冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療進(jìn)展

葛雷 葛均波

近十幾年來，隨著逆向介入治療技術(shù)的日趨成熟、器械基礎(chǔ)上的走行夾層再入真腔（ADR）技術(shù)的廣泛使用，以及對慢性完全閉塞病變（CTO）理念的更新和器械的發(fā)展，CTO經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的成功率不斷提高，部分中心、部分術(shù)者的手術(shù)成功率甚至可以高達(dá)95%。在國內(nèi)，尤其是最近5年，CTO PCI的熱度不斷遞增，很多年輕術(shù)者充滿犧牲精神，以極大的熱情投入到這項充滿挑戰(zhàn)的工作中。但是必須指出的是，進(jìn)行CTO PCI之前，術(shù)者必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：（1）患者出現(xiàn)與閉塞血管相關(guān)的心肌缺血、心功能不全等癥狀時；（2）患者無相應(yīng)癥狀，但無創(chuàng)傷性檢查（如心電圖運(yùn)動試驗、靜息/負(fù)荷超聲心動圖、靜息/負(fù)荷心臟核素檢查等）發(fā)現(xiàn)存活心肌或較大心肌缺血負(fù)荷時，這時可以考慮再次血運(yùn)重建治療。當(dāng)CTO病變患者無客觀心肌缺血證據(jù)、無存活心肌、心肌缺血負(fù)荷較小或閉塞血管支配較小范圍心肌時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行藥物治療[1]。

1 CTO PCI治療策略進(jìn)展

CTO PCI之所以被稱之為“待以攻克的堡壘”，是因為與它的手術(shù)成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)時間較長、患者及醫(yī)護(hù)人員接受放射線照射劑量較大等有關(guān)。另外，很多術(shù)者之所以對CTO PCI退避三舍，還與CTO PCI手術(shù)過程復(fù)雜，對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高有關(guān)。更為重要的是，既往CTO PCI沒有相對統(tǒng)一的操作流程、規(guī)范，很多高水平術(shù)者的經(jīng)驗往往不能被其他術(shù)者重復(fù)，CTO PCI的教育更多的是個人經(jīng)驗的分享，無法上升到理論體系，“師傅帶徒弟”的教學(xué)模式、很多操作和技巧“不可言傳只能意會”，年輕術(shù)者對CTO PCI如同霧里看花，不得要領(lǐng)。

近年來，隨著以美國醫(yī)生為主的聯(lián)合治療流程圖（hybrid algorithm）的問世，這一問題得到很大的改善[2]。該流程圖第一次用圖表形式把千差萬別的CTO PCI簡單化、形象化，在一定程度上提高了手術(shù)成功率，CTO PCI的教學(xué)也不再“神秘化”。但是該流程圖也在一定程度上和亞洲、國內(nèi)的臨床實踐不太相符，因此在此之后，相繼問世了亞太CTO俱樂部CTO PCI流程圖[3]和中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療俱樂部（CTOCC）CTO PCI推薦流程圖[1]。

與聯(lián)合治療流程圖相似，CTOCC CTO PCI流程圖也是根據(jù)CTO近端是否呈錐形頭端、閉塞以遠(yuǎn)節(jié)段有無嚴(yán)重的病變及是否存在合適的側(cè)支血管來決定正向介入治療抑或逆向介入治療，但是又與聯(lián)合治療流程圖不同，CTOCC CTO PCI流程圖中既有當(dāng)前西方醫(yī)生使用的器械基礎(chǔ)上的ADR技術(shù)，也有我們常用的平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)和血管內(nèi)超聲（IVUS）指引下的CTO PCI。而且更為顯著的是，在聯(lián)合治療流程圖中，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲更替失敗后，是否進(jìn)行ADR的決定因素為病變長度，一旦閉塞病變長度超過20mm，則建議采用ADR技術(shù)；CTOCC CTO PCI推薦流程圖則建議，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲更替失敗后，是否進(jìn)行ADR技術(shù)，除了病變長度，還取決于閉塞病變是否合并嚴(yán)重的鈣化、迂曲，術(shù)者的經(jīng)驗和導(dǎo)管室器械的配備等因素。當(dāng)閉塞病變以遠(yuǎn)為嚴(yán)重彌漫性病變和（或）累及較大的分支血管，或閉塞病變合并極其嚴(yán)重鈣化、迂曲，預(yù)測Stingray球囊無法到達(dá)著陸區(qū)時，或者術(shù)者無ADR技術(shù)經(jīng)驗、導(dǎo)管室無相應(yīng)器械，這時可以首先嘗試平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)。平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)并不與ADR技術(shù)完全對立，關(guān)鍵是在進(jìn)行平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)時，預(yù)防和避免血腫的擴(kuò)大和向遠(yuǎn)處彌散，一旦發(fā)現(xiàn)血腫有向遠(yuǎn)處彌散的可能，術(shù)者應(yīng)考慮更換治療策略。CTOCC CTO PCI推薦流程圖中有一個非常顯著的特點(diǎn)，那就是當(dāng)正向手術(shù)成功率不高，同時又無逆向治療的條件或逆向介入治療手術(shù)成功率不高的病變，或逆向介入治療風(fēng)險較高的患者，如果遠(yuǎn)段解剖結(jié)構(gòu)許可，當(dāng)傳統(tǒng)正向介入治療失敗后，應(yīng)優(yōu)先考慮ADR技術(shù)。在進(jìn)行逆向介入治療時，如果閉塞病變較短，術(shù)者可以首先嘗試逆向?qū)б摻z對吻技術(shù)或逆向?qū)б摻z通過技術(shù)；如果上述技術(shù)失敗，或閉塞病變較長，合并嚴(yán)重迂曲、鈣化時，術(shù)者應(yīng)考慮進(jìn)行反向CART技術(shù)（插頁圖1）[1]。為提高手術(shù)效率及手術(shù)成功率，建議使用主動迎客技術(shù)（AGT）（插頁圖 2）[4]。

