食可導致血脂增高，所以目前醫(yī)家多認為血脂屬于中醫(yī)學“痰”“瘀”的范疇，可壅塞耳竅而成聾，出現(xiàn)實證，經(jīng)統(tǒng)計本研究高血脂患者達總數(shù)的68.9%。現(xiàn)代醫(yī)家認為血瘀耳竅是突發(fā)性耳聾的發(fā)病病理基礎(chǔ)、中心環(huán)節(jié)，且貫穿于本病始終，邪閉、氣滯、痰、瘀等最終都可致耳部脈絡(luò)不通，瘀血阻滯耳竅而發(fā)生暴聾。目前推崇的中醫(yī)病因病機“血瘀耳竅”與西醫(yī)“內(nèi)耳循環(huán)障礙學說”十分相似。本研究發(fā)現(xiàn)93.3%的突發(fā)性耳聾患者伴有耳鳴，初期聲音多持續(xù)高亢。中醫(yī)診斷學認為臨床上新起、暴病多實證；聲音持續(xù)高亢多實；氣血失調(diào)表現(xiàn)的瘀、閉、滯多實。筆者通過前期臨床觀察[28]和本次研究，發(fā)現(xiàn)通過針灸疏通經(jīng)絡(luò)比單純藥物治療療效更加明顯，認為本病病位在經(jīng)絡(luò)，病機多為經(jīng)絡(luò)瘀阻耳竅，八綱辨證多為實證，所以治療上當以疏通經(jīng)絡(luò)為主。

從研究結(jié)果可以看出，3種方法治療突發(fā)性耳聾在改善聽力、耳鳴方面均有臨床效果，治療前后均有統(tǒng)計學意義。第8天3組耳鳴改善均無明顯差異；聽力改善方面觀察組明顯優(yōu)于藥物組，對照組與藥物組、觀察組對比無明顯差異。第15天耳鳴的改善情況，觀察組與對照組、藥物組比較均有顯著性差異，而對照組與藥物組比較無明顯差異；聽力改善方面觀察組優(yōu)于對照組、藥物組，對照組優(yōu)于藥物組。觀察組愈顯率高于對照組、藥物組；對照組與藥物組比較無差異。觀察組和對照組總有效率均高于藥物組；觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。不難發(fā)現(xiàn)，第15天電測聽恢復觀察組優(yōu)于對照組，而觀察組總有效率雖高于對照組，但卻無統(tǒng)計學意義，兩種結(jié)果看似相互矛盾，實質(zhì)是聽力數(shù)據(jù)變化與療效標準之間的差距導致的，療效標準要求平均聽力恢復15 dB以上才為有效，但統(tǒng)計上可能差距尚未達到15 dB就已經(jīng)出現(xiàn)陽性結(jié)果，所以必須緊密結(jié)合臨床。

綜上所述，常規(guī)針刺短期內(nèi)能提高突發(fā)性耳聾聽力治療效果，在提高耳鳴治療效果上不明顯。而靈龜八法根據(jù)人體氣血盛衰的開合在普通針刺的基礎(chǔ)上又加入了時間療法，按時開穴起到了事半功倍的效果，無論在提高患者聽力、改善耳鳴療效上，還是在治療耳聾的起效時間上，靈龜八法針刺均比常規(guī)針刺顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，能更好地提高治療效果。