超脈沖CO₂點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉減緩關(guān)節(jié)部位燒傷后增生性瘢痕形成的效果研究

王曉霞　代欣　侯杰　高樹芳　賈萍

[摘要]目的：分析超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉減緩關(guān)節(jié)部位燒傷后增生性瘢痕形成的效果。方法：將筆者醫(yī)院2017年1月-2018年1月收治的600例燒傷瘢痕修復(fù)患者作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法，分為對(duì)照組（300例）和觀察組（300例）。對(duì)照組給予超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予康復(fù)功能鍛煉。治療3個(gè)月，觀察兩組患者的瘢痕修復(fù)療效、溫哥華瘢痕量表評(píng)分（Vancouver scar scale，VSS）、視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual analogue score，VAS）、治療滿意度及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：觀察組總有效率為95.7%（287/300）高于對(duì)照組的81.0%（243/300），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者VSS、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者VSS、VAS評(píng)分均明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總滿意率為88.3%（265/300）高于對(duì)照組的70.0%（210/300），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.7%（14/300）低于對(duì)照組的21.3%（64/300），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)燒傷瘢痕美容修復(fù)效果顯著，可明顯降低患者疼痛，改善瘢痕形態(tài)、色澤及柔軟度，提高美觀度，安全可靠，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超脈沖CO2點(diǎn)陣激光;康復(fù)功能鍛煉;燒傷瘢痕;修復(fù);療效

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）10-0030-04

Abstract： Objective? To analyse effect in patients with hypertrophic scar after joint burn by ultra pulsed CO2 dot laser combined with rehabilitation exercise. Methods? 600 cases of patients were divided into the observation group （300 cases） and the control group （300 cases） from January 2017 to January 2018. The control group was given ultra pulsed CO2 dot laser， while the observation group was received ultra pulsed CO2 dot laser combined with rehabilitation exercise. Therapeutic effect， Vancouver scar scale （VSS）， Visual analogue score （VAS） ， treatment satisfaction and adverse reaction of two groups were observed after 3 months. Results? The total effective rate of observation group was 95.7% （287/300） higher than that of control group （81.0%， 243/300）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in VSS and VAS scores between the two groups（P>0.05）. After treatment， the scores of VSS and VAS in both groups were significantly decreased， and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）. The total satisfaction rate of the observation group was 88.3% （265/300） higher than that of the control group （70.0%， 210/300， P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 4.7% （14/300） lower than that in the control group （21.3%， 64/300， P<0.05）. Conclusion? Cosmetic effect of hypertrophic scar after joint burn was remarkable by ultra-pulse CO2 lattice laser combined with rehabilitation exercise which can significantly reduce pain， improve scared shape， improve beauty， color and softness and aesthetics. It is worth popularizing and applying in clinic.

Key words： ultra pulsed CO2 dot laser; rehabilitation exercise; burn scar; repair; curative effect

