長(zhǎng)期無創(chuàng)正壓通氣對(duì)慢性肺心病伴肥胖低通氣綜合征病人肺動(dòng)脈壓的影響

慢性肺心病是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病。近年來，慢性肺心病伴肥胖低通氣綜合征的病人逐年增多。肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syn-drome，OHS)是一種以肥胖、日間高碳酸血癥、低氧血癥為特征的疾病[1]。目前認(rèn)為，無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)是OHS治療的首選。有臨床試驗(yàn)證明，在住院期間對(duì)慢性肺心病伴OHS病人行NIPPV治療可明顯改善病人病情，降低病死率[2]。但出院停止NIPPV治療后，癥狀易反復(fù)。近年來，隨著更適合家庭使用的家庭呼吸機(jī)的出現(xiàn)，使慢性肺心病合并OHS病人可以在家方便、有效地進(jìn)行NIPPV治療。近年來常見NIPPV對(duì)慢性肺心病或OHS病人肺動(dòng)脈壓影響的報(bào)道，但對(duì)慢性肺心病伴OHS 病人肺動(dòng)脈壓力影響的報(bào)道甚少。本研究觀察長(zhǎng)期NIPPV對(duì)降低慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓(SPAP)的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2016年12月入住我院內(nèi)科以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為基礎(chǔ)病的慢性肺心病伴OHS病人102例，所有病人均符合肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)COPD診治指南[4]及OHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2的肥胖病人，在海平面水平出現(xiàn)日間高碳酸血癥[動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg，1 mmHg=0. 133 kPa]和低氧血癥[血氧分壓(PaO2)<70 mmHg]以及可能合并有睡眠呼吸紊亂，同時(shí)須排除其他可以引起肺部換氣不足的疾病，如神經(jīng)肌肉性疾病等[5]。選擇出院后行NIPPV者為治療組，共50例，其中男35例，女15例，年齡(65.40±9.49)歲；出院后未行NIPPV者為對(duì)照組，共52例，其中男38例，女14例，年齡(66.08±9.62)歲。兩組病人接受NIPPV治療后至出院前的一般情況、血?dú)夥治?、肺?dòng)脈高壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣胸、意識(shí)不清、呼吸停止、收縮壓<90 mmHg、多器官功能障礙綜合征(MODS)、失代償性酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、上氣道或面部損傷、無力排痰、不能很好地配合或面罩不適，預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月的病人等[6]。

1.2 治療方法 兩組病人在住院期間均使用飛利浦偉康757P無創(chuàng)呼吸機(jī)，采用BiPAP模式，S/T鍵；進(jìn)行NIPPV的同時(shí)，兩組病人均給予積極抗感染、擴(kuò)張支氣管、化痰、平喘、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等綜合治療。出院后，治療組攜帶飛利浦偉康757P無創(chuàng)呼吸機(jī)仍間斷進(jìn)行NIPPV治療，后備呼吸頻率設(shè)置為12次/min，吸氣壓(IPAP)20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓6～8 cmH2O，24 h通氣時(shí)間保證14～16 h，其中，白天6～8 h，夜間8 h；對(duì)照組常規(guī)吸氧治療14～16 h。兩組病人均在院外繼續(xù)口服解痙、平喘、化痰藥并給予氣霧劑霧化吸入。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；OHS：使用飛利浦Alice6多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)病人進(jìn)行白天7 h和夜間7 h監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治觯菏褂肎EM premier 3000進(jìn)行檢查；肺功能檢查：使用康訊MEDIZIN ELECTRONIC進(jìn)行檢查；SPAP：使用GE LOGIQ S8型彩色多普勒超聲診斷儀，SPAP的估算采用TRPG法，即SPAP= TRPG+10 mmHg[7-8]。

2 結(jié) 果

出院時(shí)，兩組血?dú)夥治?、SPAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人出院6個(gè)月后PaO2、PaCO2、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、SPAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組出院時(shí)、出院6個(gè)月pH、用力肺活量(FVC)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組BMI、血?dú)夥治觥VC、FEV1、SPAP比較(±s)