流程圖歸納和總結(jié)了高水平術(shù)者的經(jīng)驗，使得初學(xué)者盡可能少走彎路，避免發(fā)生一些不必要的錯誤，但流程圖并非“萬能良藥”，它不會也不可能攻克一切閉塞病變。正如同任何技術(shù)都有它的優(yōu)點(diǎn)和局限性一樣，流程圖也不可能窮盡一切CTO PCI過程，因此，在進(jìn)行CTO PCI時應(yīng)避免把流程圖當(dāng)成是開通閉塞病變的金科玉律。CTO PCI治療策略的選擇具有非常鮮明的個性化。同一CTO病變，不同的術(shù)者可能會選擇迥然不同的治療策略。術(shù)前術(shù)者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真仔細(xì)閱讀冠狀動脈造影等影像學(xué)資料，尤其是對側(cè)冠狀動脈造影資料在制定合理全面的治療策略上至關(guān)重要[1，3，5-6]。除此之外，術(shù)者還應(yīng)認(rèn)真分析患者的疾病特征，因為PCI治療策略的制定不僅僅立足于閉塞病變的解剖結(jié)構(gòu)，還需結(jié)合患者是否有合并癥，心、腎功能等狀態(tài)，同時需結(jié)合自身的技術(shù)水平和導(dǎo)管室器械配備等因素綜合考量。在手術(shù)過程中，術(shù)者應(yīng)根據(jù)當(dāng)時的手術(shù)情況及時調(diào)整、轉(zhuǎn)換治療策略，當(dāng)手術(shù)時間超過3h，對比劑使用量超過3.7～4倍估算的腎小球濾過率（eGFR），射線量超過5Gy，且手術(shù)毫無進(jìn)展時，術(shù)者應(yīng)當(dāng)考慮終止手術(shù)[3，6]。

2 CTO PCI導(dǎo)引鋼絲選擇進(jìn)展

導(dǎo)引鋼絲的選擇在CTO PCI治療中至關(guān)重要。盡管導(dǎo)引鋼絲的選擇比較復(fù)雜，具有鮮明的個性化，但仍然有規(guī)律可循。與傳統(tǒng)CTO導(dǎo)引鋼絲的分類僅僅根據(jù)導(dǎo)引鋼絲頭端硬度進(jìn)行分類不同，亞太CTO俱樂部把導(dǎo)引鋼絲分為高穿透力、中等穿透力和低穿透力導(dǎo)引鋼絲，并根據(jù)頭端的設(shè)計，將其分為錐形頭端設(shè)計的導(dǎo)引鋼絲和鈍形頭端設(shè)計的導(dǎo)引鋼絲（表1）[3，7]。為避免Gaia系列導(dǎo)引鋼絲的缺陷，Gaia Next系列導(dǎo)引鋼絲在部分國家和地區(qū)也已進(jìn)入臨床使用，兩者性能比較見表2。