關(guān)節(jié)燒傷患者真皮受損嚴(yán)重，細(xì)胞外基質(zhì)沉積紊亂，組織過度修復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)病理性瘢痕，引起功能受限及外觀損毀，同時(shí)伴有瘙癢、疼痛等不適，對(duì)患者的生理及心理造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床常采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，雖能減輕瘀血并刺激膠原蛋白的重塑與增生，快速修復(fù)損傷[2]。但患者常常出現(xiàn)焦慮恐懼情緒，影響治療效果[3]。為解決此問題，康復(fù)功能鍛煉被引入到臨床中，由于其可明顯提高治療效果，減輕患者疼痛，提高美觀度[4-5]。因此，受到人們?cè)絹碓蕉嗟南矏邸檫M(jìn)一步探究超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉的治療機(jī)制，本研究將筆者醫(yī)院收治的600例患者作為研究對(duì)象，觀察其療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將筆者醫(yī)院2017年1月-2018年1月收治的600例關(guān)節(jié)燒傷瘢痕修復(fù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷，均為燒傷后瘢痕;②瘢痕病程在2個(gè)月以上;③深度燒傷后創(chuàng)面愈合大于3周;④無瘢痕破潰或慢性創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等功能損傷者;②經(jīng)期外用或服用A酸類或光敏性藥物;③合并皮膚癌或代謝性疾病;④伴有神經(jīng)功能障礙。按隨機(jī)數(shù)表法，分為對(duì)照組和觀察組，每組300例。對(duì)照組：年齡18～39歲，病程1～11年;觀察組：年齡18～42歲，病程1～13年。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療：①術(shù)前清潔患者創(chuàng)面皮膚，并以復(fù)方利多卡因乳膏擦拭瘢痕，封包1h;②去除表面麻醉藥物，采用超脈沖CO2激光設(shè)備，以DeepFX為手具，波長(zhǎng)為10 600nm，參數(shù)設(shè)定：密度為5%～10%，能量10～25mJ，頻率為300Hz，間隔時(shí)間為0.5s。依據(jù)燒傷嚴(yán)重程度選擇能量、脈寬模式。治療終點(diǎn)為輕中度疼痛。治療間隔60d，3次/療程;③術(shù)后冰敷膠原蛋白膜，禁止強(qiáng)光照射及化妝。

1.2.2 觀察組：在上述基礎(chǔ)上，給予康復(fù)功能鍛煉。

1.2.2.1 功能鍛煉：①手部鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的交叉按壓、握拳、屈指、分指等，拇指末節(jié)掌面與其余四指末節(jié)掌面做對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，指間做屈曲運(yùn)動(dòng)，并且鼓勵(lì)患者自己喝水、吃飯、穿衣及洗漱等日常生活鍛煉;②肘部前后鍛煉：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行伸屈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者嘗試彎曲提重物及拉門把等活動(dòng);③腋窩、上肢鍛煉：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者將上肢伸舉過頭或?qū)⑸媳弁庹?0°，在仰臥位時(shí)，則指導(dǎo)患者將雙手交叉于腦后，使腋部做伸展運(yùn)動(dòng);④面部及頸部鍛煉：醫(yī)護(hù)人員將小枕頭墊于患者肩背下，指導(dǎo)患者頭后仰，使頸部處于過伸狀態(tài)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行仰臥、張口、轉(zhuǎn)動(dòng)頸部、閉眼等延伸動(dòng)作;⑤髖部及膝關(guān)節(jié)鍛煉：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在俯臥位時(shí)進(jìn)行膝伸直、窩伸展，背部站立貼墻、單腿站立下提、練習(xí)下蹲等，用毛巾、布條置于患肢小腿1/3處，將患肢向上提使其屈曲。在仰臥位時(shí)，指導(dǎo)患者抬高下肢，卷曲抱膝、壓腿、站立等。

