早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療小兒胃腸功能障礙的價值

楊婷莉,包龍梅,賀永鋒,周西

胃腸功能障礙多為胃腸道疾病的伴隨癥狀，其作為一種獨立診斷術(shù)語在臨床上研究甚少[1]。國內(nèi)趙祥文等首次提出“胃腸功能障礙”這一概念[2]，從理論上對此病癥進行了論述。胃腸功能障礙是多器官衰竭功能障礙綜合征的一種，嚴(yán)重胃腸損傷是引起器官衰竭的誘因。臨床上一旦出現(xiàn)胃腸功能障礙，治療難度大，死亡率高[3]。既往多項資料證實對于胃腸功能障礙患兒，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護胃腸黏膜，促進胃腸功能恢復(fù)[4-5]。但對于治療時機的選擇，臨床仍未形成規(guī)范意見。本文對安康市中心醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院80例胃腸功能障礙患兒臨床資料進行回顧性分析，探討腸內(nèi)早期營養(yǎng)支持不同干預(yù)時機的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2019年2月安康市中心醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的80例胃腸功能障礙患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失或嘔吐咖啡樣液體即可明確診斷[6]；②小兒危重病例評分(PCIS)78～90分；③均在安康市中心醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他胃腸道疾病者；②既往有精神意識障礙病史者；③對治療藥物禁忌者；④心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。本研究經(jīng)兩院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時機不同將80例患者分為觀察組(發(fā)生胃腸功能障礙2 d內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，40例)和對照組(發(fā)生胃腸功能障礙2 d后7 d內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，40例)。兩組性別、年齡、小兒危重病例評分、臨床癥狀等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方案

患者入院確診后均進行基礎(chǔ)治療：①病原菌檢測，并依據(jù)檢測結(jié)果給予抗生素干預(yù)，控制感染；② 胃腸減壓，補充電解質(zhì)，吸出消化道滯留液體和氣體，依據(jù)患者電解質(zhì)狀態(tài)，進行針對性干預(yù)；③ 皮下注射新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022770，2 mL/支)0.045～0.06 mg/kg，靜滴酚妥拉明(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020589，1ml/支)0.2～0.5 mg/kg，3～4次/d；④對于病情嚴(yán)重者給予呼吸機輔助呼吸或激素甲基強的松龍干預(yù)。兩組患者均接受腸內(nèi)營養(yǎng)：營養(yǎng)配方：能量密度70 kcal/100 mL，100%乳清蛋白質(zhì)，50%中鏈甘油三酯及100%肽類。根據(jù)公式：熱量=年齡×系數(shù)+1 000計算每日所需熱量[7]，ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患兒為公式推薦熱量的25%，過渡至普食營養(yǎng)患兒每日熱量為推薦劑量的60%。以鼻飼胃管輸注，間歇推注，起始劑量1 mL/kg/次，每3 h/次，根據(jù)患兒耐受情況可逐漸加量，待胃內(nèi)回抽奶量>30%則可持續(xù)24 h輸注。觀察組患者在確診后2 d內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組患者在患兒病情穩(wěn)定，確診后3～7 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

表1 兩組基本資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束后評定療效[8]，顯效：臨床癥狀體征消失，腸鳴音恢復(fù)，無其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)；有效：臨床癥狀減輕，腸鳴音增強，對基本生活無較大影響；無效：有并發(fā)癥產(chǎn)生，臨床癥狀仍然存在，病情無緩解或者加重。以(顯效+有效)/n×100%計算總有效率。

1.3.2 實驗室指標(biāo) 分別在干預(yù)前(入院確診后24 h內(nèi))和干預(yù)后(腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束后24 h內(nèi))采集空腹取靜脈血3～5 mL，檢測患兒血漿D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)活性及血清瓜氨酸水平。血漿-乳酸和DAO活性水平均采用分光光度法檢測，血清瓜氨酸水平采用高效液相色譜法檢測。分別在干預(yù)前后取肘靜脈血3～5 mL，采用CM-800型全自動生化分析儀免疫比濁法檢測并比較兩組患者血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，試劑盒均由寧波普瑞柏生物技術(shù)有限公司提供，操作按試劑盒說明進行。所有檢測均由西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科5年以上工作經(jīng)驗醫(yī)師完成，并經(jīng)檢驗科副主任醫(yī)師讀取數(shù)據(jù)。

