腹部電針對膿毒癥胃腸功能障礙的影響

劉凱，孫宏，李冀，尚莉莉，全愛君，蔡國鋒

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈南分院，哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150000)

膿毒癥是由感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，通常是由機體炎癥反應(yīng)表達過度或炎癥失控所致[1]。目前，膿毒癥的發(fā)病機制非常復(fù)雜，與內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的釋放密切相關(guān)，其中胃腸道的損傷在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中起到了非常重要的作用[2]。胃腸功能障礙在膿毒癥患者中是最常見的并發(fā)癥，胃腸功能障礙易發(fā)生腹瀉、便秘、惡心及嘔吐等癥狀，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，離子紊亂，并使腸道菌群失調(diào)，內(nèi)毒素滋生，并通過血液循環(huán)、淋巴循環(huán)導(dǎo)致多臟器細胞損傷和功能障礙。因此，及時治療胃腸功能障礙，在一定程度上能夠防止膿毒癥進一步發(fā)展。筆者采用腹部電針聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年11月至2015年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例膿毒癥(不伴休克)胃腸功能障礙患者，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男16例，女14例；年齡45～70歲，平均年齡(54±12)歲；病程1～7 d，平均病程(2.70±3.54)d；其中嚴重肺部感染24例，壞死性胰腺炎2例，顱內(nèi)感染4例。對照組中男17例，女13例；年齡48～72歲，平均年齡(52±13)歲；病程1～7 d，平均病程(3.16±2.97)d；其中嚴重肺部感染24例，壞死性胰腺炎1例，顱內(nèi)感染5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病以及膿毒癥胃腸功能障礙評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)膿毒血癥診斷參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)提出的膿毒血癥診斷標準[3]。胃腸功能障礙的臨床診斷參照2008年MODS病情嚴重程度評分標準[4]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[5]相關(guān)標準。

1.3 納入標準

①有發(fā)熱、低體溫等一般指標改變，具有全身炎癥性反應(yīng)的參數(shù)及器官功能的改變，符合膿毒血癥診斷標準；②有輕度或重度腹部脹滿，腸鳴音減弱或消失等，符合胃腸功能障礙的診斷；③入住重癥醫(yī)學(xué)科時APACHEⅡ評分在10～30分之間；④年齡＜80歲；⑤患者及家屬知情并愿意配合。

1.4 排除標準

2 治療方法

2.1 對照組

口服莫沙比利(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號8000180)，每次5 mg，每日3次。并給予抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物等對癥支持，療程為14 d。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上給予電針治療。取腹部中脘及雙側(cè)天樞、大橫、滑肉門、外陵穴，以0.30 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))直刺進針，直刺1.5寸，得氣后連接英迪KWD-808型針灸治療儀，其中右側(cè)天樞、大橫、滑肉門、外陵接正極，左側(cè)天樞、大橫、滑肉門、外陵接負極，中脘穴不接電針，用密波，頻率1～1.5 Hz，刺激30 min，電流調(diào)節(jié)以肌束抖動或以患者能耐受為度。每日2次，療程為14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

膿毒癥胃腸功能障礙評分[6](脘腹脹滿、腹瀉、腸鳴音、體質(zhì)量、嘔血或黑便、大便、發(fā)熱、唇甲青紫)，通過計分的方法，根據(jù)輕、中、重程度，分別計為1、2、3分，同時測定患者腹內(nèi)壓、胃液潴留量、腸鳴音次數(shù)，均于治療前、治療后第7天、治療后第14天進行測定，腹內(nèi)壓測定采用腹腔壓力間接測定方法[7]。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，根據(jù)各項癥狀的評分標準，計算出治療后與治療前的分值比以確定療效。

痊愈：癥狀體征全部消失，癥候累計分值下降≥95%。

顯效：癥候累計分值下降≥70%。

有效：癥候累計分值下降≥30%且＜70%。

無效：癥候累計分值下降＜30%。

Data were presented as mean±standard error of mean.All data were analysed with SPSS 13.0(SPSS Inc.,SPSS for Windows,Version 13.0.Chicago,IL,USA)and GraphPad Prism5.One-way analysis of variance was conducted to test the differences between groups.A P＜0.05 was the significant level.

