丹參飲合真武湯加減治療慢性心力衰竭的臨床研究

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或能量重構(gòu)，導(dǎo)致心臟泵血和(或)充盈功能降低的一組癥狀群，主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐量降低、液體潴留等。近年來，我國心血管病患病率持續(xù)上升，現(xiàn)有患病人數(shù)約2.9億。35～74歲人群CHF患病率為0.9%，然而隨著老齡化社會(huì)的到來，CHF的患病率顯著上升[1-2]。中醫(yī)藥治療CHF在改善心功能、穩(wěn)定病情、提高生活質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。本研究采用隨機(jī)、對(duì)照研究，初步觀察了丹參飲合真武湯加減治療CHF的臨床效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月就診于我院的110例CHF病人，根據(jù)就診先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組55例，其中男38例，女17例；年齡41～75(55.6±5.7)歲；病程5～13(6.2±1.3)年；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)30例；合并高血壓38例，冠心病32例，2型糖尿病28例。治療組55例，其中男36例，女19例；年齡40～74(56.2±6.2)歲；病程4～14(5.9±1.4)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)32例；合并高血壓40例，冠心病35例，2型糖尿病29例。兩組病人的性別、年齡、病程、心功能分級(jí)、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者[5]；③年齡18～80歲；④病人知情同意，自愿受試。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心力衰竭、急性冠脈綜合征者；②急性心肌炎或心包炎者；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥精神病者。

1.4 治療方法 兩組均限鈉、限水、低脂飲食、戒煙。對(duì)照組參照指南應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。治療組在標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用丹參飲合真武湯加減，基本處方：丹參20 g，檀香10 g，砂仁10 g，附子10 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，赤芍12 g，生姜3片。隨證加減：陽虛甚者加桂枝10 g、淫羊藿12 g；陰虛甚者加太子參12 g、麥冬12 g；氣虛甚者加黃芪12 g、黨參12 g；血瘀甚者加川芎12 g、三七3 g；水飲甚者加澤瀉15 g、葶藶子12 g、車前子30 g、大腹皮12 g；痰濁甚者，加瓜蔞15 g、薤白12 g、陳皮12 g、半夏12 g。每天1劑，水煎至300 mL，早晚分2次服。兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后Lee氏心力衰竭計(jì)分、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)分、6 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6MWT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)、血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)變化。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按Lee氏心力衰竭計(jì)分法標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。顯效：治療后積分減少≥70%；有效：治療后積分減少50%～70%；無效：治療后積分減少不足50%[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為92.73%，明顯高于對(duì)照組的78.18%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分、6MWT比較 兩組治療后MLHFQ評(píng)分較治療前降低(P<0.05)，6MWT較治療前增加(P<0.05)，且治療組上述指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示丹參飲合真武湯加減治療慢性心力衰竭，可以提高病人的生活質(zhì)量、增加病人的活動(dòng)耐量。詳見表2。

表2 兩組治療前后MLHFQ評(píng)分、6MWT比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后LVEF、BNP比較 兩組病人治療后LVEF均較治療前增加(P<0.05)，且治療組增加的幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；BNP均較治療前降低(P<0.05)，且治療組降低幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示丹參飲合真武湯加減治療慢性心力衰竭，可以改善病人心功能。詳見表3。

表3 兩組治療前后LVEF、BNP比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

CHF是臨床上常見的心血管疾病之一，且再住院率及死亡率高，5年存活率與惡性腫瘤相似，預(yù)后較差[7-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病常常應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等，可以改善病人的生活質(zhì)量，減緩心功能的惡化，但高死亡率仍困擾者臨床醫(yī)生。此外，CHF病人需要長期服藥，西藥的副作用和病人的耐受問題也日益凸顯。中醫(yī)藥可以從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療CHF，具有整合調(diào)節(jié)的效應(yīng)。近年來，中藥復(fù)方、中成藥及中藥注射劑被廣泛應(yīng)用于CHF的治療中，且臨床試驗(yàn)也顯示中醫(yī)藥安全、有效[9]?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，描述了CHF的臨床癥狀。根據(jù)CHF的臨床癥狀，可歸屬中醫(yī)“喘病”“水腫”“心悸”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF是本虛標(biāo)實(shí)之證，虛、瘀、水是其主要病理因素，活血、益氣、利水是中醫(yī)治療CHF的基本治法[10]?；诖苏J(rèn)識(shí)，本研究采用活血祛瘀之丹參飲合溫陽利水之真武湯加減治療CHF，結(jié)果顯示，治療組臨床療效總有效率為92.73%，明顯高于對(duì)照組的78.18%(P<0.05)；治療組治療后MLHFQ評(píng)分和BNP較治療前明顯降低(P<0.05)，6MWT和LVEF較治療前明顯增加(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示丹參飲合真武湯加減治療CHF較治療前明顯降低，可以改善病人心功能、增加病人的活動(dòng)耐量、提高病人的生活質(zhì)量，進(jìn)而提高臨床療效。

丹參飲來源于《時(shí)方歌括》，由丹參、砂仁、檀香組成，具有活血祛瘀、行氣止痛之功效。實(shí)驗(yàn)研究表明，丹參飲可以增加血清一氧化氮(NO)含量，降低內(nèi)皮素-1(ET-1)含量，增加心肌Bcl-2的表達(dá)，減少Bax的表達(dá)，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈供血和心肌代謝，保護(hù)缺血心肌[11-13]。真武湯來源于中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》，由附子、茯苓、白術(shù)、芍藥、生姜組成，具有溫陽利水之功效，是治療陽虛水泛的代表方劑。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，真武湯加減方結(jié)合常規(guī)治療能改善心力衰竭的臨床癥狀和心臟功能。此外，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)也表明，真武湯可以改善腹主動(dòng)脈結(jié)扎心力衰竭模型大鼠心室重構(gòu)，減少心肌細(xì)胞凋亡和心肌纖維化[16]；調(diào)控心肌梗死后心力衰竭模型大鼠血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1的水平，逆轉(zhuǎn)心室重塑、治療CHF[17]；調(diào)控Galectin-3和熱休克蛋白70(HSP70)的水平，且高劑量的作用更為顯著[18]。

綜上所述，在西藥基礎(chǔ)上加載丹參飲合真武湯治療CHF，具有良好的臨床療效，但仍需多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究，以期為臨床決策提供參考依據(jù)。