與對(duì)照組同時(shí)間比較，1)P<0.05

3 討 論

慢性肺心病是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或(和)功能改變的疾病，是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病。OHS是指BMI>30 kg/m2的肥胖病人，在海平面水平出現(xiàn)日間高碳酸血癥和低氧血癥以及可能合并有睡眠呼吸紊亂，同時(shí)須排除其他可以引起肺部換氣不足的疾病如神經(jīng)肌肉性疾病等[5]。近年來，慢性肺心病伴OHS的病人逐年增多。慢性肺心病伴OHS的發(fā)病機(jī)制不明，可能與肥胖導(dǎo)致病人呼吸功能受損、呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷增加、上呼吸道阻塞-睡眠呼吸紊亂、呼吸中樞調(diào)節(jié)異常、呼吸肌功能不良、胸壁和肺實(shí)質(zhì)的順應(yīng)性降低、神經(jīng)激素瘦素抵抗等多重因素有關(guān)。在這多重因素的共同作用下，慢性肺心病伴OHS病人具有病態(tài)肥胖、低氧血癥、高碳酸血癥、白天嗜睡、夜間打鼾、呼吸不暢、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、心功能衰竭等表現(xiàn)。其中，低氧血癥是肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，可能與低氧血癥引起肺動(dòng)脈發(fā)生肺血管收縮、結(jié)構(gòu)重建和原位血栓的形成有關(guān)；同時(shí)，高碳酸血癥可誘導(dǎo)肺血管收縮，使肺動(dòng)脈血管對(duì)低氧的反應(yīng)性加強(qiáng)，因此，低氧血癥和高碳酸血癥兩種因素同時(shí)存在會(huì)加重肺動(dòng)脈壓力[10]。肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery high pressure，PAH)是一種以肺小動(dòng)脈的血管痙攣及內(nèi)膜增生、重構(gòu)為特征的疾病，以肺動(dòng)脈阻力進(jìn)行性升高、右心衰竭為主要特征[11]。因此，治療慢性肺心病伴OHS的關(guān)鍵在于改善病人的通氣狀態(tài)，機(jī)械通氣輔助呼吸是最有效的措施。機(jī)械通氣輔助呼吸可以防止氣道萎陷、增加功能殘氣、改善肺的順應(yīng)性、減少呼吸做功、改善氣道阻力；可通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔?，使上氣道開放肌群的作用增加，上氣道保持開放；并可以通過使長(zhǎng)期通氣功能改善，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)功能。因此，大多數(shù)病人在應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸后取得了良好的效果。

NIPPV是不需要實(shí)行人工氣道的正壓機(jī)械通氣方式，采用的BiPAP模式具有雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能獨(dú)立調(diào)節(jié)呼氣和吸氣的氣道壓力、提高吸氣峰壓值，開放氣道，保證肺泡通氣，在提高慢性肺心病伴OHS病人對(duì)呼吸機(jī)的耐受性、改善低氧血癥和高碳酸血癥等方面效果良好[2]。國內(nèi)外的研究均表明，家庭無創(chuàng)通氣治療可以提高PAH病人的生活質(zhì)量[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組病人出院6個(gè)月后，PaO2、PaCO2、FEV1、SPAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢哉J(rèn)為慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓降低與長(zhǎng)期無創(chuàng)正壓通氣有關(guān)，NIPPV長(zhǎng)期治療，能夠顯著降低肺動(dòng)脈壓、改善肺通氣功能、糾正缺氧狀態(tài)。NIPPV的作用機(jī)制可能是由于NIPPV通氣通過給氣道一定的正壓，保證了有效的肺泡通氣量和氧合功能，使肺的通氣血流比值維持在正常范圍內(nèi)，從而提高病人體內(nèi)的血氧飽和度、改善缺氧狀況，避免因缺氧造成的肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓的升高情況的發(fā)生；同時(shí)，對(duì)慢性肺心病伴OHS病人實(shí)施正壓通氣能夠降低病人的氣道、彈性阻力，促進(jìn)肺擴(kuò)張[13]。

本研究采用白天與夜間同時(shí)進(jìn)行的方式，是由于慢性肺心病伴OHS病人白天處在高碳酸血癥、低氧血癥狀態(tài)，而白天與夜間同時(shí)進(jìn)行的方式可以最大限度地緩解癥狀、提高療效。本研究結(jié)果顯示，可能與實(shí)施NIPPV治療時(shí)，吸氣和呼氣狀態(tài)均給予氣道正壓，呼氣壓可以輔助氣道擴(kuò)張，阻止氣道塌陷，增加功能殘氣量；吸氣壓可以減輕呼吸肌疲勞，降低耗氧量；同時(shí)，吸氣壓高于呼氣壓，二者之差增加潮氣量，改善肺泡通氣量，促進(jìn)二氧化碳排出，增加呼吸中樞對(duì)低氧的敏感性有關(guān)。治療組出院6個(gè)月后BMI較出院時(shí)減低，其機(jī)制可能是由于NIPPV治療可提高肺順應(yīng)性、增加肺彌散能力；通過糾正缺氧，抑制瘦素水平的升高、血漿脂聯(lián)素水平的降低、氧化應(yīng)激性炎癥反應(yīng)的發(fā)生、糾正糖脂代謝紊亂。

現(xiàn)有研究已經(jīng)證明采取NIPPV治療可以降低慢性肺心病或OHS病人肺動(dòng)脈壓，但是對(duì)慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓影響的報(bào)道較少，尤其缺乏對(duì)NIPPV長(zhǎng)期治療效果的報(bào)道。因此，通過研究長(zhǎng)期NIPPV對(duì)降低慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓力的作用，提高對(duì)慢性肺心病伴OHS的認(rèn)識(shí)程度，盡早識(shí)別出慢性肺心病伴OHS病人并選擇合適的治療方案，對(duì)減少病人發(fā)作次數(shù)、延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量尤為重要。長(zhǎng)期NIPPV對(duì)慢性肺心病伴OHS病人BMI的影響，有待更大樣本量、更深入的研究來證實(shí)。