CTO PCI治療中，導(dǎo)引鋼絲的頭端塑形一般以40°～60°為宜，頭端長度約為1mm，大多數(shù)CTO病變?yōu)榱吮苊庥绊憣?dǎo)引鋼絲的穿透力和扭矩傳遞力，導(dǎo)引鋼絲的頭端僅需第一彎塑形，第一彎塑形可以參考Gaia系列導(dǎo)引鋼絲的預(yù)塑形。但部分病變，尤其是起始部完全閉塞病變、嚴(yán)重成角病變，有可能需要第二彎塑形，第二彎的形狀因病變而異。筆者建議對于這類病變，在第二彎塑形前，可以先嘗試使用雙腔微導(dǎo)管。在CTO PCI操作過程中，指引導(dǎo)管的支撐力非常重要，當(dāng)指引導(dǎo)管的支撐力不足時，導(dǎo)引鋼絲較難操控，其固有特性將會受到很大影響，尤其是使用頭端較硬的導(dǎo)引鋼絲，若指引導(dǎo)管支撐力不足，將會非常危險。這時除了更換更強(qiáng)支撐力的指引導(dǎo)管外，術(shù)者也可以采用錨定技術(shù)、聯(lián)合使用微導(dǎo)管、延長導(dǎo)管等方法以提高指引導(dǎo)管支撐力。不同情況下CTO PCI導(dǎo)引鋼絲的選擇推薦見表3。逆向介入治療側(cè)支血管導(dǎo)引鋼絲的選擇推薦見表4。

表1 CTO PCI導(dǎo)引鋼絲分類

表2 Gaia和Gaia Next系列導(dǎo)引鋼絲的性能比較

表3 導(dǎo)引鋼絲的選擇推薦

3 CTO PCI培訓(xùn)模式建議

當(dāng)前全球范圍內(nèi)尚無明確CTO PCI教育的建議，相關(guān)教育培訓(xùn)體系也不完善。為了降低CTO PCI并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，筆者建議應(yīng)該嚴(yán)格要求CTO培訓(xùn)中心和培訓(xùn)導(dǎo)師。CTO PCI培訓(xùn)中心應(yīng)設(shè)置在成熟的PCI培訓(xùn)基地，培訓(xùn)基地應(yīng)該具備較強(qiáng)的心臟外科診療能力，建議這些中心每年完成冠心病PCI病例不少于3 000例，CTO PCI病例數(shù)不小于500例，且成功率＞80%。培訓(xùn)導(dǎo)師每年應(yīng)該獨(dú)立完成CTO PCI不少于100例，熟練掌握CTO PCI常用技術(shù)，且手術(shù)成功率＞90%，符合這些條件的術(shù)者經(jīng)過同行專家評議，并經(jīng)過所執(zhí)業(yè)的培訓(xùn)基地推薦方可進(jìn)行CTO PCI的帶教工作。CTO PCI培訓(xùn)應(yīng)以理論培訓(xùn)及實踐培訓(xùn)相結(jié)合的形式進(jìn)行，建議按照CTOCC CTO PCI推薦路徑進(jìn)行規(guī)范教學(xué)[1]，CTO PCI的培訓(xùn)不宜僵化地套用某種模式，應(yīng)針對不同的學(xué)員，因人而異，因材施教。CTO PCI術(shù)者的培訓(xùn)應(yīng)以“教練式”培訓(xùn)為主，根據(jù)不同學(xué)員的水平，選擇不同難度的病例進(jìn)行教學(xué)，同時根據(jù)學(xué)員的缺點(diǎn)和不足，進(jìn)行針對性的教學(xué)[3]。在CTO PCI教學(xué)過程中，應(yīng)充分利用當(dāng)前新媒體的優(yōu)勢，使其作為傳統(tǒng)教學(xué)模式的補(bǔ)充，使學(xué)員充分接觸各種技巧和技術(shù)的應(yīng)用及并發(fā)癥的處理[6]。

表4 逆向介入治療側(cè)支血管導(dǎo)引鋼絲的選擇推薦

正如世界上沒有完全相同的兩片樹葉一樣，臨床實踐中也不存在兩個完全相同的CTO病變。因此CTO PCI策略制定、器械的選擇應(yīng)該強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、個體化。在手術(shù)過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時轉(zhuǎn)換治療策略、及時更換相應(yīng)的手術(shù)器械，這是獲得成功的關(guān)鍵。我們在不斷提高手術(shù)成功率的同時，也應(yīng)兼顧手術(shù)效率；在術(shù)者自身發(fā)展的同時，也要使其他術(shù)者能夠重復(fù)自己的經(jīng)驗；我們不能僅僅滿足于CTO PCI的數(shù)量，當(dāng)務(wù)之急是要重視CTO PCI數(shù)據(jù)，重視創(chuàng)新在CTO PCI中的重要作用。