1.2.2.2 康復(fù)護(hù)理：①預(yù)防感染，促進(jìn)愈合：對(duì)未結(jié)痂燒傷創(chuàng)面采用浸泡療法，一般采用浸有納米銀抗菌及磺胺嘧啶鋅油性單層無菌敷料置于創(chuàng)面，同時(shí)在外周加厚敷料，預(yù)防創(chuàng)面感染。在嚴(yán)格無菌環(huán)境下，對(duì)患者進(jìn)行換藥處理，做到無創(chuàng)傷操作，促進(jìn)創(chuàng)面按時(shí)愈合。同時(shí)，幫助患者翻身，預(yù)防創(chuàng)面壓力過大而加重病情;②早期體位療法：根據(jù)患者瘢痕位置，采用合適體位，拮抗瘢痕的攣縮。若患者面部存在瘢痕，早期將床頭抬高30°，1周后進(jìn)行平臥，2～4周后，肩胛位墊枕頭，保持頭后仰位肩部保持90°延展。保持手關(guān)節(jié)處于功能位，虎口張開，腕背屈，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°。膝關(guān)節(jié)伸直，兩下肢外展，踝關(guān)節(jié)保持90°。如果患者無法進(jìn)行體位更換，則護(hù)理人員需協(xié)助，必要時(shí)使用可塑夾板對(duì)患者進(jìn)行體位固定;③加壓療法：對(duì)創(chuàng)面愈合后的患者進(jìn)行加壓處理，應(yīng)用彈力套對(duì)其加壓，一般壓力保持2.7～4.0kPa，24h后更換，患者一般將兩套彈力套交替使用，持續(xù)6～12個(gè)月，甚至更長(zhǎng);④心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者講述瘢痕形成機(jī)理，了解康復(fù)功能鍛煉的意義，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者緊張焦慮情緒，提高患者治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)：①觀察患者治療效果[6]：瘢痕平整，顏色與周圍皮膚相近度超過90%，無視覺凹凸感，關(guān)節(jié)功能完全正常為痊愈;瘢痕顏色與周圍皮膚相近度70%～89%為顯效;瘢痕較平整，顏色與周圍皮膚相近度50%～69%，存在一定的視覺凹凸感，關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)正常為有效;瘢痕平整度、顏色相近度、視覺凹凸感及關(guān)節(jié)功能毫無改善，有明顯色素沉著為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）及視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue score，VAS）評(píng)分：溫哥華瘢痕量表從瘢痕血管分布、厚度、色澤及柔軟度四個(gè)方面評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕形態(tài)越差。視覺模擬評(píng)分法是對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以十分制，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越重;③患者滿意度：以5級(jí)滿意度主觀評(píng)價(jià)，非常滿意，滿意，一般，不滿意，非常不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%;④觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究結(jié)果，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x?±s）表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[例（%）]表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組瘢痕修復(fù)療效比較：觀察組總有效率為95.7%高于對(duì)照組的81.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后VSS、VAS評(píng)分比較：治療前，兩組患者VSS、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者VSS、VAS評(píng)分均明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者滿意度比較：觀察組總滿意率為88.3%高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.7%低于對(duì)照組的21.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

瘢痕是創(chuàng)傷、燒傷愈合過程中正常的生理反應(yīng)，但損傷的過度愈合將形成病理性瘢痕，常表現(xiàn)為體積肥大、瘢痕攣縮、彈性差、質(zhì)地硬等特點(diǎn)，明顯影響關(guān)節(jié)功能及外觀，給患者生活造成極大不便[7]。目前，臨床多采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療燒傷瘢痕，此技術(shù)可使皮膚全層發(fā)生再生重建，提高美觀度。但患者對(duì)此手術(shù)方式常常存在恐懼焦慮的態(tài)度，嚴(yán)重影響治療效果[8]。為克服患者心理情緒，康復(fù)功能鍛煉被引入到臨床中。因其對(duì)患者心理具有較好的改善作用，所以深受臨床青睞。

VSS、VAS評(píng)分可作為評(píng)價(jià)康復(fù)功能鍛煉作用效果的重要指標(biāo)。其值越大表示治療效果越差。本研究顯示，經(jīng)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉后，其患者的VSS、VAS評(píng)分明顯下降。這可能是，康復(fù)功能鍛煉采用彈力加壓療法，其作用機(jī)制為，關(guān)節(jié)燒傷后其增生性瘢痕病理變?yōu)檠軘U(kuò)張，排列雜亂，使膠原纖維出現(xiàn)增生，結(jié)節(jié)狀或螺旋狀[9]。同時(shí)，加壓療法重新排列螺旋狀膠原，使氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，導(dǎo)致管腔變窄，血管數(shù)量減少，出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞變性、核破裂等現(xiàn)象，從而造成組織缺血，使瘢痕增生得到明顯限制。研究稱，線粒體承擔(dān)細(xì)胞生物氧化功能，缺氧狀態(tài)下出現(xiàn)空泡化、腫脹進(jìn)而使纖維細(xì)胞增生受阻嚴(yán)重，降低膠原纖維的能力[10]。同時(shí)，當(dāng)患者處于缺血狀態(tài)時(shí)，減少a-M球蛋白含量，對(duì)膠原酶的出現(xiàn)極為有利，膠原酶的產(chǎn)生對(duì)膠原纖維具有一定的破壞性。缺血后，合成黏多糖酶的含量顯著減少，使水腫減弱，膠原生成、黏多糖沉積及合成減少，減輕瘢痕增生，提高美容效果[11]。