計算公式為[(治療前積分－治療后積分)/療前積分]×100%。

總有效率=[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為83.3%，對照組為60.0%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評分比較

兩組治療前膿毒癥胃腸功能障礙評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過7 d治療后，兩組患者胃腸功能障礙評分都有所下降(P＜0.05)，觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療14 d后，兩組患者胃腸功能障礙評分均有下降(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后膿毒癥胃腸功能障礙評分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療14 d觀察組 30 18.29±4.65 13.45±4.031)2) 7.32±2.421)2)對照組 30 17.89±4.75 15.50±4.671) 12.56±3.911)

3.4.3 兩組治療前后腹腔壓力、腸鳴音、胃潴留情況比較

觀察組治療前腹腔壓力、腸鳴音、胃潴留情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過7 d治療，兩組腹腔壓力及胃潴留量均有下降(P＜0.05)，腸鳴音次數(shù)增加(P＜0.05)，觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療14 d后，兩組腹腔壓力、胃潴留、腸鳴音次數(shù)均好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，觀察組好轉(zhuǎn)更顯著(P＜0.05)，說明腹部電針能夠促進胃腸蠕動，觀察組患者變化程度較對照組明顯。詳見表3。

表3 兩組治療前后腹腔壓力、腸鳴音、胃潴留情況比較 (±s)

表3 兩組治療前后腹腔壓力、腸鳴音、胃潴留情況比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 腹腔壓力(mmHg) 腸鳴音(次/min) 胃潴留(mL)治療前 19.35±2.63 2.31±1.96 102.34±23.38觀察組 30治療7 d 14.31±2.121)2) 3.05±1.951)2) 77.57±20.821)2)治療14 d 8.46±1.891)2) 4.24±1.731)2) 35.3±18.291)2)治療前 19.57±2.76 2.67±1.89 101.67±24.15對照組 30治療7 d 17.67±2.671) 2.89±1.951) 90.57±20.821)治療14 d 13.46±1.891) 3.01±2.131) 50.34±18.291)

4 討論

近年來，膿毒癥已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科最常見重癥疾病之一，臨床死亡率較高，一般可達到30%～70%[9]。如果治療不及時，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，形成膿毒癥腎損傷、膿毒癥肺損傷等。其中胃腸道是膿毒癥誘發(fā)多器官功能障礙綜合征時最易受損的靶器官，同時也在膿毒癥的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，是膿毒癥啟動器官[10]。自提出胃腸道是多器官功能障礙綜合征的原動力以來，腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，是受嚴重膿毒癥影響最早和最嚴重的器官之一[11]。近年來，膿毒癥患者的胃腸功能障礙的問題已成為熱點，一方面，膿毒癥患者胃腸道功能障礙的發(fā)生率很高；另一方面，胃腸功能障礙對重癥患者的疾病發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生了重要作用[12]。并有相當多的研究表明胃腸道功能障礙在全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用[13]。

中醫(yī)學(xué)無胃腸功能障礙這一病名，但根據(jù)胃腸功能障礙的癥狀和體征，當屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“便秘”“腹脹”“反胃”“腸結(jié)”等范疇。膿毒癥胃腸功能障礙病機主要為脾失健運，胃失和降，運化失常，毒壅血絡(luò)[14-15]。中醫(yī)學(xué)認為，六腑傳化物而不藏，實而不能滿，以通降下行為順，以通為用。中脘為胃的募穴，八會穴之腑會，主調(diào)理胃腸。天樞為大腸募穴，是陽明脈氣所發(fā)，主調(diào)理氣血。有研究表明，電針天樞穴能夠明顯改善潰瘍性結(jié)腸炎大鼠的結(jié)腸組織病理學(xué)形態(tài)，降低DAI評分，其作用機制與抑制TLR4/NF-κB信號通路活化有關(guān)[16]。隔藥灸天樞、大腸俞治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，能明顯緩解臨床癥狀和有效地調(diào)節(jié)血清CRP、TNF-α、IL-6水平[17]。羅國彪等[18]觀察到電針刺激雙天樞穴生物反饋治療盆底功能障礙型便秘可以改善臨床癥狀及直腸肛管動力學(xué)感覺指標具有較好的臨床效果。大橫穴是足太陰脾經(jīng)、陰維脈的交會穴，主運化水濕?；忾T和外陵有健脾助運、利水濕之功。諸穴合用可以起到調(diào)暢氣機、傳導(dǎo)運化之功效，同時配合現(xiàn)代電針療法能夠起到促進胃腸蠕動，清利水濕，保護胃腸功能作用。有研究表明，大承氣湯對危重癥膿毒癥患者胃腸功能衰竭具有一定的保護作用[17-18]。

研究結(jié)果表明腹部電針療法治療膿毒癥胃腸功能障礙評分較對照組下降更顯著，同時觀察組患者治療后的腹腔壓力、腸鳴音及胃潴留的改善情況明顯優(yōu)于對照組。腹部電針療法治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效值得肯定，與西醫(yī)手段相比，前者更具有優(yōu)越性，能夠明顯促進胃腸蠕動，減少胃腸潴留及腹腔壓力，并改善患者臨床癥狀，對促進病情好轉(zhuǎn)有積極意義，腹部電針療法治療膿毒癥胃腸功能障礙的作用機制可能與減輕腸道黏膜水腫，促進胃腸蠕動，減少內(nèi)毒素釋放密切相關(guān)，其分子生物學(xué)機制有待于進一步研究。