單次亞麻醉劑量氯胺酮應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者中的效果觀察

曹立群,王進(jìn)飛,蘭天民

結(jié)直腸癌主要是指發(fā)生于人類結(jié)腸和直腸及肛管黏膜上皮的惡性腫瘤疾病，且該疾病發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，并呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類生命安全[1]。隨著醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)得到快速發(fā)展，且廣泛應(yīng)用于臨床，較傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)說(shuō)，該手術(shù)視野更清晰，且手術(shù)清掃更徹底，成為臨床認(rèn)可的治療方案。盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后切口疼痛減輕，但二氧化碳刺激所致肩部等疼痛較劇烈，一般情況下術(shù)后2～3 d疼痛較顯著，限制患者獲得，而這種術(shù)后疼痛易被醫(yī)生所忽視[2]。如術(shù)后疼痛治療不理想則可能會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，影響患者生活質(zhì)量。所以如何控制患者術(shù)后疼痛成為當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)時(shí)代較為突出的問(wèn)題。氯胺酮是一種N-甲基-D-天門冬氨酸受體阻斷藥物，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，但臨床采用麻醉劑量氯胺酮可致患者出現(xiàn)精神病樣癥狀，且與藥物劑量呈正比，從而致其應(yīng)用受限[3]。本次研究于術(shù)前單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮，術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛，探討其應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院2013年1月至2017年1月收治的60例結(jié)直腸癌患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分組為對(duì)照組與觀察組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢確診為結(jié)直腸癌；②年齡40～70歲；③病理分期Ⅲ～Ⅳ期；④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情，同意參與研究。排除精神疾病、認(rèn)知功能障礙、智力障礙、糖尿病、心臟疾病、過(guò)敏體質(zhì)、嚴(yán)重肝腎功能障礙等。觀察組：男性22例、女性8例；年齡41～67歲，平均為(56.2±3.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～38 kg/m2，平均為(25.9±2.3)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)10例。對(duì)照組：男性20例、女性10例；年齡40～68歲，平均為(56.4±3.0)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～37 kg/m2，平均為(26.1±2.1)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)13例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均全身麻醉下行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，依次給予0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、2.0 mg/kg丙泊酚、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨，靜脈注射，氣管插管完成后，連接呼吸機(jī)，控制呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg間，術(shù)中靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度2 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度4 ng/mL維持BIS值40～60。觀察組術(shù)前5 min給予單次靜脈注射0.3 mg/kg氯胺酮，對(duì)照組術(shù)前5 min給予等量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)給予0.1 mg/kg羥考酮，然后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，兩組患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，組成：8 mg/kg羥考酮+舒芬太尼 50 μg，采用生理鹽水稀釋至100 mL，pca量為2 mL背景劑量為1.5 mL/h，鎖定時(shí)間為20 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間：手術(shù)完成至手術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者拔管時(shí)間，評(píng)價(jià)兩組拔管即刻、術(shù)后30 min疼痛及鎮(zhèn)靜情況，記錄兩組拔管時(shí)咳嗆及蘇醒期躁動(dòng)、譫妄、惡心及嘔吐、追加鎮(zhèn)痛人數(shù)；分別于術(shù)后12 h、24 h及48 h評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度，疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，以數(shù)字0～10表示，得分越高說(shuō)明疼痛越厲害[4]；鎮(zhèn)靜采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)，以1～6分表示，1分為焦慮或不安，6分為無(wú)任何反應(yīng)[5]。記錄兩組患者術(shù)后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)泵使用情況；采用QoR-40量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后48 h恢復(fù)情況，從而5個(gè)方面40個(gè)問(wèn)題評(píng)價(jià)，得分越高說(shuō)明術(shù)后恢復(fù)越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管平均時(shí)間,拔管即刻、術(shù)后30 minVAS評(píng)分及術(shù)后30 min鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組拔管平均時(shí)間為(0.54±0.41) min，與對(duì)照組的(0.57±0.48) min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組拔管即刻、術(shù)后30 min VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后30 min鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)；見(jiàn)表1。

表1 兩組拔管即刻、術(shù)后30 min VAS評(píng)分及術(shù)后30 min鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.2 兩組術(shù)后拔管時(shí)咳嗆、蘇醒期躁動(dòng)、譫妄及追加鎮(zhèn)痛情況比較

兩組術(shù)后拔管時(shí)咳嗆、蘇醒期躁動(dòng)、譫妄及追加鎮(zhèn)痛率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；兩組均未出現(xiàn)惡心和嘔吐情況。