滿意度是患者的主觀反應(yīng)，是個(gè)人認(rèn)知思想領(lǐng)域的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。本研究顯示，經(jīng)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉后，患者滿意度明顯提高。這因?yàn)?，康?fù)鍛煉強(qiáng)調(diào)體位控制，注重體位擺放，關(guān)節(jié)始終處于外展位，預(yù)防瘢痕攣縮、創(chuàng)面粘連及畸形，為治療創(chuàng)造條件[12]?？祻?fù)治療堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的原則，注意對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)護(hù)理，當(dāng)瘢痕未隆起時(shí)，對(duì)患者局部行彈力套壓迫處理，進(jìn)而抑制瘢痕增生[13]。倘若瘢痕增生對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生明顯的抑制作用，則需以?shī)A板做外展位固定，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究顯示，經(jīng)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉，患者不良反應(yīng)率明顯降低，這可能因?yàn)檠装Y主要由感染引起，可刺激過度修復(fù)，加重瘢痕增生，引起多種不良反應(yīng)[14]。而康復(fù)功能護(hù)理使用納米銀抗菌凝膠和磺胺嘧啶鋅軟膏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒殺菌。研究顯示，鋅能破壞細(xì)菌DNA結(jié)構(gòu)，對(duì)細(xì)菌有明顯的抑制作用，而關(guān)節(jié)燒傷患者體內(nèi)喪失大量鋅離子，因而磺胺嘧啶鋅軟膏恰好補(bǔ)償患者體內(nèi)鋅損失，進(jìn)而增強(qiáng)創(chuàng)面愈合和機(jī)體抗感染能力[15]。納米銀抗菌凝膠中的納米銀顆粒極小，對(duì)淋球菌、大腸桿菌及沙眼衣原體等多種病菌有強(qiáng)烈的殺滅和抑制作用，而且不會(huì)產(chǎn)生抗藥性。同時(shí)，納米銀可促進(jìn)修復(fù)患者受損的上皮細(xì)胞，更有利于疾病治療[16]。

針對(duì)本研究，筆者有深切體會(huì)，愈合后1～3個(gè)月，深度燒傷創(chuàng)面瘢痕開始形成，逐漸加厚，并伴有瘙癢、疼痛、緊縮感，關(guān)節(jié)囊。肌腱的結(jié)締組織隨著瘢痕攣縮而縮短，造成畸形、僵硬甚至脫位，進(jìn)而導(dǎo)致功能障礙。為促進(jìn)創(chuàng)面愈合防止攣縮及瘢痕產(chǎn)生畸形，將燒傷的康復(fù)功能鍛煉貫穿于整個(gè)治療過程中，有計(jì)劃、有目的地指導(dǎo)患者進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練，最大限度地減少瘢痕組織增生，減輕關(guān)節(jié)、肌腱粘連及攣縮畸形，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。提示正確有效的康復(fù)教育是關(guān)節(jié)深度燒傷后外形和功能恢復(fù)的重要手段。

綜上所述，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)燒傷瘢痕美容修復(fù)效果顯著，可明顯降低患者疼痛，改善瘢痕形態(tài)、色澤及柔軟度，提高美觀度，安全可靠，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-01-03

本文引用格式：王曉霞，代欣，侯杰，等.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光配合康復(fù)功能鍛煉減緩關(guān)節(jié)部位燒傷后增生性瘢痕形成的效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：30-33.