1.3.3 不良反應(yīng) 記錄并兩組患者干預(yù)期間腹脹腹瀉、誤吸、胃出血及嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為92.5%，顯著高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組實驗室指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組D-乳酸較干預(yù)前顯著降低，DAO活性水平和血清瓜氨酸較干預(yù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后觀察組D-乳酸顯著低于對照組，DAO活性水平和血清管氨酸水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組實驗室指標(biāo)比較

注：*與干預(yù)前比較，P<0.05

2.3 兩組營養(yǎng)狀態(tài)水平比較

干預(yù)后觀察組Alb(39.23±2.28)g/L，顯著高于對照組(35.01±3.47)g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.428，P=0.000)。干預(yù)后觀察組PA和TRF分別為(195.62±28.45)mg/L和(4.21±1.38)g/L，均低于對照組的(178.55±24.13)mg/L和(3.21±1.05)g/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.894、3.647；P=0.005、0.001)。見圖1。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間腹脹腹瀉、誤吸、胃出血及嘔吐等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

胃腸功能障礙患兒常伴有創(chuàng)傷窒息或免疫功能低下，是導(dǎo)致胃腸功能衰竭的重要誘因，使病情加重，預(yù)后不良。在胃腸道功能障礙發(fā)生后，可引起患兒腸道菌群感染，損傷胃腸道功能，干擾營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，甚至發(fā)生貧血和營養(yǎng)不良，使病情進一步復(fù)雜，增加治療難度[9]。因而保護胃腸黏膜是胃腸功能障礙患兒主要的治療內(nèi)容。Pensabene L等[10]認(rèn)為保持腸道微生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，同時改善腸道血供，對促進胃腸功能的恢復(fù)具有重要意義，而腸內(nèi)營養(yǎng)是保障胃腸功能障礙患兒的必要措施。

圖1 兩組干預(yù)前后Alb、PA、TRF水平比較 *與觀察組比較，P<0.05

胃腸功能障礙患兒基礎(chǔ)代謝率低，腸道儲備功能差，尤其是對于危重患兒，如未能及時補充營養(yǎng)，使腸黏膜發(fā)生壞死和腸壁細(xì)胞損傷，會進一步影響血流動力學(xué)和分解代謝狀態(tài)，使病情惡化[11-12]。指南也指出對于危重患兒，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)[13]。吳巍巍等[14]報道也認(rèn)為對于嚴(yán)重?zé)齻鸬奈改c功能障礙患兒，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患兒前白蛋白、Hb及血鉀血鈉等微量離子含量，促進患兒早期康復(fù)。TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，在機體鐵轉(zhuǎn)運過程中發(fā)揮重要作用，TRF水平下降多提示機體貧血和營養(yǎng)不良[15]。本研究參照既往文獻標(biāo)準(zhǔn)[8]，進一步對比不同時機開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒后的臨床療效，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組PA和TRF顯著高于對照組，提示發(fā)病后2 d內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果更為顯著。這可能是因早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)能保護胃腸壁黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，增加胃腸蠕動，減少外界刺激對內(nèi)臟血流和病理生理的影響[16]。朱莉軍等[17]也認(rèn)為早期干預(yù)能及時糾正患兒全身營養(yǎng)不良狀況，有助于增強患兒對疾病的免疫抵抗力，這對改善患兒預(yù)后有積極作用。

D-乳酸是由腸道菌群代謝的產(chǎn)物，能特異性反映腸道通透性，張瑋等[18]認(rèn)為D-乳酸水平與腸黏膜受損程度具有顯著相關(guān)性。DAO則是具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，能較為敏感的反映腸道黏膜屏障功能[19]。本研究顯示兩組患者干預(yù)后血漿D-乳酸菌降低，DAO活性均增強，且觀察組效果更明顯，這可能是因早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善患兒營養(yǎng)狀況，緩解腸道炎癥，進而發(fā)揮腸道黏膜屏障保護修復(fù)功能[20]。另外，本研究顯示干預(yù)后觀察組血清瓜氨酸水平顯著升高，提示患者胃腸黏膜屏障功能得到修復(fù)，這也可能是早期腸內(nèi)營養(yǎng)提高療效的機制之一。另外，本研究顯示不同時機進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)的患者不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)具有較高的安全性。

綜上，胃腸功能障礙患兒2 d內(nèi)給與腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)療效顯著，有助于改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)，這可能與其調(diào)節(jié)血漿D-乳酸、DAO活性及血清瓜氨酸水平有關(guān)。