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后12 h、24 h時(shí)VAS評(píng)分分別為(2.58±1.17)分、(2.21±1.02)分，明顯低于對(duì)照組(3.98±1.93)分、(3.42±1.22)分，P<0.05；兩組術(shù)后48 h時(shí)VAS評(píng)分比較，P>0.05，見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后術(shù)后拔管時(shí)咳嗆、蘇醒期躁動(dòng)、譫妄及追加鎮(zhèn)痛情況比較

注：*為Fisher精確檢驗(yàn)

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后PCIA泵使用情況比較

觀察組首次觸發(fā)PCIA時(shí)間、有效按壓次數(shù)、PCIA使用量明顯低于對(duì)照組，P<0.05,見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后PCIA泵使用情況比較

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后48 h時(shí)QoR-40評(píng)分比較

兩組術(shù)后48 h時(shí)QoR-40評(píng)分較術(shù)前下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組間比較，P>0.05；見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后48 h時(shí)QoR-40評(píng)分比較分)

3 討論

隨著人們生活方式和運(yùn)動(dòng)方式的改變及人口老齡化的增長(zhǎng)，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，成為威脅人類健康的又一重大疾病[7]。目前臨床采用手術(shù)治療可有效延緩腫瘤發(fā)展，且腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有視野大、創(chuàng)傷輕及術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，從而深受醫(yī)生和患者青睞。盡管腹腔鏡手術(shù)可減輕患者疼痛，但術(shù)后切口疼痛等易被忽視，從而影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[8]。有調(diào)查顯示[9-11]，約3%患者術(shù)后感覺(jué)膈下和肩部疼痛，且疼痛程度較切口疼痛厲害。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，氣腹可加重患者內(nèi)臟缺血，術(shù)后二氧化碳累積可加重患者局部炎癥反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。良好的鎮(zhèn)痛不僅可解除患者術(shù)后不良情緒，同時(shí)還可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，加速血液循環(huán)，促進(jìn)其康復(fù)。所以術(shù)后鎮(zhèn)痛十分關(guān)鍵。

對(duì)結(jié)直腸癌患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)盡管創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后疼痛仍難以避免，以往認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物存在不良反應(yīng)，一般情況下不給予及時(shí)鎮(zhèn)痛治療，一般待患者迫切需求時(shí)才給予[12]。有研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，手術(shù)期間給予氯胺酮可減輕患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，但易引發(fā)與藥物劑量相關(guān)的幻覺(jué)等不良反應(yīng)，從而致其應(yīng)用受限。本次研究為避免該情況的發(fā)生，同時(shí)增加氯胺酮應(yīng)用效果，特選擇于術(shù)前應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮具有顯著效果，且不影響患者術(shù)后恢復(fù)[15]。術(shù)前應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮了產(chǎn)生協(xié)同麻醉作用，同時(shí)還可競(jìng)爭(zhēng)性抑制N-甲基-D-天門冬氨酸受體，從而產(chǎn)生抗傷害刺激的作用，并可減輕阿片類藥物耐受，此外，其還可通過(guò)阻止興奮性突觸后電位“放大”以預(yù)防中樞敏化，發(fā)揮其超前鎮(zhèn)痛作用，減輕患者術(shù)后疼痛[16]。應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)患者蘇醒期疼痛具有較好的改善作用，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，使患者蘇醒期更加平穩(wěn)，提高患者蘇醒期質(zhì)量，術(shù)前應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮可有效減輕患者脊髓中傷害性刺激的活化及上傳，從而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛作用[17]。本次研究期間，兩組均未產(chǎn)生嘔吐、惡心癥狀，且幻覺(jué)等發(fā)生率無(wú)明顯差異，由此說(shuō)明術(shù)前應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)患者術(shù)后呼吸和意識(shí)恢復(fù)無(wú)明顯影響。兩組患者術(shù)后無(wú)明顯躁動(dòng)情況，這與采用負(fù)荷劑量羥考酮和采用自控靜脈鎮(zhèn)痛有關(guān)。術(shù)前應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛可發(fā)揮協(xié)同作用，在達(dá)到鎮(zhèn)痛效果同時(shí)還可減輕氯胺酮使用量，從而避免與氯胺酮?jiǎng)┝肯嚓P(guān)的不良反應(yīng)，提高安全性，減少對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[18-20]。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用單次靜脈注射亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中具有顯著效果，且具有較高安全性，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯影響，因此值得推廣。